Gynecologic Malignancies Post-LeFort Colpocleisis

Abstract

Introducere. Colpocleza LeFort (LFC) este o opțiune chirurgicală obliterantă sigură și eficientă pentru femeile în vârstă cu prolaps de organe pelviene avansat care nu mai doresc activitate coitală. Un dezavantaj major este capacitatea limitată de evaluare a malignităților ginecologice post-LFC. Metode. Prezentăm primul caz de cancer ovarian endometrioid diagnosticat după LFC și trecem în revistă toate malignitățile ginecologice raportate post-LFC în literatura medicală engleză. Rezultate. Acesta este al doilea cancer ovarian raportat post-LFC și primul de subtip endometrioid. În total, alte nouă malignități ginecologice post-LFC au fost raportate în literatura medicală engleză. Concluzii. Tumorile maligne ginecologice post-LFC sunt rare. Propunem o strategie simplă în 3 pași pentru evaluarea tumorilor maligne post-LFC.

1. Introducere

Prolapsul organelor pelvine simptomatic afectează milioane de femei. Aproximativ 200.000 de intervenții chirurgicale pentru POP sunt efectuate anual în Statele Unite și reprezintă proceduri reconstructive sau obliterante. Colpocleza este o procedură obliterantă care reprezintă o opțiune eficientă și minim invazivă pentru femeile care nu pot tolera sau nu doresc o intervenție chirurgicală reconstructivă extinsă și care nu doresc să aibă relații sexuale vaginale în viitor. Avantajele oferite de colpocleisis includ un timp operator mai scurt, o morbiditate perioperatorie redusă și un risc scăzut de recidivă a prolapsului organelor pelvine. Pe lângă excluderea actului sexual vaginal, un alt dezavantaj major al colpoclezei este capacitatea limitată de a evalua colul uterin, uterul sau ovarele pe cale vaginală postoperator, ceea ce, uneori, poate întârzia diagnosticarea malignităților ginecologice. Prezentăm primul caz raportat de cancer ovarian endometrioid diagnosticat după o colpocleză LeFort (LFC) și trecem în revistă literatura de specialitate raportată referitoare la tumorile maligne ginecologice post-LFC.

2. Metode

2.1. Ilustrarea cazului

O femeie în vârstă de 76 de ani, nuligravă și menopauză, anterior sănătoasă, s-a prezentat cu o agravare a simptomelor de prolaps de organe pelviene (POP). Antecedentele sale medicale și chirurgicale erau semnificative pentru intervenții chirurgicale la umărul stâng și genunchiul drept. Ea a negat orice antecedente de teste Papanicolaou anormale și de boli cu transmitere sexuală. În afară de obezitate, a negat că ar fi avut probleme medicale. Indicele său de masă corporală era de 35 kg/m2. Ea a raportat un istoric familial de cancer de sân la mătușa sa maternă, dar a negat orice alt istoric personal sau familial de alte tumori maligne. Printre medicamentele pe care le lua se numărau acid acetilsalicilic zilnic în doze mici și un supliment de calciu. A negat că ar fi urmat vreun tratament hormonal de substituție. Colonoscopia recentă, mamografia și testul Papanicolaou au fost normale. A negat fumatul, consumul de alcool și consumul de droguri ilicite. Evaluarea uroginecologică cu ajutorul sistemului de cuantificare a prolapsului organelor pelvine (POP-Q) a relevat un prolaps uterovaginal în stadiul 4. Pacienta avea, de asemenea, vaginită atrofică postmenopauză. Nu existau mase palpabile. În favoarea unui tratament definitiv și de lungă durată pentru POP, pacienta a fost sfătuită cu privire la opțiunile de chirurgie reconstructivă vaginală și obliterantă. Conservarea uterină și ovariană a fost solicitată de pacientă în urma unui examen clinic normal. Ea a fost supusă la colpocleză LeFort, plicație de levator, perineorafie și cistouretroscopie. Ea a avut o recuperare rapidă și se simțea bine la vizita postoperatorie de 8 săptămâni, fără prolaps recurent. Ea s-a prezentat 6 luni mai târziu cu spotting vaginal nedureros, fără alte simptome asociate. Vulvovaginita atrofică a fost suspectată ca fiind cauza acestui spotting, iar pacienta a fost tratată cu estrogen ecvestru conjugat vaginal topic. Sângerările au persistat în ciuda unei luni de tratament. În acest moment, evaluarea suplimentară a inclus examinări abdominale și rectale care au fost normale. Ecografia transvaginală nu a fost fezabilă din cauza vaginului obliterat. O ecografie abdominală a fost limitată de obiceiurile corporale, dar a arătat o colecție de lichid pelvin de 4 4 cm discutabilă, fără un model special pe modul Doppler, și s-a crezut că seamănă cu un hematom. Grosimea endometrului era de 5 mm. Având în vedere această sângerare vaginală nediagnosticată, colecția suspectă de lichid pelvin și endometrul îngroșat, pacienta a fost sfătuită cu privire la diagnosticul diferențial al sângerării vaginale, inclusiv vaginita atrofică și alte surse ginecologice, și anume patologia cervicală și endometrială, și a fost informată despre necesitatea de a-și evalua mai amănunțit sângerarea. I-am oferit pacientei opțiunea de „inversare” a colpocleisisului prin îndepărtarea reparației și reaccesarea colului uterin pentru o evaluare adecvată a endometrului, dar aceasta a refuzat, având în vedere corecția excelentă a prolapsului. În plus, experiența noastră în accesarea colului uterin și a endometrului prin canalele vaginale laterale este minimă și, prin urmare, a fost luată decizia de a efectua o histerectomie abdominală totală (HTA) pentru a evalua mucoasa endometrială și colecția de lichid discutabilă. În timpul TAH, a fost identificată o masă neregulată de 8 cm × 5 cm × 5 cm în ovarul stâng. Evaluarea vizuală și tactilă inițială a structurilor pelviene și abdominale a fost normală, cu excepția nodulilor cecali și vaginali posteriori. A fost obținut un consult ginecologic oncologic intraoperator. O secțiune congelată a ovarului stâng a evidențiat un adenocarcinom. A urmat apoi stadializarea. S-au obținut spălături pelviene la intrarea abdominală inițială. Uterul, trompele uterine, ovarul drept și omentul au fost rezecate. Au fost obținute, de asemenea, biopsii peritoneale. Toate aceste specimene au fost negative pentru boala metastatică. Nodulii cecali și vaginali posteriori rezecați au fost pozitivi pentru adenocarcinom metastatic. A fost diagnosticată cu cancer ovarian endometrioid endometrioid de gradul 1 în stadiul IIIB.

Pacienta a fost supusă ulterior la chimioterapie adjuvantă cu paclitaxel și carboplatin. Ea a tolerat bine tratamentele și se simțea bine la urmărirea la 3 luni după chimioterapie. CA-125 a scăzut de la 25 u/mL la 6 u/mL în momentul diagnosticului inițial și, respectiv, până la ultima ședință de chimioterapie. Atât examenul vaginal limitat, cât și examenul rectal digital au fost normale. Radiografia toracică și tomografia computerizată abdominală/pelvină au fost neremarcabile. Ea rămâne în remisiune la 2 ani după chimioterapie și urmărește în mod regulat cu medicul oncolog ginecolog.

2.2. Revizuirea literaturii cu privire la tumorile maligne ginecologice post-LFC

Deși dezvoltarea de tumori maligne ginecologice post-LFC este rară, este mai mult decât un risc teoretic . Am analizat baza de date Pubmed/Medline și sursele deschise folosind următorii termeni de căutare: „partial/complete/LeFort colpocleisis” și „ovarian”, „endometrial/uterin”, „cervical”, „fallopian/tubal”, „vaginal” și „malignancy/carcinoma/cancer/neoplasia”. Analiza noastră cuprinzătoare a literaturii de specialitate în limba engleză a dat un total de nouă malignități ginecologice post-LFC raportate începând cu 1948 . Acestea cuprind cinci cancere endometriale, cazuri individuale de cancer vaginal, de col uterin și ovarian, în plus față de o afecțiune ginecologică malignă nespecificată . Hanson și Keettel au raportat că, înainte de 1936, a apărut în literatura de specialitate un singur raport de caz de malignitate apărută după o operație Le Fort, dar nu a fost menționat niciun tip specific. Am recuperat, de asemenea, lucrări de referință din cadrul articolelor la care am făcut referire în lucrarea noastră până în 1936, în încercarea de a spori capturarea oricărei malignități ginecologice raportate în literatura medicală și ginecologică engleză. Tabelul 1 rezumă malignitățile raportate. Din cunoștințele noastre, aceasta este a doua afecțiune malignă ovariană post-LFC raportată și prima care descrie tipul endometrioid. Singura altă tumoră malignă ovariană raportată a fost în 1975 de Sudo et al. în 1975. Aceștia au raportat un caz de sângerare vaginală intermitentă postmenopauză la o femeie de 56 de ani, la trei ani după LFC. Testul Papanicolaou a arătat o ușoară atipie atrofică și, ulterior, a fost supusă unei dilatări și chiuretaje fracționate prin canalul de ieșire drept care a fost accesat după dilatarea secvențială cu ajutorul dilatatoarelor Hegar și disecția cu bisturiul a benzilor fibroase. Patologia inițială a fost sugestivă pentru un adenocarcinom moderat diferențiat. Ulterior a fost supusă unei laparotomii și s-a constatat că prezenta o masă anexială stângă de 5 × 5 cm cu însămânțare papilară peste trompele uterine, uter, ovarul drept și însămânțare tumorală difuză peste intestinul subțire și omentum. A urmat o intervenție chirurgicală citoreductivă, iar patologia finală a raportat un adenocarcinom papilar al ovarului stâng. De asemenea, a fost supusă la radioterapie.

3. Discuție

Colpocleza este o opțiune chirurgicală obliterantă sigură și eficientă pentru femeile în vârstă cu prolaps de organe pelviene (POP) avansat care nu mai doresc activitate coitală . În comparație cu chirurgia vaginală reconstructivă la femeile în vârstă cu multiple comorbidități medicale, colpocleisisul oferă mai multe avantaje: simplitate, rezultate bune raportate, perioadă de anestezie redusă, timp operator mai scurt, mai puține pierderi de sânge , și satisfacție ridicată a pacienților . Într-o colpocleză LeFort, zone echivalente de epiteliu vaginal anterior și posterior sunt îndepărtate înainte ca epiteliul vaginal lateral rămas să fie aproximat de la anterior la posterior cu o serie de suturi absorbabile întrerupte pentru a crea canale de drenaj de ieșire. Țesuturile conjunctive pubocervicale în partea anterioară și țesuturile conjunctive rectovaginale în partea posterioară sunt reduse progresiv în pelvis cu o serie de suturi absorbabile inversate de la anterior la posterior, reducând cervixul, uterul și alte structuri prolapsate înapoi în pelvis. Epiteliul vaginal rezidual este aproximat peste țesutul conjunctiv, iar o perineo-orafie și/sau o miorafie a ridicătorului încheie de obicei intervenția chirurgicală. Un dezavantaj major al acestei proceduri este facilitatea postoperatorie compromisă pentru evaluarea adecvată a patologiei ginecologice , în special a tumorilor maligne. Canalele de evacuare oferă o ieșire pentru orice drenaj și pot permite diagnosticarea în timp util a mai multor tumori maligne, în special atunci când sunt asociate cu sângerări sau secreții vaginale persistente. Sângerarea vaginală post-LFC este neobișnuită, iar diagnosticul diferențial larg include modificări atrofice postmenopauză, patologie cervicală, vaginală și endometrială. Deoarece nu există asocieri determinate între LFC și riscurile crescute de tumori maligne ginecologice, credem că există probabil alte câteva cancere ovariene care s-au dezvoltat post-LFC; cu toate acestea, niciunul nu a fost publicat și raportat. Mai mult, sărăcia de tumori maligne raportate poate fi explicată prin faptul că o histerectomie transvaginală cu o salpingooforectomie bilaterală este efectuată în momentul unei colpocleze ca mijloc de a elimina riscul de patologie ginecologică superioară, în special tumori maligne.

3.1. Evaluarea pre-LFC

Datorită naturii obliterante a LFC, evaluarea ginecologică postoperatorie este limitată. Acest lucru reflectă importanța evaluării și consilierii preoperatorii. Pacientele trebuie să fie conștientizate de potențiala întârziere și limitare în diagnosticarea patologiei ginecologice post-LFC. Examenul precolpocleză ar trebui să includă o examinare atentă cu speculum cu inspecție vizuală a colului uterin și a vaginului, urmată de palparea întregului vagin, precum și un examen bimanual și rectal, în plus față de citologia cervicală, ecografia transvaginală și prelevarea de probe endometriale, atunci când este indicat . Rolul ecografiei transvaginale ca instrument preoperator în evaluarea patologiei ginecologice a fost sugerat de mai mulți autori . Există un risc de 1,1% de a rata un carcinom endometrial precoce la femeile aflate în postmenopauză atunci când se păstrează uterul pentru o intervenție chirurgicală de prolaps și, prin urmare, se recomandă o ecografie preoperatorie în toate cazurile, urmată de prelevarea de probe endometriale atunci când este indicat . Un raport recent al lui Frick et al. a arătat un risc de 2,6% de patologie uterină anormală neașteptată (hiperplazie endometrială sau carcinom) la femeile aflate la postmenopauză fără sângerare uterină . Aceștia au recomandat, de asemenea, împotriva conservării uterului în momentul operației de prolaps, în special la femeile cu sângerări postmenopauză și evaluare endometrială negativă . În ciuda acestor date, nu există un consens în rândul ginecologilor cu privire la necesitatea unei ecografii transvaginale și/sau a unei prelevări endometriale în evaluarea preoperatorie a colpoclezei , în special atunci când o pacientă este altfel asimptomatică. Din punct de vedere cost-utilitate, Kandadai et al. au argumentat împotriva efectuării unei evaluări endometriale înainte de LFC la femeile cu risc scăzut, deoarece această strategie pare superioară biopsiei endometriale și ecografiei . În lumina acestor date contradictorii, pare prudent faptul că o evaluare ginecologică poate reduce riscul de patologie uterină neașteptată , în special înainte de intervenția chirurgicală pentru prolaps, dar este probabil să nu fie eficientă din punct de vedere al costurilor. În ceea ce privește cancerul ovarian, rolul screeningului preoperator cu ultrasunete transvaginală, markeri tumorali și/sau examinare bimanuală la femeile asimptomatice rămâne neclar, deoarece nu duce la reducerea mortalității și este asociat cu intervenții chirurgicale inutile . Într-un studiu realizat de Bonnar et al. au fost descoperite neoplasme ovariene accidentale nesuspectate la 13 din 500 de paciente (2,6 %) supuse unei histerectomii vaginale pentru prolaps uterovaginal . Cancerul ovarian al pacientei noastre a fost probabil prezent și ratat la evaluarea inițială și la ecografia abdominală limitată. Pe de altă parte, un studiu recent a determinat că 39% dintre pacientele cu risc scăzut supuse LFC au avut teste de diagnostic pre/intraoperator inutile și că a fost evidențiată o incidență neglijabilă a malignității .

3.2. Evaluarea post-LFC

Examenul ginecologic postcolpocleză include o evaluare a organelor genitale externe, pe lângă un examen vaginal limitat și un examen rectal complet. În prezent, nu există ghiduri de practică pentru evaluarea afecțiunilor ginecologice maligne post-LFC. Având în vedere literatura de specialitate limitată disponibilă, compilăm o abordare simplă în 3 pași în evaluarea malignităților post-LFC: (1) examene ginecologice de rutină; (2) citologie/biopsie; și (3) un studiu imagistic. Această abordare în 3 etape ar trebui utilizată în cazul oricărei suspiciuni de malignitate ginecologică post-LFC, și nu doar în cazul suspiciunii de patologie endometrială. Ca și în cazurile raportate anterior, trimiterea unei probe din drenaj pentru citologie poate fi diagnostică în special în cazul leziunilor vaginale și cervicale . Imagistica este, de asemenea, extrem de utilă ca adjuvant la examenul ginecologic în cazul secrețiilor și/sau sângerărilor vaginale persistente post-LFC. Ultrasonografia transabdominală sau transperineală poate fi utilizată ca modalitate inițială de imagistică. Alte modalități includ imagistica prin rezonanță magnetică și/sau tomografia computerizată (CT). Se recomandă efectuarea unei tomografii computerizate sau, atunci când este posibil, a unei biopsii pentru a evalua secrețiile vaginale persistente sau durerile pelviene care se prezintă la distanță de o intervenție chirurgicală obliterantă . În cazul sângerărilor postmenopauză, trebuie făcută o evaluare endometrială cu ultrasunete și, dacă se justifică, se poate obține o probă endometrială prin histeroscopie rigidă sau prin dilatarea canalelor de evacuare pentru a permite introducerea unei pipele sau o dilatare și chiuretaj. Până la dezvoltarea unui test de screening precis pentru cancerul ovarian, este puțin probabil ca ecografiile de rutină și markerii tumorali să aducă vreun beneficiu în materie de supraviețuire, în special post-LFC.

4. Concluzie

Colpocleza LeFort este o opțiune chirurgicală obliterantă sigură și eficientă pentru femeile în vârstă cu prolaps de organe pelviene avansat care nu mai doresc activitate coitală. Nu se anticipează o patologie tisulară semnificativă; cu toate acestea, multe paciente cu prolaps sunt vârstnice și prezintă un risc de a dezvolta o tumoare malignă ginecologică . În mod obișnuit, pacientele cu risc scăzut care se supun LFC au parte de teste inutile, ceea ce poate atrage mai multă atenție într-un mediu medical din ce în ce mai conștient de costuri . Acest caz evidențiază dilema clinică cu care se confruntă atât în cadrul pregătirii preoperatorii a pacientei cu risc scăzut, cât și provocările legate de evaluarea ulterioară a unei paciente cu simptome suspecte de malignitate ginecologică în perioada postoperatorie a LFC. Credem că rolul evaluării pre-LFC este încă crucial în identificarea patologiei ginecologice înainte de operație, dar aceasta ar trebui să fie adaptată la fiecare pacientă. Respectarea unei urmăriri atente și prompte este, de asemenea, foarte recomandată. Presupunând că s-a efectuat un bilanț normal înainte de operație, obiectivul raportului nostru este de a descrie pașii care trebuie urmați atunci când se suspectează o malignitate ginecologică post-LFC și se bazează pe literatura de specialitate privind malignitatea ginecologică post-LFC publicată până în prezent. În consecință, o strategie în 3 pași în evaluarea neoplasmelor maligne post-LFC se poate dovedi utilă în evaluarea neoplasmelor maligne ginecologice la pacientele care au suferit o colpocleză LeFort.

Consimțământ

Consimțământul informat scris a fost obținut de la pacientă pentru publicarea acestui raport de caz.

Conflict de interese

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

.