DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC és HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
 |
Download PDF | Follow @JICRM |
Department of Cardiology, Liverpool Hospital, Sydney, Australia
KEYWORDS. AV disszociáció, elektrokardiogram, junkciós ritmus, retrográd P-hullámok.
A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a publikált tartalommal kapcsolatban.
A kézirat 2013. június 2-án érkezett, a végleges változat 2013. június 28-án került elfogadásra.
Address correspondence to: Dr. Adam Lee, Kardiológiai Osztály, Liverpool Hospital Liverpool, NSW, Ausztrália. E-mail: [email protected]
EKG leírás
Egy 49 éves nő jelentkezett a sürgősségi osztályon az előző 3 nap óta tartó influenzaszerű tünetekkel. Tagadta, hogy a közelmúltban szívischaemiára vagy szívelégtelenségre utaló tüneteket észlelt volna. Korábban nem volt kórelőzményében szívbetegség. A rutin 12 elvezetéses elektrokardiogram (EKG) (1A. ábra) 78 bpm-nél szűk komplex szabályos ritmust mutatott, a QRS-komplexeket közvetlenül követő, az ST-szegmensek fölé helyezett, látható P-hullámokkal. Ez gyorsított junctionalis ritmust jelent izorhythmiás atrioventricularis (AV) disszociációval. A néhány perccel később elvégzett ismételt EKG (1B. ábra) 70 bpm-es szinuszritmust mutatott, nyugalmi ST-szegmens-depresszióval az inferolaterális elvezetésekben. Az ekkor elvégzett transthoracalis echokardiogram normális bal kamrai méretet és szisztolés funkciót mutatott, regionális falmozgás-rendellenesség és jelentős billentyűbetegség nélkül.
1. ábra: (A) Elektrokardiogram (EKG) a megjelenéskor, amely gyorsított junctionalis ritmust mutat izorhythmiás atrioventrikulardissociációval. (B) A beteg kiindulási EKG-ja.
Megfontolandó pontok
Az AV-dissociáció leggyakrabban harmadfokú vagy teljes AV-blokkal társul. AV-dissociáció azonban, amikor két külön ritmus létezik egyidejűleg a szívben, más körülmények között is előfordulhat.1,2 AV-dissociáció előfordulhat a fiziológiás pacemaker lassulásával, mint ahogyan az előfordul mély szinuszbradycardia esetén junctionalis escape ritmussal vagy VVO/VVI pacemakerrel a szinuszcsomó diszfunkcióban szenvedő betegnél. Ehhez a retrográd VA-vezetés hiánya szükséges, különben a “downstream” ritmus elfogná a szinuszcsomót. Ez akkor is előfordulhat, ha kórosan magas junctionalis vagy kamrai frekvencia, például kamrai tachycardia (VT) áll fenn retrográd VA-vezetés hiányában.
A végső ok az interferencia miatti AV-diszszociáció; ez akkor fordul elő, ha két ritmus (akár pitvari és junctionalis, akár pitvari és kamrai) hasonló sebességgel és közel egyidejűleg zajlik, úgy, hogy mind az anterográd, mind a retrográd vezetés egymás refrakter periódusába esik; ezt nevezzük izorhythmiás AV-diszszociációnak.
Betegünknél a ritmust kezdetben tévesen gyorsított junctionalis ritmusnak diagnosztizálták retrográd pitvari aktivációval. Ez nem helyes, mivel a QRS-komplexeket követő P-hullámok pozitívak az inferior elvezetésekben (II, III, avF), ami inferior tengelyre utal; ez azt jelzi, hogy a magas jobb pitvarból kell kiindulniuk. Ezenkívül az RP-intervallum nem rögzített; az 1A. ábrán látható, hogy a P-hullám a későbbi ütésekben “hátrafelé” mozogni látszik a QRS-komplexumokba. Ha ezek a P-hullámok retrográd vezetésnek lennének köszönhetőek, akkor az RP-intervallumok állandóak lennének.
Páciensünknél az influenzaszerű betegsége a junkcionális pacemaker-fókusz fokozott automatizmusával járt együtt, ami gyorsított junkcionális ritmust eredményezett. Az a ritka körülmény, hogy a szinuszcsomó hasonló ütemben ver, és mindkét pacemaker-központ közel egyidejűleg kisül, előfordult, hogy interferenciális izorhythmiás AV-diszszociáció állhatott fenn (2. ábra). Végül a két pacemaker-hely közötti enyhe sebességkülönbség lehetővé teszi, hogy az egyik hely elég korán kisüljön ahhoz, hogy elfogja a másik helyet, megszakítva a ciklust, és visszatérést eredményezve a szinuszritmushoz.
2. ábra: Létradiagram, amely a közel egyidejű szinusz- és csomóponti pacemaker-helyek hasonló sebességét mutatja, ami anterográd, illetve retrográd vezetést eredményez, amelyek egymás refrakter időszakába esnek.