REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(6): 450 – 452
KLINIKAI ESETEK
Akut genitális fekély serdülő betegnél
Patricia Rubio C.1, Laura Baquedano M.1, Elisa Gil A.2, María Lapresta M.3
1 Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Miguel Servet;
2 Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI); Servicio de Ginecología y Obstetricia;
3 Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Spanyolország.
Összefoglaló
A heveny vulvari fekély vagy Lipschütz-fekély ritka és gyakran aluldiagnosztizált állapot. A betegséget a szeméremtesten, a hüvelyben és/vagy a gáton hirtelen jelentkező fájdalmas fekélyes elváltozásokról lehet felismerni, korábbi szexuális kapcsolat nélkül. Az etiológia ismeretlen. A differenciáldiagnózisnak magában kell foglalnia a nemi vagy nem nemi úton terjedő fertőző okot, autoimmun vagy egyéb szisztémás betegség tünetét vagy a gyógyszeradagolás másodlagos hatását. Az elváltozások spontán eltűnnek, általában következmények és hosszú távú kiújulás nélkül.
KULCSSZAVAK: Lipschütz-fekély, akut genitális fekély, tükörfekély
Összefoglalás
Az akut genitális fekély vagy Lipschütz-fekély egy ritka és aluldiagnosztizált betegség, amely általában a szeméremtestben, az alsó hüvelyben és/vagy a gáton kialakuló, nem vénás eredetű akut és fájdalmas fekélyt jelent. Az etiológia ismeretlen, de a differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell szexuálisan és nem szexuális úton terjedő fertőzéseket, autoimmun állapotokat, szisztémás betegségek helyi megnyilvánulásait és gyógyszerreakciókat. Az elváltozások spontán gyógyulnak, és a legtöbb betegnél nem jelentkezik kiújulás és nincsenek hosszú távú következményei.
KULCSSZAVAK: Lipschütz-fekély, akut genitális fekély, csókfekély
BEVEZETÉS
A genitális fekélyek egy specifikus helyi folyamat megnyilvánulásaként vagy egy szisztémás patológia tükröződéseként jelentkeznek. Ez egy olyan jel, amely nagy szorongást és gyakran zavart okoz, mivel feltételezhetően szexuális úton terjedő betegségekkel (STD-k) hozható összefüggésbe (1).
A Lipschütz-fekély vagy “ulcus vulvae acutum” ritka és gyakran aluldiagnosztizált entitás. Fiatal nőket érint, akiknek a legtöbb esetben nincs korábbi szexuális kapcsolatuk (1,2). Ez egy au-tolimizált folyamat, amely 2-3 hét alatt spontán megszűnik, következmények vagy kiújulásra való hajlam nélkül. Az etiológia ismeretlen, és a diagnózis kizárásos alapon állítható fel. Az elváltozások lehetnek egyszeriek vagy többszörösek, és érinthetik a szeméremtestet, a gátat és/vagy a hüvely alsó harmadát. Általában szisztémás tünetek kísérik, mint például láz vagy lázas láz, odynophagia, otalgia és myalgia. A leggyakoribb megjelenési forma az üszkös vagy kétoldali “tükör” fekély. Egyes esetekben vöröses-vöröses hólyagocskaként jelentkezik, és mindegyikük szabálytalan határokkal és nekrotikus háttérrel rendelkező, fájdalmas fekéllyé fejlődik (1-3).
Egy serdülőkorú nőbetegről van szó, akinél a Lipschütz-fekély gangrénás formájának kizárásos diagnózisát állítottuk fel.
Klinikai eset
Egy 14 éves lány, akinek nem volt semmilyen előzménye, a gyermekorvos által paracetamollal kezelt, négy napja tartó álinfluenzaszerű betegséggel összefüggésben hirtelen megjelent, nagyon fájdalmas fekélyek miatt fordult az ínyén és a szeméremtesten. A páciens három hónappal korábban jelentette a menstruációt, és ezt követően nem volt ciklusa. Nem számol be szexuális kapcsolatról.
A vizsgálat során öt apró, 1 mm-nél kisebb, csak az ínyen elhelyezkedő, fehér alapon fehér, erythemás-matózus halóval körülvett szájüregi aftát mutat. A nemi szerveken a kisajkak alsó harmadának magasságában kétoldali tükörfekély található, amely a fájdalom miatt megnehezíti a vizsgálatot. Az elváltozások 1,2 cm átmérőjűek, a széleik recések, a hátteret hámlás borítja, az erythemás alapon nyilvánvaló gyulladásos reakcióval (1. ábra). A vizsgálat többi része normális, kivéve a kétoldali, tapintásra fájdalmas lágyéktáji adenopátiát.
Kiegészítő vizsgálatok sorozatát kérik, beleértve: CBC, biokémia és májprofil: normális, nincs leukocitózis. Tzanck-teszt és közvetlen immunfluoreszcencia az 1-es és 2-es típusú herpes simplex vírusra negatív. Gomba- és baktériumtenyésztés a fekély aljáról: nem fejlődtek ki mikroorganizmusok. Epstein Barr vírus (EBV), lues, chlamydia, mycoplasma, humán immunhiány vírus (HIV), hepatitis A, B és C vírus és citomegalovírus (CMV) szerológia negatív a kezdeti kivonáskor és négy hét múlva. Autoimmun teszt: titerek normálisak.
1. ábra: Lipschütz-fekély (csókfekély).
Az összes teszt negativitása megerősíti a gangrénás megjelenésű Lipschütz-fekély diagnózisát. Helyi kötszereket írnak elő lidokaint tartalmazó helyi gyógyító készítmény, szájon át szedhető fájdalomcsillapítók és doxiciklinnel történő antibiotikus lefedettség alkalmazásával.
Két hetes kezelés után a szájüregi afták eltűntek, a vulvari elváltozások pedig nagyfokú javulást mutattak, fájdalommentes cicatricialis granulómákká fejlődtek, amelyek két hét alatt hegmaradványok nélkül gyógyultak.
DISZKUSSZUS
A Lipschütz-fekélyt a fiatal nők vulvari patológiájának diagnosztikai lehetőségei között kell figyelembe venni. A klinikai gyanú az elváltozások jellegzetes morfológiáján és az anamnézis adatain alapul, amelyek közül kiemelkedik az általában szűz betegek fiatal kora (1,3). A végleges diagnózist kizárással kell felállítani, megerősítve az állapot legfeljebb egy hónapon belüli spontán megszűnését. Biopszia nem ajánlott, mivel a szövettani leletek teljesen nem specifikusak (4).
A genitális fekélyek differenciáldiagnózisának magában kell foglalnia a fertőző etiológiájú, nemi úton vagy szexuális úton terjedő és nem nemi úton terjedő fekélyeket, a traumás fekélyeket, a szisztémás betegség tüneteként kialakuló fekélyeket és a rosszindulatú vagy daganatos fekélyeket (I. táblázat) (1,2,4).
I. táblázat
Az akut vulvari fekély megkülönböztető diagnózisa
Lipschütz-fekélyt vagy akut vulvari fekélyt a szerző 1913-ban írta le (5); Az alacsony előfordulási gyakoriság és a következetlen diagnózis miatt nincsenek nagy publikált sorozatok, vagy az ismeretek hiánya miatt, vagy azért, mert az állapot megszűnik, mielőtt a beteg nőgyógyászhoz fordulna. Az etiológia ismeretlen. Nem sikerült egyértelmű összefüggést megállapítani egyetlen javasolt ágenssel sem, bár úgy tűnik, hogy az Epstein-Barr-vírus az esetek nagy részében felelős, amely közvetlen citotoxikus ágensként hat a vulvari hámra vagy szisztémás immunreakció kiváltójaként (3,6).
A klinikai megjelenés három formáját írták le (6,7):
Gangrenosus: egyetlen, általában kétoldali, szabálytalan szegéllyel és nekrotikus háttérrel rendelkező csókfekély, amely néhány nap alatt gyógyul, és heget hagyhat. Ezeket általában általános tünetek kísérik. Ez a leggyakoribb megjelenési forma. Nyálkahártya: többszörös, fibrinózus és felületesebb fekélyek, erythemás halóval és kis méretűek. Gyorsan és következmények nélkül gyógyulnak. Szisztémás tünetekkel nem jár.
Krónikus: visszatérő forma. Ritka.
A kezelés kizárólag tüneti jellegű, fájdalomcsillapítókkal és helyi gyógyító, reepithelizáló és antiszeptikus termékekkel, akár helyi érzéstelenítőkkel, akár anélkül. A széles spektrumú antibiotikumok, mint például a doxiciklin, hasznosak az üszkösödéses formában. Nagyon nagy vagy fájdalmas elváltozások esetén úgy tűnik, hogy a szisztémás vagy intraléziós kortikoszteroidok gyorsítják a gyógyulást és javítják a fájdalomcsillapítás hatékonyságát (1-4).
Összefoglalás
A heveny genitális fekélyek differenciáldiagnózisában helyi és szisztémás kórokozókat kell figyelembe venni, a leggyakoribb a fertőző etiológia, legyen az nemi vagy egyéb eredetű. A Lipschütz-fekély fiatal nőknél fordul elő, akiknek többsége nem számol be korábbi szexuális kapcsolatról. A klinikai kép feltűnő, hirtelen kialakuló, fájdalmas, fekélyes elváltozásokkal, amelyek nagy aggodalmat okoznak a betegeknek és családtagjaiknak. Szükséges a helyes diagnosztikai tájékozódás, annak tisztázása, hogy nem szexuális úton terjedő betegségről van szó, és annak hangsúlyozása, hogy a gyógyulás gyors, spontán és végleges, mint a bemutatott esetben.
Hivatkozások
1. Levy Bencheton A, Agostini A, Mortier I, Sadoun C, et al. Acute vulvar ulcus Lipschütz: téves diagnózis. Gynecol Obstet Fertil 2011;39:e58-60.
2. Brinca A, Canelas MM, Carvalho MJ, Vieira R, et al. Lipschütz-fekély (ulcus vulvae acutum): a genitális elváltozás ritka oka. An Bras Dermatol 2012;87:622-4.
3. Huppert JS. Lipschütz-fekélyek: az akut nemi szervi fekélyek értékelése és kezelése nőknél. Dermatol Ther 2010;23:533-40.
4. Keogan MT. Klinikai immunológiai áttekintő sorozat: a visszatérő orogenitális fekélyesedéses betegek megközelítése, beleértve a Behcet-szindrómát. Clin Exp Immunol 2009;156:1-11.
5. Lipschütz B. Uber eine eigenartige Geschwürsform des weiblichen genitalen (ulcus vulvae acutum). Arch Dermatol Syph 1913;114:363-96.
6. Farhi D, Wendling J, Molinari E, Raynal J, et al. Nem szexuális jellegű akut genitális fekélyek 13 pubertáskorú lánynál: klinikai és mikrobiológiai vizsgálat. Arch Dermatol 2009;145:38-45.
7. Hernández-Nuñez A, Córdoba S, Romero-Maté A. Lipschütz-fekélyek: négy eset. Pediatr Dermatol 2008;25:364-7.