A distalis biceps brachii ín rendellenességei

Bevezetés

A biceps brachii izom a könyök egyik fő hajlító- és hátrahajlító izma, és az ezt az izmot érintő rendellenességek gyakran jelentős morbiditással járnak. A distalis bicepsz ín sérülése sokkal ritkább, mint a proximálisan bekövetkező sérülés, és az ín komplex anatómiai lefolyásából adódó képalkotási kihívásokat jelenthet. Ebben a cikkben áttekintjük a distalis bicepsz ín releváns anatómiáját, és megvitatjuk az ín mágneses rezonancia (MR) képalkotásának és ultrahangvizsgálatának (US) optimális technikáit. A distalis bicepsz ín szakadásait és egyéb kóros állapotokat (tendinopátia, enthesophytaképződés, cubitalis bursitis), valamint a megfelelő kezelési lehetőségeket is tárgyaljuk és illusztráljuk.

Normális anatómia

A distalis bicepsz ín jellemzően lapos ín, amely körülbelül 7 cm-re a könyökízület felett alakul ki (,1. ábra) (,2), az ín lapos felülete elölre néz. Ahogy az ín distalisan halad, ferdén mozog elölről hátrafelé és medialisról lateralisra, 90°-kal elfordul, hogy az elülső felszíne laterálisan nézzen. Az ín a tuberositas radialishoz való kapcsolódásánál kitágul, és 3 cm2 -es területre terjed ki (,3). A bicipitalis aponeurosishoz is csatlakozik, amely medialisan ereszkedik, hogy az alkar mély fasciáján keresztül a felső singcsont szubkután határára illeszkedjen.

Képalkotó technikák

Mágneses rezonancia képalkotás

A disztális bicepsz ín optimális MR-képalkotását hagyományosan axiális síkban, gyakran a beteg karját kinyújtva végzik. Longitudinális felvételek nehezen készíthetők az ín ferde lefutása miatt. A distalis bicepsz ín MR-képalkotásakor a beteg elhelyezésének nemrégiben leírt újítása minimalizálja ezt a nehézséget (,4). Ennél az eljárásnál a páciens hason fekszik, a kar a feje fölött, a könyök 90°-ra behajlítva, az alkar pedig supinált, úgy, hogy a hüvelykujj felfelé mutasson. A FABS – f lexed könyök, abductált váll, supinated alkar – rövidítést használták e képalkotó technika leírására (,2. ábra, ,3).

A FABS pozícionálással az ín hosszanti nézete, gyakran egy szelvényben, elérhető, és az ín ferde lefolyásából adódó részleges térfogatátlagoló hatások minimálisra csökkennek. A könyök hajlítása a bicepsz izomhas összehúzódását eredményezi; így az ín feszes. A FABS-képalkotás részletes képet ad a disztális bicepsz ínról, beleértve a radiális tuberositas behelyeződésének közelében lévő, nehezen felmérhető területet is (,4. ábra), és gyakran segít a részleges és a teljes szakadás megkülönböztetésében. A könyök “mágnesközéppontú” pozíciója optimálissá teszi a zsírral elnyomott képalkotást, ami javítja a kis mennyiségű folyadék láthatóságát (,5. ábra). A FABS nézetet a hagyományos nézetek mellett kifejezetten a distalis biceps brachii ín betegségének értékelésére készítik.

Az ultrahangvizsgálat

US számos előnnyel rendelkezik: Kevésbé költséges és gyorsabban elvégezhető, mint az MR-képalkotás, és akkor is elvégezhető, ha az MR-képalkotásnak relatív ellenjavallatai vannak. Az US előnye továbbá, hogy (a) könnyen összehasonlítható a kontralaterális oldallal, és (b) dinamikus képalkotás alkalmazható. A teljes ín bemutatása az USA-val azonban kevésbé megbízható, különösen a disztális ín bemutatása a behelyeződés helyén. Az US további hátrányai közé tartozik, hogy kevésbé reprodukálható, jobban függ a kezelőtől, és (mivel fókuszáltabb vizsgálatról van szó) kevésbé valószínű, hogy segít felismerni a könyök egyéb betegségeit, mint az MR-képalkotás.

Az US-t a könyök voláris oldaláról végzik, ahol az ín és a bicipitalis aponeurosis szabad széle gyakran tapintható az anterior cubitalis fossa-ban. A valós idejű szkennelés lehetővé teszi a képalkotás egyszerű optimalizálását a hosszanti és a merőleges tengelysíkban. A képalkotást a legjobb az alkar supinációjában végezni, mivel így az orsócsont medialis oldalán láthatóvá válik a tuberositas radialis (,6-,,,,8. ábra). Dinamikus képalkotás (enyhe szupináció-pronációval vagy flexió-extenzióval) is végezhető, és különösen hasznos a teljes és részleges szakadások megkülönböztetésében.

Egyes esetekben a beálló distalis ín a felső alkar dorzális oldaláról is bemutatható. Pronációval és szupinációval azonosítani lehet az inat, amint az a tuberositas radialisra beékelődik: Amikor a kar pronatióban van, a tuberositas és a beilleszkedő distalis ín a dorzális oldalról készült felvételeken láthatóvá válik (,9., ,10. ábra) (,5).

A distalis bicepsz ín szakadása

A distalis bicepsz ín teljes szakadása gyakran a radiális rögzítésből való kitörés és klinikailag nyilvánvaló. A teljes és a részleges szakadás megkülönböztetése azonban klinikailag néha nehéz, különösen akkor, ha a bicipitalis aponeurosis ép marad. A rendellenesség kiterjedésének pontos meghatározása segíthet a retrakció nélküli teljes szakadások vagy a részleges szakadások kezelésében (,6).

A teljes szakadások általában egyetlen traumás eseményhez kapcsolódnak, amely gyakran a 90°-ig behajlított könyökből ellenállással szemben ható, meglehetősen nagy (40 kg vagy annál nagyobb) erővel jár (,7). A részleges szakadásokat gyakran kisebb trauma váltja ki, vagy nem is társulnak traumás eseményhez (,8); ez utóbbi helyzet az ínban már meglévő degenerációra utal.

A legtöbb szakadás 1-2 cm-rel a tuberositas radialis felett következik be, ahol relatív hipovaszkularitás és egy szövettani strukturális átmeneti pont található (,3, ,7,,8). A hipoxiás tendinopátia következtében másodlagos degeneráció következik be ebben a régióban. Az életkor növekedésével fokozatosan csökken a perfúzió, a rugalmasság és a hidratáltság, és az ínregenerációs folyamatok tovább lassulnak. A pronáció során bekövetkező mechanikus impingement (,9) és a tuberositas radialisnál lévő osteophyte-enthesophyte által okozott irritáció (gyakori lelet) szintén a distalis bicepsz ín szakadásához vezethet (,7,,9).

A distalis bicepsz ín teljes szakadása esetén diszkontinuitás következik be retrakcióval vagy anélkül. Az ín FABS-képalkotással nyert hosszanti nézete gyakran a legjobban mutatja a diszkontinuitást (,11. ábra,). A proximális ín megnagyobbodott és rendellenes jelintenzitást mutat. Ha a bicipitalis aponeurosis ép, előfordulhat, hogy nincs retrakció, és a klinikai vizsgálat során úgy tűnhet, hogy a beteg még némi hajlítási és szupinációs képességet is megőriz. Az axiális nézet a legjobb az ép bicipitalis aponeurosis megítélésére (,12. ábra,).

US, különösen a dinamikus képalkotás, használható az ín folytonosságának vagy az elszakadt proximalis ín kóros mozgásának megerősítésére, de ez a régió nem mindig mutatható ki jól. Jól fejlett, izmos alkarban, ahol az ín mélyebben van, vagy akut helyzetben, ahol a vérzés elhomályosíthatja a részleteket, a distalis ín lefutása nehezen láthatóvá tehető.

Részleges szakadások esetén a leletek közé tartozik a kaliber változása (általában növekedés) és az ín rendellenes kontúrja. MR-képalkotáskor rendellenes intratendinus jelintenzitás látható. Az amerikai megfelelőjét, a csökkent echogenitást gyakran nehezebb magabiztosan megítélni. Peritendinus folyadék (ödéma, bursitis vagy vérzés) is látható lehet (,13. ábra,,-,,,,,15,,,) (,10-,12).

Egyéb kapcsolódó kóros állapotok

A radialis tuberositasnál gyakori az enthesophytaképződés, és úgy gondolják, hogy ez hozzájárul a distalis bicepsz ín néhány szakadásához (,16. ábra, ,17,) (,13).

A bicipitoradialis bursa a distalis bicepsz ín és a tuberositas radialis elülső része között helyezkedik el (,18. ábra,). Ahogy az alkar szupinációból pronációba mozog, a tuberositas radialis medialisból posterior helyzetbe forog. A bicepsz ín az orsócsont körül görbül, összenyomva a közbeeső bursa-t. A bicipitoradialis bursa medialisan helyezkedik el, és az interossealis membránnal érintkezik, az interossealis bursa. Ha normális, egyik bursa sem látható US- vagy MR-képalkotáson. Ritkán a bursae megnagyobbodása a medián vagy a hátsó interossealis idegek kompresszióját okozhatja (,14).

A bursitis cubitalis diagnózisa a bicipitoradialis vagy az interossealis bursa közelében lévő jól körülhatárolt cisztás elváltozás azonosításával történik. Ez az állapot lehet ismételt mechanikai trauma (,15), gyulladásos arthropathia, fertőzés, kémiai synovitis, csontburjánzás vagy synovialis chondromatosis (,14) következménye. A cubitalis bursitis leggyakoribb okának az ismételt mechanikai traumát tartják, amely gyakran az ín részleges szakadásával jár (,19. ábra,).

Kezelés

A distalis bicepsz ín teljes szakadása esetén a választott kezelés a korai sebészi helyreállítás (,7,,16-,19). Az e kezelés során alkalmazott technikák eltérőek. Egyes sebészek csak elülső megközelítést alkalmaznak, és az inat a tuberositas radialishoz való visszavarrására varróhorgonyt alkalmaznak (,20. ábra).

Sok sebész kétmetszéses technikát alkalmaz, egy korlátozott elülső megközelítést, amely lehetővé teszi a proximalis csonk lefelé vezetését és visszavarrását a tuberositas radialison lévő kis kivájásba. A tuberosity-t az alkar dorsalis oldaláról izomhasító megközelítéssel érik el, gondosan elkerülve a nervus interosseus posterior-t (,21. ábra) (,7).

A helyreállított ín rendellenesen megnagyobbodott és vegyes jelintenzitást mutat (,22. ábra). A szövődmények közé tartozik az ektopikus csontképződés (,20. ábra), esetenként radioulnaris synostosis és a nervus interosseus posterioris bénulása.

A részleges szakadások gyakran konzervatív módon, helyi vagy szisztémás fájdalomcsillapítókkal kezelhetők. A szteroid vagy helyi érzéstelenítő képalkotó eljárással történő injekciózása tüneti enyhülést biztosíthat (,23. ábra). Ha a tünetek továbbra is fennállnak, néha szükség van a megmaradt rostok teljes eltávolítására (ezáltal a szakadás részlegesből teljes szakadássá alakul át), a disztális ín debridementjére és a teljes szakadás esetén végzett újbóli rögzítésre.

Következtetések

A biceps brachii ín hosszú fejének vállbemeneti helyén kialakuló betegségnél ritkábban fordul elő, de a biceps brachii ín disztális részén kialakuló kóros állapotok klinikai érdeklődésre tarthatnak számot. Az amerikai és az MR-képalkotás hasznos információkkal szolgálhat ezekkel a klinikai problémákkal kapcsolatban. A FABS nézet felvétele kiegészítheti az MR-képalkotást ennek az innak az értékelésében.