Egy új rendelet a kaliforniai egészségügyi kockázatmegosztási kapcsolatok megzavarására készül, mivel jelentősen kibővíti a Kaliforniai Egészségügyi Minisztérium (“DMHC”) által engedélyezett szervezetek típusait. A DMHC új engedélyezési rendelete 2019. július 1-jei hatállyal új jogalanyok és személyek körét határozza meg, akiknek első alkalommal lesz szükségük Knox-Keene egészségügyi tervengedélyre. A Kaliforniában működő és pénzügyi kockázatot viselő egészségügyi szervezeteknek prioritásként kell kezelniük az új engedélyezési rendelet következményeinek megértését és a megfelelési stratégia kidolgozását.
Az új rendelet megértéséhez hasznos egy rövid történeti áttekintéssel kezdeni, hogy hogyan alakult ki a jelenlegi kaliforniai fejkvóta alapú kockázati környezet. Az 1975-ben hatályba lépett Knox-Keene-törvény az egészségfenntartó szervezeteket (HMO) Kaliforniában olyan egészségügyi tervként szabályozta, amelyek vállalták, hogy rendszeres előfizetési díjak ellenében gondoskodnak az előfizetők egészségéről. Az alapvető félelem az a katasztrofális kilátás volt, hogy egy egészségügyi terv pénzt gyűjt és kockázatot vállal az egészségügyi szolgáltatások jövőbeli költségeinek fedezésére tett ígéret alapján, majd fizetésképtelenné válik, és nem képes teljesíteni, így az emberek biztosítás és az ellátáshoz való hozzáférés nélkül maradnak.
A kaliforniai egészségügyi és biztonsági törvény jelenleg úgy határozza meg az “egészségügyi szolgáltatási terv” fogalmát, mint “bármely személy, aki vállalja, hogy az előfizetők vagy a beiratkozottak számára egészségügyi szolgáltatások nyújtásáról gondoskodik, vagy az előfizetők vagy a beiratkozottak által vagy nevében fizetett előre fizetett vagy rendszeres díj ellenében fizet vagy megtéríti e szolgáltatások költségeinek bármely részét” (Cal. Health & Safety Code §1345(f)(1)). A DMHC által felügyelt jelenlegi Knox-Keene-szabályozás szerint az “egészségügyi szolgáltatási tervként” meghatározott szervezeteknek kétféle engedélytípus egyikét kell kérelmezniük és működtetniük:
- Teljes körű Knox-Keene-engedélyek. A teljes körű Knox-Keene-engedélyeket olyan szervezetek számára adják ki, amelyek legalább hat alapellátási szolgáltatást nyújtanak; például alapellátást, kórházi fekvőbeteg-ellátást és otthoni egészségügyi szolgáltatásokat.
- Speciális Knox-Keene-engedély A speciális Knox-Keene-engedélyeket olyan szervezetek számára adják ki, amelyek csak egyetlen egészségügyi szolgáltatást nyújtanak, például fogászati vagy mentális egészségügyi szolgáltatást.
Ezenkívül mindkét fenti engedélykategória a “korlátozott” alkategóriába tartozhat, bár ezt sem a Knox-Keene-törvény, sem a DMHC-rendelet nem mondja ki kifejezetten. A korlátozott vagy korlátozott Knox-Keene-engedélyesek nem hoznak létre saját biztosítási termékeket, ehelyett csupán a kockázatot viselik azáltal, hogy szerződést kötnek és kifizetik a kárigényeket a szolgáltatókkal és a szolgáltatók helyett. A korlátozott Knox-Keene engedélyesek nem kötnek közvetlenül szerződést munkáltatói csoportokkal vagy egyénekkel, ehelyett olyan delegált kockázati kapcsolatokat kötnek, amelyek keretében a piacnak globális kockázati termékeket kínáló Knox-Keene engedélyesekkel (azaz munkáltatókkal és egyénekkel) kötött szerződéseken keresztül fedezik a kockázatot.
Létezésük ellenére a korlátozott vagy korlátozott engedélyeket korábban nem tekintették követelménynek. Egyes kórházak és független orvosszövetségek (IPA-k) Knox-Keene-engedély nélkül vettek részt globális fejkvóta-megállapodásokban, ahol a pénzügyi kockázatot, amely abban állt, hogy egy előfizető teljes egészségügyi ellátását havi fix összegért vállalják, egy szabályozott biztosítási tervtől a globális fejkvóta-megállapodásban részt vevő szolgáltatókra hárították át. A szabályozott biztosítási terv szerződéseket kötne a kórházaknak, orvosi csoportoknak vagy mindkettőnek fix havi díjat fizetne, majd a betegek egy csoportját ezeknek a szervezeteknek rendelné ki a teljes betegellátásra. Ez lehetőséget adott a szolgáltatóknak a nagy nyereségre, ha a kijelölt betegcsoportot egészségesen tartották, és az adott hónapban nem igényeltek vagy vettek igénybe orvosi szolgáltatásokat. A szolgáltatókat ugyanakkor nagy veszteségeknek is kitette, ha a betegcsoport egy adott hónapban nagy mennyiségű orvosi szolgáltatást igényelt.
Ez a modell azért okozott problémákat, mert a szolgáltatók nem rendelkeztek a hozzájuk rendelt betegek egészségügyi szolgáltatási költségeinek hatékony felméréséhez és előrejelzéséhez szükséges készségekkel. Számos kórház és IPA jelentős pénzügyi nehézségekbe került, és néhányuk ennek következtében teljesen tönkrement.
A probléma orvoslására 2005-ben a DMHC olyan szabályokat vezetett be, amelyek megkövetelték a biztosítókkal szerződött “kockázatviselő szervezetektől” (“RBO-k”), hogy globális fejkvóta megállapodásokban viseljék a szakmai kockázatot, hogy pénzügyi mutatókat jelentsenek a DHMC-nek, hogy a DMHC nyomon követhesse fizetőképességüket és pénzügyi egészségüket. Bár az RBO-knak jelenteniük kellett a pénzügyi mutatókat, ez a jelentéstétel és a korrekciós terv funkció még mindig nagyrészt az engedélyezett biztosítók szabályozására maradt, mivel a Knox-Keene törvény nem terjesztette ki a DMHC hatáskörét az RBO-k tevékenységének engedélyezés útján történő közvetlen szabályozására. Az ellenőrzés ellenére az RBO-k továbbra is rendszeresen kudarcot vallottak.
Az RBO-k kiterjesztett szabályozása most már engedélyezést igényel
2018-ban a törvényhozás ismét cselekedett, és elfogadta a kiterjesztett engedélyezési követelményeket, amelyek 2019. július 1-jén lépnek hatályba. Az új szabályozás hozzáteszi, hogy minden olyan személynek, aki “globális kockázatot” vállal, legalább egy korlátozott Knox Keene-i engedélyt kell szereznie. Az új rendelet az “előre fizetett vagy időszakos díj” fogalmát a következőképpen határozza meg: “(a)minden olyan ellentételezés összege, amely egy előre meghatározott időszak kezdetén vagy végén kerül kifizetésre azért, hogy az előfizetők vagy a beiratkozottak számára a szerződésben foglalt egészségügyi szolgáltatások nyújtásával vagy nyújtásának megszervezésével kapcsolatos kockázatot átvállalja vagy másokkal a kockázat átvállalását megszervezteti, és amely akár összegben, akár a megtakarítások vagy veszteségek százalékos arányában, amelyben a szervezet részt vesz, rögzíthető” (28 C.C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
A “globális kockázat” és az “előre fizetett vagy időszakos díj” kiterjesztő meghatározása azt jelenti, hogy minden olyan szervezet vagy személy, amely költségeket vállal a fekvőbeteg-, járóbeteg- vagy kiegészítő kórházi szolgáltatások nyújtásáért (intézményi kockázat), és minden olyan szervezet vagy személy, amely költségeket vállal az orvosi, kiegészítő vagy gyógyszertári szolgáltatások nyújtásáért (szakmai kockázat), akár fix összegért, akár százalékos arányért, valószínűleg köteles lesz Knox-Keene egészségügyi terv engedélyt szerezni. A törvény célja, hogy a korábban engedély nélküli és csak közvetve szabályozott RBO-kat megragadja, és teljes Knox-Keene-szabályozás alá vonja őket. Az engedélyezés megkövetelésének célja, hogy bizonyos pénzügyi mutatókat, mint például a működőtőke és a tárgyi nettó saját tőke, ténylegesen teljesíteni kell, és nem csak jelenteni, ahogyan az a 2005-ös RBO-szabályozás szerint történt. Az engedélyezés célja továbbá annak biztosítása, hogy az RBO-k megfelelő infrastruktúrával rendelkezzenek a downstream szerződéses szolgáltatók követeléseinek kezeléséhez, előrejelzéséhez és kifizetéséhez, valamint hogy a hatékony és megfelelő ellátás biztosítása érdekében megfelelő klinikai ellátáskoordinációs és esetkezelési infrastruktúrával rendelkezzenek. Ennek megfelelően az RBO-knak már az új rendelet végrehajtása előtt el kell kezdeniük a kérelmek benyújtását.
Az új rendelet rendelkezik bizonyos mentességekről, amelyeket a DMHC elsősorban akkor adhat meg, ha a mentesség megadása közérdekű, és a mentesség nem sérti az előfizetők, a beiratkozók vagy a Knox-Keene törvény által szabályozott személyek védelmét. E tág megfogalmazás célja az volt, hogy mentesítse i. az ilyen tervekben részt vevő közintézményeket, amelyeket a Medi-Cal mentességi és egyéb programok révén már erősen szabályoznak, valamint ii. az ACO-kat, amelyek szövetségi alapításúak, és az ACA meghatározott feltételei szerint rendszeresen jelentést tesznek a CMS-nek.
Megjegyzendő, hogy a mentességet kérelmezni kell, és a mentesség kérelmezési folyamata alapvetően ugyanaz, mint a Knox-Keene-engedély kérelmezési folyamata.
Moving Forward
Az új rendelet csak a 2019. július 1-jén vagy azt követően kibocsátott, módosított vagy megújított szerződésekre vonatkozik. A kockázatvállalási és kockázatmegosztási kapcsolatokban részt vevő egészségügyi szervezeteknek – még a járóbeteg-ellátás korlátozott körére vonatkozóan is – fel kell mérniük, hogy kell-e engedélyt kérniük, vagy rövid távon alternatív szerződéses megállapodásokkal tudnak-e megfelelni az új megfelelési követelményeknek.
A Nelson Hardiman tanácsot ad az egészségügyi szervezeteknek a Department of Managed Health Care szabályozásának való megfeleléssel kapcsolatban, és forrásokat kínál a közelgő Knox-Keene szabályozási változások által érintett szervezetek számára. Az engedélyek megszerzésével vagy az új szabályozás szerinti mentességek kérelmezésével kapcsolatos további információkért forduljon Rob Fullerhez vagy Jessica Weizenbluthhoz a (310) 203-2800-as telefonszámon.
