Un articol din ediția din această săptămână a British Medical Journal pune sub semnul întrebării o practică obișnuită: tratamentul hipertensiunii arteriale ușoare.
Autorii argumentează că scăderea pragului medicamentos pentru hipertensiunea arterială a expus milioane de persoane cu risc scăzut din întreaga lume la un tratament medicamentos cu beneficii incerte, cu costuri uriașe pentru sistemul de sănătate: 32 de miliarde de dolari anual numai în Statele Unite.
Este o abordare provocatoare, dar chibzuită, a unei probleme importante. Dar asta nu înseamnă că ar trebui să renunțați la medicamentele pentru scăderea tensiunii arteriale. Să luăm în considerare dovezile și ce înseamnă toate acestea pentru persoanele cu tensiune arterială ridicată ușoară.
Dar mai întâi, ce este tensiunea arterială și cât de mare este prea mare?
Hipertensiunea arterială
Tensiunea arterială constant ridicată se numește hipertensiune arterială, iar medicamentele folosite pentru a reduce tensiunea arterială se numesc antihipertensive.
Nu există nicio îndoială că hipertensiunea arterială este un factor de risc major pentru boli precum atacurile de cord și accidentele vasculare cerebrale. Și există dovezi solide că medicamentele antihipertensive funcționează – acestea nu numai că reduc tensiunea arterială, dar (mai important) multe dintre ele reduc, de asemenea, apariția accidentelor vasculare cerebrale, a atacurilor de cord și, uneori, a decesului.
Ca și presiunea aerului dintr-o anvelopă, tensiunea arterială poate fi măsurată numeric. Spre deosebire de o anvelopă, tensiunea arterială oscilează în sus și în jos cu fiecare bătaie și relaxare a inimii. Cele două numere dintr-o citire a tensiunii arteriale indică nivelurile maxim și minim între care aceasta oscilează cu fiecare bătaie.
În timp ce o tensiune arterială „normală” ca la carte ar fi de aproximativ 120/80, valorile variază foarte mult de la o persoană la alta și chiar se schimbă de la un minut la altul la un individ. Natura nestatornică a tensiunii arteriale înseamnă că avem nevoie de o mulțime de citiri (de preferință în timpul vieții normale, mai degrabă decât în cabinetul medicului) pentru a obține o medie fiabilă la o anumită persoană.
Exact ce interval de tensiune arterială este acceptabil de normal este surprinzător de greu de răspuns. Pragurile pentru tensiunea arterială ridicată obișnuiau să fie mai îngăduitoare, dar de câțiva ani mai multe ghiduri internaționale (inclusiv cel al Australiei) au folosit peste 140/90 ca prag definitoriu pentru hipertensiune arterială.
Controversa
Suntem încrezători că mai multe medicamente antihipertensive reduc riscul pentru persoanele cu hipertensiune arterială moderată sau severă (peste 160/100) și chiar și pentru persoanele cu tensiune arterială normală care prezintă un risc ridicat din cauza unui atac de cord trecut.
Ceea ce este controversat este dacă medicamentele aduc beneficii persoanelor cu hipertensiune ușoară (140-159/90-99) care nu au avut un atac de cord sau un accident vascular cerebral. Această categorie include o mulțime de oameni – poate peste un milion de australieni.
Argumentul central al noului articol este că, atunci când sunt reunite toate rezultatele disponibile ale testelor cu antihipertensive la persoanele cu hipertensiune ușoară, acestea nu dovedesc că aceste tratamente salvează vieți sau previn atacurile de cord sau accidentele vasculare cerebrale.
Pentru că majoritatea studiilor anterioare cu antihipertensive au studiat persoane cu presiuni arteriale medii mai mari, a fost greu pentru analiști să găsească date despre tratamentul persoanelor cu hipertensiune doar ușoară.
Dar absența dovezilor de beneficii nu înseamnă că suntem siguri că tratarea hipertensiunii ușoare este inutilă. Înseamnă doar că nu știm.
De fapt, datele au făcut aluzie, în mod imprecis, la posibile reduceri ale deceselor și accidentelor vasculare cerebrale prin tratarea hipertensiunii ușoare. Deși această impresie nu a fost „semnificativă din punct de vedere statistic” – ar fi putut fi destul de plauzibil să fie o iluzie statistică. Astfel de constatări întâmplătoare se întâmplă cu ușurință atunci când se măsoară un rezultat neobișnuit la prea puțini oameni.
O astfel de incertitudine este un teren propice pentru controverse. Autorii sceptici ai noului articol sunt de părere că, având în vedere că tratarea hipertensiunii ușoare este nedovedită și costisitoare și că medicamentele pot provoca efecte secundare, ar trebui să fim mult mai precauți în prescrierea lor în cazul hipertensiunii ușoare.
Pe de altă parte, susținătorii tratamentului hipertensiunii ușoare sunt de părere că prea puține persoane cu hipertensiune ușoară au fost studiate, pentru o perioadă prea scurtă de timp, pentru a exclude un beneficiu. Având în vedere beneficiile dovedite ale antihipertensivelor la alte grupuri de persoane, ei spun că ar putea fi lipsit de etică să se studieze în continuare acest lucru și ar trebui să continuăm să îi tratăm pe cei cu hipertensiune ușoară.
Este o dezbatere foarte asemănătoare cu furia recentă din jurul prescrierii de statine (pastile pentru scăderea colesterolului). Statinele sunt salvatoare de vieți la pacienții cu risc ridicat, dar salvează ele vieți la persoanele cu risc scăzut? Unii spun că da, alții spun că nu. În timp ce bătăliile izbucnesc în reviste și în alte mijloace de informare în masă, medicii și pacienții lor rămân confuzi.
La această confuzie se adaugă liniile directoare incoerente pe care medicii sunt încurajați să le urmeze. În fața unei persoane de vârstă mijlocie cu o tensiune arterială de 155/95 și fără alți factori de risc, un ghid australian important ne încurajează pe noi, medicii de familie, să prescriem antihipertensive, în timp ce un altul ne descurajează să facem acest lucru. (Ambele ghiduri sunt aprobate de Fundația Inimii din Australia.)
Ce putem face cu toții
În primul rând, cu toții putem încerca să avem un stil de viață sănătos: să facem exerciții fizice și să evităm fumatul și excesul de alcool și sare. Aceste măsuri scad tensiunea arterială, dar sunt, de asemenea, bune pentru noi toți, indiferent de tensiunea arterială.
În al doilea rând, dacă aveți hipertensiune arterială, încercați să vă implicați împreună cu medicul dumneavoastră în procesul decizional comun. Să sperăm că medicul dumneavoastră va recunoaște ceea ce știm și ceea ce nu știm despre acest subiect.
Cu ajutorul medicului dumneavoastră, luați în considerare cât de mult riscați să aveți atacuri de cord sau accidente vasculare cerebrale. Dacă ați avut deja unul dintre aceste evenimente, atunci aveți un risc foarte ridicat, iar antihipertensivele vor fi probabil recomandate cu încredere.
În caz contrar, sunt disponibile instrumente online pentru a vă estima „riscul absolut”. Aceste instrumente se bazează nu doar pe tensiunea arterială, ci și pe alți factori importanți precum vârsta, sexul, fumatul, diabetul și colesterolul. Este posibil ca hipertensiunea arterială ușoară singură să nu vă expună la un risc mare, dar poate fi mai semnificativă atunci când este combinată cu alte probleme.
Dacă medicamentele pentru hipertensiunea arterială ușoară oferă o anumită protecție (încă teoretică), atunci este mai probabil ca acestea să facă acest lucru cu cât riscul dumneavoastră este mai mare. Dacă, de exemplu, un tratament a prevenit un sfert din unele posibile evenimente neplăcute, dar riscul dvs. de a avea un astfel de eveniment a fost de numai 4% pe parcursul a cinci ani, atunci șansa ca tratamentul să prevină acel eveniment este de numai 1% pe parcursul acelor cinci ani.
Personal, aș opta pentru tratamentul hipertensiunii arteriale ușoare dacă riscul meu global ar fi ridicat, dar probabil că nu dacă ar fi scăzut. Dar s-ar putea să luați o decizie diferită de a mea. Și este în regulă – cu toții avem valori și preferințe diferite.
În cele din urmă, există lucruri care pot fi făcute la nivelul populației și care pot ajuta tensiunea arterială și riscul. Unii autori sugerează să ne îngrijorăm mai puțin de vizitele la medic și de măsurători și, în schimb, să punem pur și simplu pe toată lumea cu vârsta de peste 55 de ani pe o „polipilică” care conține mai multe medicamente în doze mici. Dar această strategie este nedovedită și implică foarte multe pastile.
Mai puțin radicale și, sperăm, mai acceptabile, sunt măsurile politice de reducere a impactului fumatului, alcoolului și sării asupra sănătății și de încurajare a activității fizice. Măsuri precum reducerea inegalităților sociale, încurajarea transportului activ și asigurarea accesului la alimente sănătoase ar putea face mai mult bine decât vizitele la medic și pastilele.
.