A 16 éves lány hüvelyi folyással – Betegségek – Gyermekgyógyászati alapellátási esettanulmányok, 1. kiadás.

Pediatric Primary Care Case Studies, 1st Ed.

Teral Gerlt

A serdülőkkel való munka egyszerre kihívás és kifizetődő. A serdülők egészségügyi találkozásai gyakran olyan helyzetek, amelyekben a szolgáltató napirendje egészen más lehet, mint a tinédzseré. Az egészségügyi szolgáltatóknak nagyon sok mindent meg kell tanítaniuk a tizenéveseknek az egészséges életvitelről és gyakorlatról, és a fogadtatás gyakran a legjobb esetben is langyos. A nyílt kommunikációhoz elengedhetetlen az idő, a türelem és a kölcsönös tisztelet.

Tanulási célok

1. Azonosítsa a serdülők viselkedését és tanulását befolyásoló fejlődési hatásokat.

2. Ismertesse a serdülőkkel való kommunikáció fontos összetevőit.

3. Azonosítsa a szexuális úton terjedő fertőzések (STI) kockázatát növelő tényezőket.

4. Ismertesse a nemi úton terjedő fertőzések (STI) kockázatát növelő tényezőket.

4. Alkalmazza a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) irányelveit a nemi úton terjedő fertőzések kezelésével és kezelésével kapcsolatban.

Leslie Montgomery, egy 16 éves fehér lány, azért jön ma az Ön rendelőjébe, mert fogamzásgátló tablettát szeretne szedni. Az elmúlt 2 hónapban új kapcsolatban él, és szeretne valamit használni, hogy “az óvszeren kívül” ne essen teherbe. Nagyon aggódik a kismedencei vizsgálat miatt, mert még soha nem volt ilyen vizsgálaton. Az egyik barátnője azt mondta neki, hogy nem kell elvégeztetnie, hogy elkezdhesse a tablettát. Azt is megemlíti, hogy talán azért kellene vizsgálatra mennie, mert van egy új folyása, ami nem tetszik neki.”

Hogyan közelíti meg ezt a tinédzsert?

A szexuális anamnézis felvétele egy serdülőtől

Általában a serdülők, különösen a nők, vonakodnak egészségügyi ellátást kérni a szexualitással kapcsolatos aggodalmakkal vagy kérdésekkel kapcsolatban, hacsak nem számíthatnak egy bizalmas környezetre, ahol ezt megtehetik (Reddy, Fleming, & Swain, 2002). Ezért fontos, hogy már a kezdet kezdetén megteremtsük a bizalmasságot. Azt is tartsuk szem előtt, hogy a serdülőkkel való munka során elengedhetetlen a nyitott, tiszteletteljes és előítéletektől mentes hozzáállás az alapos szexuális anamnézis felvétele és a prevenciós üzenetek hatékony átadása érdekében.

A szexuális anamnézis felvételét be kell építeni az általános egészségügyi anamnézisbe. A klinikusnak meg kell nyugtatnia az egyént, hogy a szexuális kérdések feltevése a klinikai gyakorlat normális része: “Fel fogok tenni néhány olyan kérdést, amelyet minden fiatal felnőtt páciensemnek felteszek az egészségével és a kapcsolataival kapcsolatban” (Rakel, 2002, 14. o.). A megfelelő, tényszerű tájékoztatás, amely a szleng helyett orvosi-szexuális terminológiát használ, hasznos, amennyiben a tinédzser megérti az elhangzottakat.

Azt is fel kell tenni, hogy nyílt végű, átfogó, nem ítélkező kérdéseket tegyünk fel, amelyek lehetővé teszik a tinédzser számára, hogy megvitassa elképzeléseit és szexuális tevékenységeit. Például a következő kérdés feltevése: “Volt-e valaha romantikus kapcsolatod fiúval vagy lánnyal?” lehetővé teszi a szexuális tevékenység átfogóbb leírását, mint a hagyományos “szexuálisan aktív vagy?” kérdés feltevése. Az olyan mondatok, mint a “Magyarázd el, hogyan történt”, “Mi történt ezután” vagy “Mesélj nekem egy tipikus randevúról”, teljesebb információkhoz vezetnek, mint a szűkszavú kérdések. “Amikor olyan emberekre gondolsz, akikhez szexuálisan vonzódsz, férfiak, nők, mindkettő, egyik sem, vagy még nem vagy benne biztos?” hasznos kérdés, amely megnyitja a beszélgetést a szexuális irányultságukkal küzdő fiatalok számára (Murphy & Elias, 2006). A “miért”-et tartalmazó kérdések olyan szintű elemzést igényelhetnek, amely meghaladja a konkrét megismerési szinten működő fiatalok képességeit.

Az érzelmileg terhelt kérdéseket úgy fogalmazza meg, hogy a kliensek tudják, hogy tapasztalataik nem feltétlenül kivételesek (pl. “Sok embert szexuálisan zaklattak vagy molesztáltak gyerekkorában; veled is történt ilyen?” vagy “Milyen gyakran maszturbálsz?” helyett “Maszturbálsz?”. ).

Az interjút nyílt végű kérdésekkel kezdje, a lehető legelfogadóbb hangnemet megteremtve. Lényeges, hogy biztosítsa a tinédzsert arról, hogy a látogatás során kapott információkat bizalmasan kezelik, kivéve, ha a szolgáltató úgy véli, hogy a tinédzser kárt okozhat magának vagy valaki másnak.

A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rendelkezik egy praktikus kérdéssorral, amelyet be lehet építeni a szexuális anamnézisbe (lásd 29-1. keretes írás).

A szexuális anamnézisből kiderül, hogy ő és partnere nem mindig használ óvszert, mert partnere nem szereti azt. Utolsó hüvelyi közösülésük a múlt hétvégén volt, de a nő azt mondja, hogy “akkor is használtunk óvszert”. Jelenlegi partnere egy 18 éves fiatalember, aki elsőévesként abbahagyta a középiskolát, de dolgozik. Az első közösüléskor Leslie életkora 15 év volt, és konszenzusos. Korábban két másik szexuális partnere is volt. Azt állítja, hogy soha nem volt anális közösülésben, de jelenlegi partnerével orálisan és vaginálisan is közösül. Eddig csak férfiakkal volt szexuális kapcsolata, és csak óvszert használt fogamzásgátló módszerként.

1. Partnerek

– “Férfiakkal, nőkkel vagy mindkettővel szeretkezik?”

– “Az elmúlt 2 hónapban hány partnerrel szeretkezett?”

– “Az elmúlt 12 hónapban hány partnerrel szeretkezett?”

2. Terhesség megelőzése

– “Ön vagy a partnere próbál teherbe esni?”

– Ha nem, “Mit tesz a terhesség megelőzése érdekében?”

3. Védekezés a nemi úton terjedő betegségek ellen

– “Mit tesz a nemi úton terjedő betegségek és a HIV ellen?”

4. Védekezés a nemi úton terjedő betegségek ellen

. Gyakorlatok

– “Ahhoz, hogy megértsem a nemi úton terjedő fertőzésekkel kapcsolatos kockázatait, meg kell értenem, milyen szexuális kapcsolatai voltak mostanában.”

– “Volt-e vaginális szexuális kapcsolata, vagyis ‘pénisz a hüvelyben szex’?”

– Ha igen, “Használ-e óvszert: soha, néha vagy mindig?”

– “Volt-e már anális szexed, azaz ‘pénisz a végbélben/anuszban történő szex’?”

– Ha igen, “Használsz-e óvszert: soha, néha vagy mindig?”

– “Volt-e már orális szexben, azaz ‘szájjal a péniszen/vaginán’?”

Az óvszeres válaszokra:

– Ha soha: “Miért nem használ óvszert?”

– Ha néha: “Milyen helyzetekben, vagy kivel nem használ óvszert?”

5. Korábbi nemi úton terjedő fertőzések

– “Volt valaha nemi úton terjedő fertőzése?”

– “Volt-e bármelyik partnerének nemi úton terjedő fertőzése?”

Kiegészítő kérdések a HIV és hepatitis kockázatának azonosítására:

– “Ön vagy bármelyik partnere használt valaha injekciós drogot?”

– “Váltott-e bármelyik partnere pénzt vagy kábítószert a szexért?”

– “Van még valami más a szexuális szokásaival kapcsolatban, amiről tudnom kellene?”

Forrás: A Betegségellenőrzési és Megelőzési Központoktól. (2006b). Nemi úton terjedő betegségek: kezelési irányelvek, klinikai megelőzési útmutató. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services. Retrieved September 17, 2008, from http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/clinical.htm#clinical2

Menarche 12 éves korában volt; ciklusai általában 28-30 naponta rendszeresek és körülbelül 4 napig tartanak. Az első 2 napban erős görcsökre panaszkodik, közepes folyás mellett. Az utolsó menstruációja (LMP) körülbelül 2 héttel ezelőtt volt, bár nem igazán tartja számon a ciklusai dátumát.

A nő tagadja, hogy korábban bármilyen bőrelváltozás vagy kiütés, dysuria, hasi fájdalom, dyspareunia vagy szexuális úton terjedő fertőzés fordult volna elő nála. Az elmúlt hónapban néhányszor észrevett egy kis vérzést, különösen szex után, és az elmúlt néhány hétben egy kis fehér hüvelyi folyást.

Negatív a kórtörténete. Családi anamnézisében pozitív a magas vérnyomás (apa) és a 2-es típusú cukorbetegség (anyai nagymama).

Leslie szociális anamnézisében pozitív az “alkalmi” alkoholfogyasztás a partikon, amit úgy ír le, hogy havonta egyszer három-négy ital. Elismeri, hogy társaságban dohányzik, amikor bulikon van, de tagadja az egyéb droghasználatot. Saját magát “jó” diáknak írja le, négyes átlaggal. Tervezi, hogy főiskolára megy, de még nem tudja, milyen szakon szeretne tanulni.

Mi aggasztja Önt, miután megkapta ezt a kórtörténetet?

Lásd a 29-2. mezőben felsorolt STI kockázati tényezőket.

Leslie mind a terhesség, mind a STI-k szempontjából veszélyeztetett, mivel rendszertelenül használ óvszert és az elmúlt évben három szexuális partnere volt. Vaginális vérzései vannak, ami összefüggésbe hozható egy STI-vel. Emellett alkoholt és dohányt is fogyaszt.

Milyen munkadiagnózisai vannak a fizikális vizsgálat előtt?

A következő munkadiagnózisokkal kezd:

– Fogamzásgátlásra van szüksége

– Terhesség kizárása

– STI-k kizárása

– Ismeretlen etiológiájú véres hüvelyi vérzés és folyás

– Alkohol- és dohányzás

Milyen fizikális vizsgálatot végezne?

Az Amerikai Rákellenes Társaság “Irányelvek a méhnyakrák korai felismerésére” című jelenlegi ajánlásainak megfelelően, amelyek szerint a szűrést körülbelül 3 évvel az első szexuális együttlét után kell elkezdeni (Saslow et al., 2002), ma nincs szüksége pap-szűrésre. Szüksége van azonban kismedencei és STI-vizsgálatra.

Milyen klinikai leleteket keres?

A tizenéves nőknél a három leggyakoribb szexuális úton terjedő fertőzés a chlamydia, a gonorrhoea és a szifilisz. A chlamydia ezek közül a leggyakoribb. A nők 30-70%-ánál a chlamydia tünetmentes, de a szokásos tünetek, ha megjelennek, a következők: hüvelyi folyás, amely lehet tiszta, fehér vagy sárga; véres hüvelyi vérzés; dysuria és/vagy pyuria; nyálkás méhnyakgyulladás ödémával, erythemával és hypertrophiával; enyhe hasi fájdalom; Fitz-Hugh-Curtis-szindróma (fájdalom a jobb felső kvadránsban); vagy idegen test érzése a szemekben kötőhártya-gyulladással.

– 15 évesnél fiatalabb serdülő

– Szexuálisan aktív serdülő, különösen két vagy több partnerrel 6 hónapon belül, a közösülés nagy gyakoriságával vagy az új partnerek magas arányával

– Drog- vagy alkoholfogyasztás, vagy egyéb magas kockázatú viselkedés

– Terhesség vagy abortusz

– Homoszexuális

– Bántalmazás, nemi erőszak vagy vérfertőzés áldozata

– Börtönben, szökésben, hajléktalan, vagy csoportos menedékhelyen vagy javítóintézetben

– Nemi úton terjedő fertőzésekkel (STI) foglalkozó klinikák ügyfelei vagy bármilyen más STI-vel vagy korábbi STI-vel rendelkező ügyfelek

– A család elérhetőségének hiánya; a szülői támogatás és ellenőrzés alacsony szintje

– A normatív viselkedésről alkotott hiedelmek a kortársak körében

– Nem megfelelő egészségügyi magatartás (pl.g., nem keresnek orvosi ellátást, nem tartják be a kezelési rendet, nem ismerik fel a tüneteket, késlekednek a partnerek értesítésével, nem használnak gátló fogamzásgátlót)

Források: In Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Nőgyógyászati állapotok. In C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 933). Philadelphia, WB Saunders; Biro, F. M., & Rosenthal, S. L. (1995) adatai. Serdülőkori nemi betegségek: diagnózis, fejlődési kérdések és megelőzés. Journal of Pediatric Health Care, 9, 256-262; Bonny, A. E., & Biro, F. M. (1998). A nemi betegségek felismerése és kezelése serdülő lányoknál. Contemporary Pediatrics, 15, 119-143; Shrier, L. A. (2005). Bakteriális szexuális úton terjedő fertőzések: gonorrhoea, chlamydia, kismedencei gyulladás és szifilisz. In S. J. Emans, M. R. Laufer, & D. P. Goldstein (Eds.), Pediatric and adolescent nőgyógyászat (5. kiadás, pp. 565-614). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

A gonorrhoea (GC) a nőknél is általában tünetmentes. A GC fertőzés tipikus jelei és tünetei a következők: dysuria; urethritis; sűrű, zöld, bőséges hüvelyi folyás; cervicitis; vérzés; dyspareunia; Skene- vagy Bartholin-mirigy tályog; vagy exudatív pharyngitis.

A szifilisz ritkábban fordul elő. Az elsődleges forma általában egyetlen fájdalommentes, savós váladékot tartalmazó papulával jelentkezik, sima alapon, felemelkedett szélekkel. A csángók helye lehet hüvelyi, anális vagy orális. A másodlagos szifiliszben a klasszikus rézpenészes kiütés jelentkezik, általában a tenyéren és a talpon. Nyálkahártya-elváltozások és fájdalommentes regionális nyirokcsomó-érzés is előfordulhat.

A magasság és a testsúly, a testtömegindex (BMI), a vérnyomás, a pajzsmirigy, a szív, a tüdő, az emlő, a has és a kismedence vizsgálata mind részei a hormonális fogamzásgátlás megkezdése előtt és a nemi úton terjedő fertőzések kizárása érdekében szükséges felmérésnek.

Leslie általános fizikális vizsgálata a következőket mutatja: magassága 1,80 m; súlya 112 font; BMI 19,8 (25%); vérnyomás 116/68. Pajzsmirigye sima, megnagyobbodás nélkül. Szívritmusa szabályos, zörej, dörrenés vagy kattogás nélkül. A tüdő auskultációja tiszta. A mellek nem érzékenyek, 4-es Tanner-stádiumúak, csomók nélkül. A hasa puha, nem érzékeny, nincs csomó, nincs organomegália.

Kismedencei vizsgálat: Vizsgálata külső nemi szerveket mutat elváltozás nélkül, Bartholin, húgycső és Skene negatív; Tanner stádium 4. Hüvelye rózsaszínű, normális ruga és minimális tiszta vagy fehér folyás. A méhnyak nulliparosnak és rózsaszínűnek tűnik, vastag, tiszta nyálkahártyával a méhszájnál.

Bimanuális vizsgálat: Ön bimanuális vizsgálatot végez, és megállapítja, hogy a méh antevertált, feszes, sima, nem érzékeny és nem megnagyobbodott; a méhnyak nem tartalmaz csomókat vagy érzékenységet; és a méhnyak feszes, nyaki mozgásérzékenység nélkül.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat rendelne el?

Az elrendelendő vizsgálatok eldöntéséhez a szolgáltatónak tudnia kell, milyen organizmusokat kell keresnie, valamint a vizsgálatok közötti különbséget és pontosságot.

Epidemiológia

A szexuális úton terjedő fertőzések jelenleg járványnak számítanak az Egyesült Államokban. A legmagasabb arányuk a serdülők körében van; az évi 19 millió új eset csaknem fele tizenéveseknél fordul elő (CDC, 2007). A 15-24 év közötti fiatal felnőtteknél és a 15-19 év közötti fiatal nőknél a legmagasabb a N. gonorrhoeae és a C. trachomatis előfordulási aránya (CDC, 2006a). A büntetés-végrehajtási intézetekben élő fiatalok; a férfi homoszexuálisok; az injekciós droghasználók; és a kisebbségek, különösen az afroamerikaiak, mind nagy kockázatnak vannak kitéve.

A tizenévesek körében a járványhoz hozzájáruló néhány tényező közé tartozik a szexuális aktivitás egyre korábbi életkora és gyakorisága, a fogamzásgátló és védőeszközök következetlen használata, a serdülők fertőzésre hajlamosító fiziológiai jellemzői, a serdülők egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésének és annak igénybevételének hiánya, valamint a társadalmi hatások. A betegségek, különösen a klamídiák pontos szűrővizsgálatainak megnövekedett használata és elérhetősége egy másik tényező, amely hozzájárulhat a nemi úton terjedő szexuális úton terjedő betegségek magasabb számához.

Chlamydia Trachomatis és tesztelés

A klamídiás fertőzés a leggyakrabban jelentett bakteriális nemi úton terjedő szexuális úton terjedő betegség: 2006-ban 100 000 főre 347,8 esetet jelentettek, ami 5,6%-kal több, mint 2005-ben (CDC, 2007). A serdülő nőknél a legmagasabb ezeknek az eseteknek az aránya. A 15-19 éves fiatal nők a klamídiás fertőzések 37%-át, a 20-24 évesek pedig 36%-át teszik ki. A serdülőkorú nők fokozott előfordulása miatt ebben a korcsoportban minden szexuálisan aktív fiatal nőt legalább évente szűrni kell, mivel a chlamydia gyakran tünetmentes. A kezeletlen chlamydia kismedencei gyulladásos betegséggé (PID) fejlődhet; a kezeletlen fertőzésben szenvedő nők akár 40%-ánál is kialakulhat PID, és 20%-uk elveszítheti termékenységét (CDC, 2007).

A szexuálisan aktív serdülőknél, akiknél lehetséges a chlamydia, sok családtervezési klinika közvetlen immunfluoreszcens kenetet alkalmaz. A nukleinsav-hibridizációs tesztek (DNS-szondák) és a nukleinsav-amplifikációs tesztek (NAAT) elfogadható alternatívák a tizenévesek számára, különösen a magas prevalenciájú populációkban. Csak a NAAT tesztek végezhetők méhnyak-tampon vagy vizelet felhasználásával, és ezért a serdülők számára a legelőnyösebb vizsgálati módszer (CDC, 2006a). Fontos azonban megjegyezni, hogy ha fiatalabb gyermekeknél chlamydia gyanúja merül fel, a tenyésztés az egyetlen elfogadható módszer e kórokozó diagnosztizálására. A kisgyermekeknél előforduló chlamydia szexuális visszaéléssel hozható összefüggésbe, ezért helyesen kell azonosítani. Ezért a tenyésztési eredményeket, nem pedig a DNS kimutatását kell használni.

Gonorrhoea és tesztelés

A gonorrhoeát a Neisseria gonorrhoeae, egy nem motilis, gram-negatív diplococcus okozza. Gyakran klamídiával vagy más nemi úton terjedő fertőzésekkel együtt fordul elő. A gonorrhoea aránya 2006-ban 120,9 eset volt 100 000 főre vetítve, ami 5,5%-os növekedést jelent 2005-höz képest, és már a második egymást követő évben emelkedett (CDC, 2007). A serdülőknél a legmagasabb arány a 15-19 évesek csoportjában fordul elő. Az afroamerikaiak körében több GC esetet jelentettek, mint a fehéreknél (18:1). A fertőzés gyakran tünetmentes, a GC-vel fertőzött fiatal nők akár 80%-a tünetmentességről számol be (Stamm & McGregor, 2001). A kezeletlen GC PID-be is átmehet, melynek lehetséges következménye a meddőség kérdése.

A gonorrhoea definitív vizsgálata nőknél a tenyésztés szelektív táptalajon, a penicillinrezisztencia meghatározásával. A GC vizsgálatára DNS-szondák és NAAT-ok is rendelkezésre állnak (Spigarelli & Biro, 2004). A NAAT-ok megbízhatóbbak a méhnyak tamponvizsgálatánál, mint a GC vizeletvizsgálatánál (Shrier, 2005); a hüvelyváladék vagy a méhnyakváladék gram-festése nem ajánlott (CDC, 2006a).

Szifilisz és tesztelés

A Treponema pallidum által okozott szifilisz egy mozgékony spirochéta, amelynek prevalenciája 2006-ban 3,3 eset/100 000 fő volt, ami 13,8%-os növekedést jelent 2005-höz képest. Bár ennek a növekedésnek a többsége (11,8%) a férfiakat és elsősorban a férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiakat (MSM) érintette, a nők esetében az arány már a második egymást követő évben emelkedett (2006-ban 100 000 főre vetítve 0,9-ről 1,0-ra). Továbbá a veleszületett szifilisz aránya, miután 2004-ről 2005-re 12%-kal csökkent, és 100 000 élveszületésre 8,2 volt, 2006-ban 8,5-re emelkedett (CDC, 2007).

A szifilisz vizsgálatához a sötétmezős mikroszkópiával vagy közvetlen immunfluoreszcens antitesttel (DFA) végzett közvetlen vizualizálás ad végleges eredményt. Számos szerológiai nem-reponemális teszt, köztük a Vénás Betegségeket Kutató Laboratóriumok (VDRL), a gyors plazma reagin (RPR) és az automatizált reagin teszt korrelál a betegség aktivitásával. Mivel a kezelés után csökkennek, a betegség progressziójának nyomon követésére szolgálnak. A treponémiás tesztek, mint a fluoreszcens treponémiás antitest-felvétel (FTA-ABS) és a Treponema pallidum mikrohemagglutinációs teszt (MHA-TP) megerősítő jellegűek, de ha egyszer pozitívak, általában évekig azok maradnak (CDC, 2006a).

HIV és tesztelés

A HIV egy másik szexuális úton terjedő fertőzés, amely védekezés nélküli szexuális kapcsolatot létesítő személyeknél fordulhat elő. Az Egyesült Államokban a serdülők szexuális viselkedésük miatt gyakran veszélyeztetettek. Bár a 2007-es Ifjúsági Kockázati Magatartás Felmérés szerint csökkent azok száma, akik valaha szexuális kapcsolatot létesítettek, a csökkenés mára kiegyenlítődött. Az óvszerhasználat szintén elhalványult, körülbelül 61,5%-ra (CDC, 2008). Így a serdülők még mindig ki vannak téve e súlyos betegség kockázatának.

A HIV diagnosztizálása általában a HIV-1 elleni antitestek vizsgálatával történik, bár néhány kombinált teszt a HIV-2 elleni antitesteket is kimutatja. A diagnózis felállításának első lépése egy érzékeny szűrővizsgálat, az enzim immunoassay (EIA) vagy az újabb gyorsteszt alkalmazása. Ez utóbbi teszt lehetővé tette a klinikusok számára, hogy fél órán belül jelentősen pontos feltételezett diagnózist állítsanak fel a HIV-1 fertőzésről. A reaktív szűrővizsgálatokat ezután kiegészítő teszttel, például Western blot (WB) vagy immunfluoreszcens vizsgálattal (IFA) kell megerősíteni (CDC, 2006a).

Mind az 50 államban kötelező a legtöbb STI bejelentése; a kötelező bejelentési szabályok azonban államonként eltérőek. Mind az 50 állam lehetővé teszi a serdülők vizsgálatát és a nemi úton terjedő fertőzések bizalmas kezelését, de a 13 évesnél fiatalabb gyermekek kezelése megköveteli a gyermekorvosi szolgáltató és a gyermekvédelmi hatóságok közötti koordinációt.

Laborvizsgálatok Leslie

A hüvelyváladék nedves mountját közvetlenül a kismedencei vizsgálat befejezése után ellenőrizték. Az eredmények, amelyek a fehérvérsejtek (WBC-k), clue-sejtek, trichomonádok és baktériumok mikroszkópos vizsgálatára szolgáló sóoldatot, valamint az élesztőgombák (elágazó hifák és spórák) keresésére szolgáló 10%-os kálium-hidroxid (KOH) szagvizsgálatot és mikroszkópos vizsgálatot tartalmaztak, mind negatívak voltak. A vizeletmintát is megvizsgálta terhesség szempontjából, és az eredmény negatív volt.

A mintákat szintén elküldték a laboratóriumba.

Chlamydia: NAAT a méhnyak-tamponon

Gonorrhoea: NAAT méhnyak-tamponon

A szifiliszre vonatkozó gyors plazma reagin (RPR) vizsgálatot és a HIV-re vonatkozó enzim immunoassay (EIA) vizsgálatot Leslie elutasította.

A diagnózis felállítása

Mi az Ön értékelése?

Először is, Leslie-nek fogamzásgátlási igénye van, amit kifejezett, és ami a szexuális anamnéziséből is kitűnik. Másodszor, lehetséges szexuális úton terjedő fertőzése is van, amely, ha diagnosztizálják, kezelést igényel.

Menedzsment

Mi lesz a terve, tekintettel a két felállított diagnózisra?

Gondolatilag a következőképpen vázolja fel a tervét:

– Fogamzásgátlásra van szükség.

– A beteg felvilágosítása az orális fogamzásgátló tablettákról (OCP).

– A beteg felvilágosítása az óvszerhasználatról.

– OCP-re vonatkozó Rx biztosítása.

– Nemi úton terjedő fertőzés kizárása: chlamydia, gonorrhoea, szifilisz vagy HIV.

– Várja meg a laboreredményeket.

– A beteg felvilágosítása és tanácsadás a biztonságosabb szexről.

A serdülők tanácsadása

A serdülő nézőpontja a számára megfelelő szexuális tevékenységekről nem feltétlenül egyezik az alapellátó orvoséval. A tizenévesek és fiatal felnőttek akkor szembesülnek a médiában a szexualitás ábrázolásával, amikor saját viselkedésükhöz példaképeket használnak. A családi és közösségi kulturális normák, valamint a kortárscsoportok nyomása befolyásolhatja a szexualitással és a szexuális viselkedéssel kapcsolatos attitűdöket és meggyőződéseket, amelyeket kialakítanak (American Academy of Pediatrics , 2001; Brown & Brown, 2006). Mindezeket a hatásokat figyelembe kell venni és kezelni kell a tinédzserek tanácsadásakor.

A serdülő által a szexuális anamnézisben adott válaszok felhasználása segít az egyes tinédzsereknek nyújtott tanácsadás és felvilágosítás irányításában. A bizalom, az őszinteség, a kölcsönös tisztelet, a nyitott, nem ítélkező hozzáállás és a titoktartás rendkívül fontos a serdülő számára (Burgis & Bacon, 2003). Több látogatásra is szükség lehet ahhoz, hogy a bizalmi kapcsolat kialakuljon, mielőtt a serdülő hajlandó lenne magánjellegű gondolatait és viselkedését felfedni. A klinikus feladata, hogy biztosítsa a serdülőt a kapcsolat bizalmas jellegéről, és lehetőséget biztosítson a bizalom kialakulásához.

A serdülőknek tudniuk kell, hogy a szexuális viselkedéssel kapcsolatban különböző kimenetelű választási lehetőségeik vannak. A serdülőknek tanácsot kell adni, hogy az önmegtartóztatás a leghatékonyabb stratégia a terhesség, a nemi úton terjedő fertőzések és a HIV/AIDS megelőzésére (American Academy of Family Physicians , 2006; AAP, 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists , 2005). Az önmegtartóztatás választása és a szexuálisan aktívvá válás választása, nem csak valami, ami megtörténik, és ezzel a választással felelősség is jár. A nyílt kommunikáció és az önmaga és partnere iránti tisztelet olyan választásokhoz vezet, amelyek magukban foglalják a nemi betegségek és a terhesség elleni védelmet.

Tanácsadás és fejlődés

A serdülők tanácsadása megköveteli, hogy a klinikus a tinédzser pszichoszociális fejlődési szakasza alapján kiigazításokat végezzen (Burgis & Bacon, 2003; Clark, 2003), mert nem minden tinédzser van azonos fejlődési szinten. Piaget kimutatta, hogy a korai, 12-14 éves serdülők konkrétan gondolkodnak, és nem képesek megérteni a “mi lenne, ha” elvont gondolatát. Az ebben a korban lévő fiatalok tanácsadásakor az egészségügyi szolgáltatónak olyan nyelvezetet kell használnia, amelyet egyszerű konkrét kifejezések jellemeznek. Képek, közvetlen kérdések és kijelentések segítik a megértésüket. A középső serdülők, mint például Leslie, 15-17 éves korukban kezdik megérteni az absztrakt fogalmakat, de stresszhelyzetekben gyakran visszalépnek a konkrét gondolkodáshoz. A klinikusnak ennek megfelelően kell alakítania a középső serdülőkhöz való hozzáállását, segítve őt az érvelés ellentmondásosságának felismerésében, és a tinédzser gondolatfeldolgozását a döntések és viselkedések logikus következményeihez vezetve. A késői serdülőknél, 18-21 éves korban, az absztrakt gondolkodás általában szilárdabban rögzült és jövőorientált. Ez a képesség azonban az általános felnőtt populációhoz hasonlóan változik.

Fogamzásgátló és biztonságosabb szexuális tanácsadás

A serdülőknek fogamzásgátló és biztonságosabb szexuális tanácsadást nyújtó orvosoknak meg kell érteniük, hogy bármely módszer sikeres alkalmazása a tudás, a döntéshozatali készségek és a nyilvános viselkedés összetett folyamatát igényli. Fontos továbbá, hogy a biztonságosabb szex és a fogamzásgátlás tárgyalásakor nemsemleges megfogalmazásokat használjanak, és ne feltételezzék a heteroszexualitást. A fogamzásgátlók/védő gátak sikeres használatához az egyénnek a következőket kell elsajátítania (Gerlt, Blosser, & Dunn, 2009):

– Tudás a fogamzásgátláshoz: A legtöbb serdülőnek meg kell ismernie a nemi úton terjedő fertőzés megelőzésére szolgáló fogamzásgátló módszert, például a férfi vagy női óvszert, valamint a különböző hormonális fogamzásgátló módszereket.

– Képesség a jövőre vonatkozó tervezésre: A serdülőknek be kell vallaniuk maguknak, hogy a jövőben szexelni fognak, és hogy rendelkeznek a fogamzásgátló módszer következetes és helyes használatához szükséges képességekkel és erőforrásokkal. Továbbá, hajlandónak kell lenniük arra, hogy a választott védekezési módszert következetesen használják, nem csak akkor, amikor éppen kényelmes.

– Hajlandóság a szükséges fogamzásgátló/akadályozó módszerek nyilvános beszerzésére: Azoknak a serdülőknek, akik sikeresen akarják alkalmazni a fogamzásgátló/barrier módszereket, a fogamzásgátló és/vagy védőeszközök iránti igényeikkel nyilvánosan kell fellépniük; például óvszert kell vásárolni a helyi gyógyszertárban, vagy a helyi klinikán, iskolai egészségügyi intézményben vagy magánrendelőben kell igénybe venniük a szolgáltatásokat. Ez sok tizenéves számára nem könnyű lépés, és lehet, hogy gyakorlásra szorul.

– Kommunikációs készségek: A serdülőknek képesnek kell lenniük arra, hogy kommunikáljanak más személlyel vagy személyekkel, például partnerükkel, egészségügyi szolgáltatóval, gyógyszerésszel vagy eladóval egyéni fogamzásgátló/védő gát igényeikről. Szükséges kommunikációs készség az is, hogy képesek legyenek kifejezni a szexuális aktivitással kapcsolatos érzéseiket, hogy az hogyan hat rájuk, és a szexuális aktivitással kapcsolatos döntéseik mögött álló gondolkodásmódot.

A következő délután faxon megkapja a laborjelentést: Leslie NAAT-ja pozitív chlamydiára, de negatív GC-re.

Mi a terve most?

Meg kell fontolnia, hogyan lépjen kapcsolatba Leslie-vel, hogy biztosítsa a titoktartását. A partnerét is kezelni fogja? Ha nem, akkor kihez fogja őt irányítani? Jelentenie kell a közegészségügyi tisztviselőknek, vagy a laboratóriuma fogja ezt megtenni? Sok egészségügyi rendszer rendelkezik iránymutatásokkal vagy protokollokkal, amelyek segítenek Önnek megválaszolni ezeket a kérdéseket.

A CDC iránymutatása szerint (CDC, 2006a) a szövődménymentes klamídiafertőzés kezelése a következőket foglalja magában:

– Azitromicin 1 g szájon át egyszeri adagban VAGY doxiciklin 100 mg szájon át naponta kétszer 7 napon át.

– A partnerek átirányítása kezelésre. Ajánlott az utolsó partner és a tünetek megjelenését megelőző 60 napon belül expozíciónak kitett partner kezelése.

– Javasoljuk, hogy az ügyfél az egyszeri dózisú kezelést követően 1 hétig vagy a 7 napos kúra befejezéséig tartózkodjon a közösüléstől. Az ügyfélnek szintén tartózkodnia kell a partnere kezelésének befejezéséig.

– A pozitív teszt után 3-4 hónappal újra szűrést kell végezni, mivel a C. trachomatis fertőzés magas előfordulási gyakoriságú azoknál a nőknél, akiknél az azt megelőző néhány hónapban chlamydia fertőzés történt. Az újrafertőződés általában a fertőzés oka, és növeli a PID kockázatát.

Az általános STI-kezelési intézkedésekről lásd a 29-3. keretes írást.

A kapcsolatfelvétel után Leslie be akar jönni a klinikára, hogy bevegye az egyszeri adag azitromicint, és tovább beszélgessen az új problémáról. Amikor másnap találkozik vele, nagyon feldúlt a nemi úton terjedő fertőzés miatt, és nem tudja, hogyan beszéljen erről a barátjával. Hogyan történhetett ez? A férfi adta be neki vagy ő neki? Megcsalta őt? Ettől nem lesz képes gyermeket vállalni?

Hogyan fogsz válaszolni a kérdéseire?

Válaszol Leslie számos kérdésére, és megnyugtatja őt, hogy a kezeléssel a hosszú távú következmények kockázata minimális, azonban az újrafertőződéssel a kockázat növekedne. Segítesz neki a problémamegoldásban, amikor a partnerével beszélget a chlamydiafertőzésről, és megtervezed az értékelését és kezelését. Ismét átismétli Leslie-vel a biztonságosabb szex jövőbeni gyakorlásának irányelveit, és szerepjátékot játszik a partnerével való tárgyalási készségekről, amelyeket használhat.

– A beteg tartózkodjon a szexuális érintkezéstől, amíg a beteg és partnere meg nem gyógyul (a kezelés befejeződik és a tünetek megszűnnek). El kell magyarázni a kezeletlen szexuális úton terjedő fertőzések (STI) következményeit.

– Vizsgálja meg más nemi úton terjedő fertőzésekre, beleértve a hepatitis B-t, a humán immunhiány vírust, a bakteriális vaginózist és a trichomonast.

– Értesítse, vizsgálja meg és kezelje a beteg minden partnerét bármilyen azonosított vagy feltételezett nemi úton terjedő fertőzés esetén.

– Jelentse a nemi úton terjedő fertőzéseket az állami egészségügyi hivatalnak. A megfelelő hatóságoknak történő jelentés fontos a veszélyeztetettek azonosítása, az új törzsek felismerése, valamint a fertőzés mértékének felmérése a közösségben és a megelőzési erőfeszítések hatásának értékelése érdekében.

– Rendszeres szexuális egészségügyi felmérés biztosítása, beleértve a Papanicolaou (pap) vizsgálatot, hüvelyi vizsgálatot és a STI-k vizsgálatát.

– Adjon hepatitis B és HPV elleni védőoltást, ha még nem tette meg.

– Beszéljen a biztonságosabb szexuális gyakorlatokról, beleértve az önmegtartóztatást és az óvszer használatát.

– Oktasson és adjon tanácsot a nemi úton terjedő fertőzések szövődményeiről és átviteléről, valamint a perinatális következményekről.

Forrás: Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Nőgyógyászati állapotok. In C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 936). Philadelphia: WB Saunders.

Mikor látod újra Leslie-t?

Azt tervezi, hogy 3-4 hónap múlva újra meglátogatja őt egy ismételt NAAT miatt, hogy megnézze, hogyan áll az OCP-kkel, és hogy általánosságban ellenőrizze. A serdülővel való gyakori kapcsolattartás segít a kapcsolatépítésben, és megerősítheti az Ön felvilágosítását és tanácsadását.

Főbb pontok az esetből

1. A páciens fejlődési szintjének megértése elengedhetetlen a kiváló gondozáshoz.

2. A nyílt, őszinte és ítélkezésmentes kommunikáció elengedhetetlen a serdülőkkel való munka során.

3. A nemi úton terjedő fertőzések kockázati tényezőinek és annak megértése, hogy a serdülők természetüknél fogva miért veszélyeztetettek, fontos a gondozásukhoz.

4. Annak ismerete, hogy hol találhatók információk, irányelvek és bizonyítékokon alapuló források (pl., CDC, AAP, az Ön egészségügyi rendszere stb.) megkönnyíti a munkáját.

American Academy of Family Physicians. (2006). Serdülőkori egészségügyi ellátás, szexualitás és fogamzásgátlás. Retrieved September 20, 2008, from http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/a/adol3.html

American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Committee on Adolescence. (2001). Szexuális nevelés gyermekek és serdülők számára. Pediatrics, 108, 498-501.

American College of Obstetricians and Gynecologists. (2005). A serdülőkori egészségügyi ellátással foglalkozó bizottság erőforrás-útmutatója: Serdülőkori szexualitás és szexuális nevelés. Retrieved September 20, 2008, from http://www.acog.org/departments/dept_notice.cfm?recno=7&bulletin=3271

Biro, F. M., & Rosenthal, S. L. (1995). Serdülőkori nemi betegségek: diagnózis, fejlődési kérdések és megelőzés. Journal of Pediatric Health Care, 9, 256-262.

Bonny, A. E., & Biro, F. M. (1998). A nemi betegségek felismerése és kezelése serdülő lányoknál. Contemporary Pediatrics, 15, 119-143.

Brown, R. T., & Brown, J. D. (2006). Serdülőkori szexualitás. Primary Care, 33, 373-390.

Burgis, J. T., & Bacon, J. L. (2003). Kommunikáció a serdülő nőgyógyászati beteggel. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 30, 251-260.

Centers for Disease Control and Prevention. (2006a). Nemi úton terjedő betegségek: kezelési irányelvek. Morbidity and Mortality Weekly Report, 55(RR-11), 1-94.

Centers for Disease Control and Prevention. (2006b). Nemi úton terjedő betegségek: kezelési irányelvek 2006, klinikai megelőzési útmutató. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services. Retrieved September 17, 2008, from http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/clinical.htm#clinical2

Centers for Disease Control and Prevention. (2007). A jelentett szexuális úton terjedő fertőzések tendenciái az Egyesült Államokban, 2007. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services. Retrieved April 15, 2009, from http://www.cdc.gov/std/stats07/main.htm

Centers for Disease Control and Prevention. (2008). A HIV-vel és nemi úton terjedő nemi betegségekkel kapcsolatos kockázati magatartás tendenciái a középiskolások körében – Egyesült Államok, 1991-2007. Morbidity and Mortality Weekly Report, 57(30), 817-822.

Clark, L. R. (2003). Tippek klinikusoknak: a serdülő beteg megközelítése pszichodevelopmentális keretből. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 1, 327-330.

Gerlt, T. J., Blosser, C. G., & Dunn, A. M. (2009). Szexualitás. In C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., pp. 395-410). Philadelphia: Elsevier.

Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Nőgyógyászati állapotok. In C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., pp. 906-941). Philadelphia: Elsevier.

Murphy, N. A., & Elias, E. R. (2006). A fejlődési fogyatékossággal élő gyermekek és serdülők szexualitása. Pediatrics, 118, 398-403. Retrieved September 20, 2008, from http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;118/1/398

Rakel, R. E. (2002). A háziorvosi gyakorlat tankönyve (6. kiadás). Philadelphia: WB Saunders.

Reddy, D. M., Fleming, R., & Swain, C. (2002). A kötelező szülői értesítés hatása a serdülő lányok szexuális egészségügyi szolgáltatások igénybevételére. Journal of the American Medical Association, 288, 710-714.

Saslow, D., Runowicz, C. D., Solomon, D., Moscicki, A. B., Smith, R. A., Eyre, H. J., et al. (2002). Az Amerikai Rákellenes Társaság iránymutatása a méhnyak daganatos megbetegedéseinek és a méhnyakráknak a korai felismerésére. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 52, 342-362.

Shrier, L. A. (2005). Bakteriális szexuális úton terjedő fertőzések: gonorrhoea, chlamydia, kismedencei gyulladás és szifilisz. In S. J. Emans, M. R. Laufer, & D. P. Goldstein (Eds), Pediatric and adolescent nőgyógyászat (5. kiadás, pp. 565-614). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Spigarelli, M. G., & Biro, F. M. (2004). Nemi úton terjedő betegségek vizsgálata: a diagnosztikai tesztek és módszerek értékelése. Adolescent Medicine Clinics, 15, 287-299.

Stamm, C. A., & McGregor, J. A. (2001). A nemi betegségek diagnosztizálása és kezelése fiatal nőknél. Contemporary Pediatrics, 18, 53-67.