A plexus hypogastricus inferior (kismedencei plexus): jelentősége a neurális megőrzési technikákban

A férfi neurológiai daganatok sebészetének fejlődése a kismedencei neurális struktúrák anatómiai-sebészeti megközelítésén alapul. Tanulmányunk célja a plexus hypogastricus inferior (IHP) és anatómiai viszonyainak jobb megértése volt annak érdekében, hogy a radikális prosztatektómia során megkíméljük azt. Tizenöt, formalinban tartósított férfi holttestet használtunk fel, amelyeken nem volt sub-umbilicalis heg. Öt alany esetében a plexus hypogastricus superior (SHP) és a plexus sacralis előtti részeit mutatták ki, majd az IHP-t és annak szakrális afferenseit (kismedencei splanchnicus idegek vagy Eckhardt-féle erekciós idegek) boncolták ki. Ezután tíz alanyon tanulmányozták az IHP sorozatos metszeteit. Ez lehetővé tette annak azonosítását a kismedencei daganatos patológiában nyert bizonyos képalkotó metszeteken, és ezek alkották a “referencia metszeteket”. Az IHP egy rostos-zsíros lemezen belül helyezkedik el, amely lapos, négyszögletes, szubperitoneális, sagittális és szimmetrikus. A vas deferens és a terminális kismedencei ureter metszéspontjának magasságában keletkezik, és követi a szemináriumhólyag postero-laterális aspektusát és kerületeivel, amellyel egy sebészi hasítási sík van. Az ondóhólyag ezért lényeges tájékozódási pont ennek az idegi struktúrának. Ennek a hasításnak a síkja felhasználható a kismedencei rákműtéteknél. A szexuális funkció és az IHP integritásának tiszteletben tartása érdekében a legbiztonságosabb technikai eszköz a távolságtartás. Az ondóhólyag oldalsó rétegének megőrzése valószínűleg módszer e szövődmények korlátozására, amennyiben ez nem ütközik az onkológiai tisztítással. Öt esetből egy esetben szabálytalan kommunikáló ágat találtak az IHP, a plexus sacralis és a nervus pudendalis között. Ez a kommunikáló ág közvetlenül a vas deferens és a húgyvezeték kereszteződése mögött, a keresztcsonti homorúságban helyezkedett el. Az IHP fölé nyúlik az ondóhólyagban. Az impotencia továbbra is gyakori szövődmény a radikális prosztatektómia után. A prosztatacsúcsnál a neurális konzerválás módszerei ismertek, de a neurális konzerválást a szemináriumhólyag laterális pólusánál hátrafelé is el kell végezni. A hátsó idegi konzerválás lehetőségét preoperatívan a “referenciaszelvények” tanulmányozásával lehet felmérni. Az ondóhólyag és az IHP közötti hasítási sík intraoperatívan használható az IHP kímélésére. Különösen az üregi ideg lép ki az IHP antero-inferior határán, mielőtt a prosztata postero-laterális oldala mentén futna. Ezért érintkezik az ondóhólyaggal, és ennek következtében megsérülhet a vesiculectomiával járó radikális prosztatektómia során. Az IHP és a nervus pudendalis közötti proximális összekötő ág szabálytalan. Az ilyen kommunikáló ágak magyarázhatják a szexuális funkció jobb helyreállítását a kuratív neurológiai rákműtétek során. Az IHP alapvető kapcsolata az ondóhólyaggal van. A kettő szoros kapcsolatban áll egymással, és az ondóhólyagnak valódi sebészi hasadási síkja van az IHP-vel. A hátsó merevedési mechanizmusok sérülésének kockázata csökkenthető vagy az IHP és a szemhólyag közötti hasítási sík használatával, vagy a szemhólyag egy rétegének elhagyásával, ha az onkológiai körülmények lehetővé teszik. A celio-műtét során a kezelőnek ügyelnie kell arra, hogy visszahúzza az ondóhólyag kis szalagjait, és szétválassza a rostos és érpályákat, amelyek e manőver során megfeszülnek. A hasi megközelítés során az ondóhólyag boncolása egy valódi gödör alján történik. A kezelőnek a szétválasztást az ondóhólyag egy rétegét a helyén hagyva kell elvégeznie, ahelyett, hogy a csipesz vakon történő elhelyezésével próbálná az egész ondóhólyagot kihúzni. Ez a manőver természetesen az onkológiai helyzettől függ. Az IHP és a szeméremideg közötti szabályos vagy szabálytalan proximális vagy disztális kommunikáló ág anatómiai megerősítése valószínűleg magyarázatot ad a gyógyító ráksebészetben alkalmazott új idegi megőrzési technikák néha bizonytalan eredményeire.