Introduction
La sténose vestibulaire nasale est non seulement un problème esthétique, mais aussi fonctionnel pour le patient1. Elle est causée par une perturbation de la muqueuse vestibulaire nasale avec une prolifération secondaire de tissu de granulation et de tissu fibreux.1,2 Diverses causes expliquent le développement de la sténose vestibulaire nasale, notamment un traumatisme, une infection et une lésion iatrogène de la peau vestibulaire. Bien qu’un certain nombre de techniques aient été décrites pour réparer la sténose vestibulaire,2-4 la correction peut être difficile en raison de la tendance à la contracture de la plaie et à la récidive. Nous décrivons ici une rare présentation clinique de sténose vestibulaire nasale après une chirurgie maxillo-faciale, qui a été traitée avec succès par lyse endoscopique des synéchies, libération des cicatrices vestibulaires et pose d’un stent nasal. Cette étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel de l’hôpital universitaire national de Pusan.
Rapport de cas
Un homme de 18 ans a présenté une épistaxis et de multiples lacérations faciales, suite à une chute sur le bord tranchant d’un escalier à l’état d’ébriété. La tomographie faciale a montré des fractures multiples au niveau du rebord infra-orbitaire droit, du plancher orbitaire droit et des deux os nasaux avec la cloison nasale. Le patient a subi une réduction ouverte et une fixation interne de la fracture du rebord infraorbitaire par une incision sous-ciliaire, une correction de la fracture du souffle droit, une réduction fermée de la fracture de l’os nasal et une fermeture primaire de la lacération faciale dans le service de chirurgie plastique.
Trois mois plus tard, il a été adressé au service d’oto-rhino-laryngologie en raison d’une obstruction nasale bilatérale progressivement progressive. L’examen physique a révélé des adhérences dans le vestibule nasal obscurcissant environ 70 % et 90 % des cavités nasales droite et gauche, respectivement, et provoquant une déformation esthétique due à l’effondrement du cartilage alaire nasal gauche (Fig. 1). Le scanner préopératoire a confirmé le diagnostic de sténose vestibulaire nasale et de déviation de la cloison nasale vers la gauche (Fig. 2). Le patient a été pris en charge pour une correction chirurgicale sous anesthésie générale. Après lyse des adhérences vestibulaires à l’aide d’un couteau et d’un micro-débrideur, l’ala nasal a retrouvé sa position anatomique normale. Un examen endoscopique a révélé une synéchie supplémentaire entre la face antérieure des cornets inférieurs et la cloison nasale des deux côtés. Les synéchies intranasales ont été lysées avec une assistance endoscopique, et une septorhinoplastie a également été réalisée. Une feuille de silastique a été placée dans les deux cavités nasales, empêchant l’apposition des deux surfaces brutes, comme une endoprothèse, et fixée à la cloison nasale avec une suture en soie 4-0. En outre, un stent supplémentaire en forme d’aile a été appliqué pour créer un tunnel entre la paroi nasale latérale et la cloison nasale (Fig. 3). Trois semaines plus tard, l’endoprothèse nasale et la feuille de silastique ont été retirées. Le patient est resté asymptomatique pendant le suivi de six mois, avec un excellent résultat cosmétique et sans récidive de synéchie (Fig. 4).
Profils préopératoires et résultats endoscopiques. Les vues frontale (A) et basale (B) montrent des cicatrices linéaires dans le dorsum nasal et un effondrement du cartilage alaire nasal gauche. L’endoscopie nasale montre une sténose vestibulaire obscurcissant environ 70 % et 90 % du vestibule nasal droit (C) et gauche (D), respectivement.
Tomographies faciales informatisées préopératoires. Les images axiales (A, B) et coronales (C, D) montrent des synéchies de tissus mous dans les deux vestibules nasaux causant une sténose vestibulaire. Une déviation du septum nasal vers le côté gauche est notée.
Stent nasal. (A) Un stent en forme d’aile a l’effet de ressort inhérent. (B) La mise en place du stent exerce une légère pression sur la paroi nasale latérale et le septum, créant ainsi un tunnel entre les deux.
Profils postopératoires et résultats endoscopiques. Les vues frontale (A) et basale (B) montrent un excellent résultat cosmétique. L’endoscopie nasale à six mois postopératoires montre que les vestibules nasaux droit (C) et gauche (D) sont patents, sans aucun signe de resténose.
Discussion
La sténose vestibulaire nasale est une cause peu fréquente mais débilitante d’obstruction nasale1. Elle peut présenter tous les degrés de rétrécissement, de la sténose légère à l’atrésie complète, et se produire de manière unilatérale ou bilatérale.5 La sténose vestibulaire nasale commence généralement dans les aspects supérieurs et latéraux du vestibule nasal en raison du manque de soutien des alae par rapport aux cartilages septaux et latéraux inférieurs plus rigides. Bien que l’événement déclencheur de la sténose vestibulaire nasale soit une lésion de la muqueuse vestibulaire, la cicatrisation partielle ou circonférentielle du vestibule contribue à des forces de contraction supplémentaires qui tendent à oblitérer les parties céphalique et latérale du vestibule et à déformer l’aile alaire flasque.2 En plus de la perte de tissu et de la contracture cicatricielle, la pression négative constante générée par les forces inspiratoires sur la narine ajoute encore à la tendance à la contraction du vestibule lésé.6 Notre cas a montré que les adhérences iatrogènes après une chirurgie reconstructive maxillo-faciale concernent généralement le vestibule nasal et l’aspect antérieur du cornet inférieur.
Le diagnostic de la sténose vestibulaire est clinique.1 Les patients se plaignent d’une obstruction nasale unilatérale ou bilatérale constante. L’examen physique confirme une zone de sténose dans le vestibule. Un effondrement associé de la valve nasale peut également être observé dans certaines occasions. En outre, les adhérences peuvent s’étendre à l’ensemble de la cavité nasale. Par conséquent, après la libération de la sténose nasale vestibulaire, des examens endoscopiques de l’ensemble de la cavité nasale doivent être réalisés pour exclure une synéchie intranasale.4 Un scanner peut être utile pour évaluer l’épaisseur du segment atretique et toute autre anomalie associée de la cavité nasale et des sinus.1 Dans notre cas, une déviation de la cloison nasale et des synéchies supplémentaires ont été identifiées entre l’aspect antérieur du cornet inférieur et la cloison nasale des deux côtés.
Bien que diverses techniques aient été décrites pour la réparation de la sténose vestibulaire nasale, le traitement de cette déformation peut être difficile en raison de la tendance à la contracture de la plaie et à la récidive fréquente. Les modalités de traitement chirurgical précédentes se sont concentrées sur la lyse des adhérences avec une greffe de peau, une greffe de muqueuse ou un lambeau local pour couvrir le défaut tissulaire résultant.2,3,5 Cependant, ces techniques peuvent être difficiles en raison de la petite taille du vestibule nasal et de la disponibilité limitée de tissu donneur pour la rotation. En outre, des incisions intranasales supplémentaires peuvent entraîner une cicatrisation supplémentaire. Par conséquent, des études récentes soutiennent la prise en charge par la lyse endoscopique, l’application de mitomycine et la pose de stents par différents tubes.4,7 Les stents nasaux peuvent être utilisés pour maintenir la surface brute écartée, prévenir les contractions et la fermeture des voies aériennes nasales par les granulations. Dans le cas présent, la lyse endoscopique des adhérences avec pose d’une endoprothèse postopératoire a été réalisée avec succès, et le patient est resté asymptomatique après plus de six mois de suivi. Comme une endoprothèse en forme d’aile a un effet de ressort inhérent, une légère pression a été appliquée sur la paroi nasale latérale et le septum, créant ainsi un tunnel entre les deux. En outre, la mise en place de l’endoprothèse est techniquement plus simple et elle fournit un soutien aux valves nasales externes et internes.
Conclusion
Bien que la sténose vestibulaire nasale iatrogène soit une complication rare après une chirurgie reconstructive maxillo-faciale, les otolaryngologistes doivent faire très attention à éviter cette complication potentielle car il s’agit d’un problème fonctionnel très difficile à traiter. Cependant, cela peut être corrigé avec succès par la lyse endoscopique des synéchies et la pose d’une endoprothèse nasale.
Conflits d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.