31. FEJEZET
A retropubikus tér anatómiája
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
A retropubikus tér (Retzius tér) határai elölről a symphysis pubis, oldalról a rami pubicus, oldalról pedig a szeméremcsontból és az obturator internus izomból álló oldalfalak. A retropubicus tér feltárásakor a proximális húgycső elülső részei és a húgyhólyag extraperitoneális részei láthatók. A 31-1. ábra a retropubicus tér feletti nézetet szemlélteti. Vegyük észre, hogy a retropubicus tér padlóját a hüvelyfal rostos-zsíros külső bélése, az úgynevezett endopelvikális fascia, a perivesicalis fascia és a levator ani izom rostjai alkotják. Ez a trapéz alakú szerkezet biztosítja a proximális húgycső és a húgyhólyag alátámasztását. A 31-2. ábra a medence normál anatómiájának szagittális metszetét mutatja. A 31-3., 31-4. és 31-5. ábra a térnek a húgyhólyaggal, a medence oldalfalával, a comb felső részével és a méhvel való kapcsolatát mutatja be.
31-1. ÁBRA A medence normális anatómiája felülnézetből. Figyeljük meg, hogy a proximális húgycső és a húgyhólyag extrapertioneális részei a retropubicus téren keresztül láthatóak. Figyelje meg a trapéz alakú endopelvikális fasciát vagy a hüvelyfal izmos részének belső bélését. A fascia biztosítja az elülső fal alátámasztását.
31-2. ábra A medence normál anatómiájának sagittalis metszete. Figyelje meg, hogyan kapcsolódnak a különböző erek, idegek és izmok a hólyaghoz és a retropubicus térhez. Vegyük most észre, hogy a külső csípőerek a medence alsó részén, a lágyékszalag alatt, közvetlenül laterálisan a retropubikus tér legfelső részétől lépnek ki, míg az obturator ideg-érköteg a retropubikus téren keresztül halad, hogy az obturator csatornán keresztül kilépjen a medencéből.
FIGURE 31-3 A. A retropubikus tér sebészi anatómiája. Vegyük észre, hogy a proximális húgycső és a húgyhólyag az elülső hüvelyfalra támaszkodik az alatta lévő izomkomponenssel, vagy pubocervicalis fasciával. A hüvely oldalirányban a fehér vonalhoz, vagy arcus tendineus fasciae pelvishez csatlakozik. A Santorini vénák a hüvelyfalon belül futnak, és gyakran találkozhatunk velük a kolposzuszpenziós eljárások során. Egyéb fontos érrendszeri struktúrák, amelyekkel ebben a térben találkozhatunk, az obturator neurovaszkuláris köteg, az aberráns obturator artéria és véna, valamint a külső csípőartéria és véna. B. Retropubikus tér női holttestben. Vegyük észre, hogy a térbe történő kezdeti bemetszéskor általában bőséges retropubikus zsírral találkozunk.
31-4. ÁBRA A méh (U) fundalis (kék) varraton keresztül van felemelve. A hólyagot (B) egy fehér öltéssel egyenesen felfelé tartjuk. A lefűrészelt szeméremszimphysis (P) van a legelöl (anterior). A mons veneris (M) át van vágva és előre, elölre csapódott.
FIGURE 31-5 A. Retropubikus tér egy élő betegnél. A nyilak a Cooper-szalagot jelölő tér felső laterális részeire mutatnak. Ez alatt mindkét oldalon az obturator internus izom látható. Ismét vegye figyelembe az ebben a térben gyakran látható bőséges retropubicus zsírt. B. A retropubicus tér teljesen feltárult. Egy nagy egyenes fogót helyezünk a húgyhólyagra. Egy köldökszalagot helyeztünk el közvetlenül a húgycső-vesicalis csomópont felett. A hüvelybe helyezett szonda hegye átnyúlik a jobb anterolaterális fornix belső nyúlványán.
A hólyag és a szeméremcsontok közötti szimphysis mögötti zsírszövet tompa ujjvágással óvatosan leválasztható. A tér fokozatosan fejlődik a szeméremtest szimphysis superior és inferior pereme között (lásd 31-4., 31-5. és 31-6. ábra). A retropubicus tér laterális fejlődése a perivesicalis térig terjed, és a medence oldalfalánál, pontosabban az obturator internus izomnál végződik (31-7A-C és 31-8A, B ábra). A retropubicus tér laterális aspektusai a 31-9A-F. ábrán látható metszetekben vannak körülhatárolva. Az arcus tendineus az obturator internus fasciából ered. Az obturator fascia e fehéres megvastagodása konfigurációjában változhat az egyvonalastól a wishbone vagy a kétvonalas struktúráig. A pubococcygeus izom (levator ani) viszont az arcus tendineusból ered. A széles levator ani lefelé, a medence mélyébe tölcséresedik. A levator ani egy része a szeméremcsont alsó pereméből ered mindkét oldalon, a húgycső közvetlen közelében, ahol kulcsszerepet játszik a vizeletkontinencia fenntartását szolgáló záróizom-mechanizmusban (lásd 31-8A, B ábra). A tér inferior kiterjedésében található a húgycső-húgycső találkozás, az anterolaterális hüvelyi fitymák és a levator ani izmok (lásd 31-8A, B; 31-9A és 31-10. ábra). Az urethrovesicalis csomópont és a húgyhólyag nagyobb tömege a Retzius-térben látható. Pontosabban ezek a struktúrák a retropubicus tér padlóján helyezkednek el (31-11A, B és 31-12. ábra). A proximális húgycső szintjén a pubourethralis (puboprosztatikus) szalagok figyelhetők meg; ezek a 31-3. ábrán stilizáltak. A tényleges struktúrák a hátsó symphysis pubistól a pubocervicalis fasciáig (endopelvicalis fascia) futnak a proximális húgycsővel érintkezve mindkét oldalon, és a kontinencia fenntartása szempontjából kulcsfontosságú struktúráknak tekinthetők (31-13A-D. ábra). Az arcus tendineus fasciae pelvis, vagy fehér vonal, a symphysis pubis hátsó oldalától indul és lefelé lejtő irányban folytatódik az izom obturator internus fasciális szegélye mentén, hogy az ülőcsonti gerincnél végződjön. A pubocervikális fascia (endopelvikális fascia) fehér vonalhoz való kapcsolódása részben fenntartja az oldalsó hüvelyfal támasztását. A pubocervikális fascia leválása a fehér vonalról paravaginális defektusokhoz vezet. Az arcus tendineus jól látható (lásd a 31-9A-F ábrát). Ez egy fasciális tájékozódási pont (lásd a 31-11. és 31-12. ábrát). Onnan, ahol a levator ani az arcusból ered, az izom lefelé, a középvonal felé lendül, így alkotva a medencefenék egy részét (lásd 31-8B
A kismedencei anatómia és nőgyógyászati sebészet atlasza