Kormányzás a kereskedelem és az egészségügy különálló területein
Az orvosi turizmus a kereskedelem és az egészségügy politikai területein helyezkedik el. A turizmus fellendülése az egészségügyi szolgáltatások kereskedelmének gyors növekedésén belül zajlik, amelyet a szolgáltatók és a betegek fokozott nemzetközi mobilitása, az információs technológiák és a kommunikáció fejlődése, valamint az egészségügyi magánszektor bővülése hajt. A kereskedelem definíció szerint nemzetközi, de az egészségügyi rendszerek (finanszírozás, nyújtás és szabályozás) továbbra is nemzetileg kötöttek. Ráadásul a kereskedelmi célkitűzések – a fokozottabb liberalizáció, a kevesebb kormányzati beavatkozás és a gazdasági növekedés – általában nem hangsúlyozzák a méltányosságot, míg az egészségügyi ágazat célkitűzései – mint például az egyetemes lefedettség – igen. Következésképpen a kereskedelmi és az egészségügyi politika szereplői általában ellentétes célokat tűznek ki maguk elé, és a kereskedelem és az egészségügy irányítási folyamatai három szinten – nemzetközi (Kereskedelmi Világszervezet (WTO) és Egészségügyi Világszervezet (WHO)), regionális (Délkelet-ázsiai Nemzetek Szövetsége (ASEAN)) és nemzeti (kormányminisztériumok) szinten – továbbra is viszonylag elkülönülnek egymástól. A gazdasági növekedés és a méltányos egészségügyi szolgáltatásnyújtás és hozzáférés összeegyeztetése a legjobb esetben is kihívássá, rosszabb esetben ellentmondásossá teszi az orvosi turizmus irányítását egy ország egészségügyi rendszerén belül.
Nemzetközi szinten egyértelmű feszültségek vannak az egészség védelmének és előmozdításának, valamint a kereskedelem révén történő jóléttermelésnek a céljai között. A kereskedelmi és egészségügyi politikai tárgyalások elszigetelten zajlanak, annak ellenére, hogy a kereskedelem és az egészségügy kapcsolata globális szinten egyre fontosabbá válik, pl. az egészségügyi dolgozók kiterjedt migrációja és az egészségügyi szolgáltatások határokon átnyúló fogyasztása (orvosi turizmus) . A WTO-tagság számos jogilag kötelező érvényű kötelezettség betartását írja elő, beleértve az áruk és szolgáltatások vám- és nem vámjellegű akadályainak felszámolását. A WTO hivatalos irányítási struktúrája a jogilag kötelező érvényű kereskedelmi megállapodásokban és a kötelező jogvitarendszerben testesül meg. Ez a jogi apparátus nagyobb jogkövetési befolyást biztosít számára, mint a WHO, amely ezzel szemben egy érdekképviseleti szervezet. A WHO nem ró jogi kötelezettségeket a tagokra, nem kötelező érvényű megállapodásokra támaszkodik, és nem rendelkezik kötelező vitarendezési mechanizmussal. Így a WHO-megállapodások be nem tartása esetén a végrehajtási kapacitás korlátozott. A gazdasági növekedés és a kereskedelmi megfontolások globális szinten valószínűleg megelőzik az egészségügyi célkitűzéseket, amikor az országok szankciókkal vagy jogi büntetőintézkedésekkel szembesülnek a kereskedelmi megállapodások be nem tartása miatt. A kereskedelem és az egészségpolitika összeegyeztethetetlenségére példa az alapvető gyógyszerek szabadalmaztatása és a dohánytermékek promóciója a fejlődő országokban, amelyeket a kereskedelmi megállapodások engedélyeznek.
Míg az egészségügyi szolgáltatások kereskedelmének nagy része a meglévő két- vagy többoldalú kereskedelmi megállapodások keretein kívül zajlik, az egészségügyi szolgáltatások kereskedelméről, beleértve az orvosi turizmust is, hivatalosan a szolgáltatások kereskedelméről szóló általános egyezmény (GATS) rendelkezik. A négy ellátási mód a következő: 1. A szolgáltatások határokon átnyúló nyújtása (távoli szolgáltatásnyújtás, pl. telemedicina, diagnosztika, orvosi átírás), 2. A szolgáltatások külföldi igénybevétele (orvosi turizmus, orvosi és ápolói képzés tengerentúli diákok számára), 3. A szolgáltatások külföldi igénybevétele (orvosi turizmus, orvosi és ápolói képzés tengerentúli diákok számára). Közvetlen külföldi befektetések (pl. egészségügyi létesítmények külföldi tulajdonlása) és 4. Az egészségügyi szakemberek mozgása. Az országok dönthetnek úgy, hogy a GAT-kötelezettségvállalásokat (amelyek jogilag kötelezik őket a piacok megnyitására a WTO égisze és védelme alatt) ágazati szinten vagy egy adott módozaton keresztül teszik meg. Az ASEAN-ban csak Kambodzsa, Malajzia és Vietnam tett az egészségügyi ágazatra vonatkozó GATs kötelezettségvállalásokat. Az egészségügyi turizmus egyre inkább bürokratizálódik, formalizálódik és normalizálódik, amit az egészségügyi ágazatra vonatkozó GAT-előírások is bizonyítanak. Az egészségügyi szolgáltatások határokon átnyúló kereskedelmének növekedésével összefüggésben a kormányoknak lehetőségük van arra, hogy az egészségügyre vonatkozó GAT-kötelezettségvállalásokat ütemezzék, vagy továbbra is a hivatalos megállapodásokon kívüli kereskedelmet folytassák. A gyorsan változó hazai és nemzetközi egészségügyi piacokon ez utóbbi tűnik valószínűnek, de érdemes megjegyezni, hogy a GATS-kötelezettségvállalások korlátozhatják azt is, hogy a külföldi szolgáltatók milyen mértékben működhetnek a piacon. Szakpolitikai szempontból ez a záradék megvédheti az egészségügyi rendszereket a külföldi befektetők monopolizációjától az egészségügyi ágazatban.
Regionálisan a kereskedelem szintén hajlamos az egészségügyet felülmúlni a szakpolitikai intézkedések tekintetében. Az ASEAN elsősorban kereskedelmi fórum, és az 1995-ös ASEAN Keretmegállapodás a szolgáltatások kereskedelméről (AFAS) a WTO GAT-okon túlmenően rendelkezik a tagok közötti szolgáltatási liberalizációról. A WTO-val ellentétben az ASEAN-nak nincs jogi felhatalmazása a betartás kikényszerítésére, de a közelmúltban aláírtak egy vitarendezési mechanizmust. Bár az egészségügyi ágazat nem tartozik az AFAS hatálya alá, az elképzelések szerint 2020-ra megvalósul az áruk, szolgáltatások, beruházások, tőke és szakképzett munkaerő szabad áramlása az ASEAN Gazdasági Közösség (AEC) létrehozása érdekében. Az ASEAN Gazdasági Közösség (AEC) tanácsa kétévente ülésezik, hogy a regionális gazdasági integráció elmélyítésén és kiszélesítésén dolgozzon. Ezzel szemben az ASEAN egészségügyi miniszterek találkozóját (AHMM) kétévente tartják. Jelenleg az ASEAN egészségügyi együttműködése a természeti katasztrófákra és a fertőző betegségek kitörésére való felkészülésre korlátozódik. Az egészségügyi megállapodások az egészségügyi és növény-egészségügyi intézkedésekre korlátozódnak, kivéve az egészségügyi szakemberek mozgásáról szóló, jogilag nem kötelező érvényű kölcsönös elismerési megállapodást. Az ASEAN egészségügyi fejlesztési munkatervét (2010-2015) 2010 júliusában véglegesítették, hogy szélesebb körű regionális egészségügyi kérdésekre is kiterjedjen, beleértve a nem fertőző betegségeket, az anyák és gyermekek egészségét és az elsődleges egészségügyi ellátást. Az ASEAN regionális gazdasági és egészségügyi integrációja ellenére nem írtak alá az orvosi turizmusra vonatkozó megállapodásokat. A regionális szereplők közvetlen külföldi befektetései a szomszédos országokban felgyorsulnak, és olyan magáncégek, mint a szingapúri Parkway Holdings (Ázsia egyik legnagyobb kórházüzemeltetője) és a Raffles orvosi csoport kórházakat vásárolnak Szingapúrban, Malajziában, Bruneiben, Indiában és Kínában. Malajzia állami befektetési társasága, a Khazanah 2010-ben 2,6 milliárd dolláros ajánlatot tett a Parkway Holdingsra, így 95%-os részesedést szerzett a vállalatban. Mind a magán-, mind az állami befektetési társaságok külföldi befektetései azt jelentik, hogy más országok egészségügyi ágazatában jelentős nyereségre lehet szert tenni, a nyereség a tengerentúli részvényeseket illeti meg, a helyi fogyasztók számára pedig kevés előnyt jelent, kivéve, ha a nyereséget megadóztatják és visszaforgatják a célország egészségügyi rendszerébe. E regionális szereplők jelentős gazdasági kapacitása azt jelenti, hogy az egészségpolitikai célok, mint például az egészségügyi ellátáshoz való egyetemes hozzáférés, valószínűleg háttérbe szorulnak a kereskedelempolitikai célokkal szemben, mint például az orvosi turizmusból nyerhető külföldi befektetések növelése.
A kereskedelem- és egészségpolitikai inkoherencia nyilvánvaló mind az orvosi turizmus, mind a helyi fogyasztók egyetemes ellátásának nemzeti szintű előmozdításában. Míg az orvosi turizmusról szóló számos tanulmány utal a kormányzatnak az orvosi turizmus előmozdításában játszott szerepére, ezek nem tesznek különbséget a különböző minisztériumok szerepe és a vonatkozó politikai célok között. A kereskedelmi és idegenforgalmi minisztériumok elsősorban a gazdasági növekedés növelésével és a nemzetközi kereskedelem elősegítésével foglalkoznak a szolgáltatási ágazatban. Ezzel szemben az egészségügyi minisztérium célja a lakosság általános egészségi állapotának javítása, valamint az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés és azok nyújtása terén az egyenlőség biztosítása. Az egészségügyi rendszerek szintén nemzetileg korlátozottak; az egészségügyre szánt szűkös közforrások adott területi korlátokon belüli maximalizálása a kormányok egészségügyi protekcionizmusához vezet, amelyet a migránsok által az államilag támogatott szolgáltatásokhoz való hozzáférés szigorú jogosultsági feltételei jellemeznek. Míg mindhárom ország kereskedelmi és idegenforgalmi minisztériumában expanzív gyógyturisztikai politikát kezdeményeztek, úgy tűnik, hogy az egészségügyi minisztériumokra (MOH) is átterjedt. Az egészségügyi minisztériumok egyre gyakrabban hoznak létre orvosi turizmussal foglalkozó bizottságokat és osztályokat, amelyek célja az adott ország egészségügyi létesítményeinek népszerűsítése más kormányok/külföldi betegek számára. Például Thaiföld orvosi központ politikáját 2003-ban a Thailand Board of Investment nevű kormányzati ügynökség kezdeményezte, míg a kereskedelmi minisztérium, az exportfejlesztési minisztérium és a MOH a magánkórházakkal együttműködve jelenleg a politika fő végrehajtói. Míg Malajzia nemzeti egészségügyi terve nem említi stratégiai célként az orvosi turizmust, a minisztérium 2003-ban létrehozta az orvosi és egészségügyi turizmus előmozdításával foglalkozó tárcaközi bizottságot (MNCPHT). A három ország közül a szingapúri kormányhivatalok rendelkeznek a leginkább integrált politikai álláspontokkal, amelyek erőteljesen támogatják az orvosi turizmust , ami tükrözi, hogy az ország a gazdasági növekedést helyezi előtérbe. A Szingapúri Turisztikai Hivatal, a Kereskedelmi és Ipari Minisztérium Gazdaságfejlesztési Hivatala és a MOH célul tűzte ki, hogy 2012-ig 1 millió külföldi beteget vonzzon, míg a MOH egyik kifejezett prioritása, hogy “kihasználja az (ország) gazdasági értékét, mint regionális orvosi központ”. 2004-ben egy több ügynökséget (köztük a MOH-t is) magában foglaló kormányzati kezdeményezés, a SingaporeMedicine indult azzal a céllal, hogy Szingapúrt orvosi központként fejlessze. Bár a kereskedelmi és idegenforgalmi, valamint az egészségügyi minisztériumi célkitűzések nem könnyen egyeztethetők össze, az orvosi turizmus növekedése lehetőséget nyújt a minisztériumok közötti szakpolitikai koordinációra, például egy kereszttámogatási mechanizmuson keresztül, amelynek keretében az orvosi turizmusból származó bevételeket megadóztatják, ami többletbevételt biztosít az állami kórházak számára. A három országban a kereskedelmi, idegenforgalmi és egészségügyi minisztériumok prioritásai nyilvánvalóan közelednek egymáshoz, ami azt tükrözi, hogy az egészségügyet világszerte egyre inkább elfogadják magánjószágként. Jobb adatgyűjtésre van szükség az egészségügyi turizmusra, valamint az egészségügyi rendszerek használatára és a helyi fogyasztók általi hozzáférésére vonatkozóan annak értékeléséhez, hogy az egészségügyi turizmust és az általános lefedettséget előmozdító politikák összeegyeztethetők-e egymással. A kormányminisztériumoknak előzetesen az orvosi turizmus integráltabb irányítására kellene törekedniük, különösen az erősen privatizált egészségügyi rendszereket és az egészségügyi rendszerek használatában és a helyi fogyasztók általi hozzáférésben meglévő egyenlőtlenségeket figyelembe véve, amelyeket a külföldi betegek beáramlása tovább súlyosbíthat.
A magán- és az állami szektorban nyújtott szolgáltatások
Az orvosi turizmust az egészségügyi rendszerekben a profitorientált magánszektor mozgatja. Szingapúrban és Malajziában a magánszektor uralja az alapellátást, de lassan bővíti szerepét a tercier kórházi ellátásban. A magán alapellátási szolgáltatók a városi területeken koncentrálódnak, az állami alapellátási szolgáltatók pedig a vidéki területeken élőket látják el, amint az Thaiföldön és Malajziában is megfigyelhető. A kórházi szolgáltatásokat az állami szektor uralja, az ágyak 70-80%-os részesedésével (3. táblázat), de a magánkórházi szolgáltatók száma folyamatosan növekszik. Thaiföldön a magánkórházak száma 1994 és 2006 között az összes kórház 30%-a volt. Szingapúrban a magánszektor kórházainak növekedése 1998 és 2008 között a közszféra kórházainak növekedésével arányosan emelkedett. A magánkórházak kisebb méretűek, és általában városi területeken találhatók, a közepes és magas jövedelmű betegeket, valamint a külföldi betegeket szolgálják ki. Általánosságban elmondható, hogy az egészségügyi ellátás köz- és magánszféra közötti összetétele ebben a régióban tükrözi az ország gazdasági fejlettségi szintjét. A gazdasági növekedési időszakokban a tehetősebb népesség a magánszolgáltatók iránti kereslettel jelentkezett, válaszul az alacsonyabb színvonalúnak vélt állami ellátásra. Következésképpen az állami szektor egyre inkább a szegényeket támogatja, mivel ez a csoport nem engedheti meg magának a magánellátást, ami a Thaiföldön és Malajziában megfigyelhető kétszintű egészségügyi rendszer kialakulásához vezetett. A közszolgáltatásokat a helyi fogyasztók általában alacsony színvonalúnak vagy nem megfelelőnek tartják ebben a régióban. A magánszektor kórházainak folyamatos növekedése tükrözte az orvosi turizmus növekedését (2. és 3. táblázat).
Az orvosi turistákat kiszolgáló, növekvő, profitorientált magánszektor és a fizetőképességgel nem rendelkező helyi fogyasztók ilyen szolgáltatásokhoz való hozzáférése közötti kapcsolat megfoghatatlan. Az egészségügyi létesítmények magántulajdona azt jelenti, hogy a felhalmozott hasznokat (a külföldi betegek szolgáltatási díjaiból származó nyereséget) külföldre utalják a különböző országokban székhellyel rendelkező vállalatoknak, amelyek Délkelet-Ázsia-szerte magánkórházláncokba fektetnek be. Például a Fortis-Parkway, a második legnagyobb indiai egészségügyi csoport és a legnagyobb szingapúri-malajziai magáncsoport közelmúltbeli egyesülése Ázsia legnagyobb kórházláncát hozta létre. A Parkway ezt követő felvásárlási ajánlata a malajziai Khazanah állami befektetési társaság által azt jelenti, hogy a felhalmozott nyereséget Malajziába utalják a Szingapúrban és Indiában nyújtott egészségügyi szolgáltatásokért. A költséges technológia megvásárlása, amely nem rendelkezik szélesebb társadalmi haszonnal az orvosi turisták által igényelt eljárásokhoz, aggodalmakat vetett fel a csúcstechnológiai eljárások helyi fogyasztásának “kiszorításával” kapcsolatban . Továbbá a magánszektor növekedésének adókedvezményeken és kedvezményes földterület-hozzáférésen keresztül történő kormányzati támogatása nem valószínű, hogy az egészségügyi rendszer egészének javára válik, és nem segíti elő a szélesebb körű közegészségügyi célokat (általános lefedettség), ha a magánkórházak a díjfizető külföldi betegek nagyobb hányadát látják el. Ez látható Malajziában, ahol adókedvezmények állnak rendelkezésre a kórházak építésére (ipari építési támogatás), az orvosi berendezések használatára, a személyzet képzésére és a szolgáltatások előmozdítására (a felmerült költségek levonása). E kedvezményekkel implicit módon ösztönzik a magánszektor növekedését az egészségügyben, miközben az új kórházak állami építése az állítólagos elégtelen állami források miatt megtorpant .
Az orvosi turizmus az állami kórházakban ugyanabban az időben jelenik meg, amikor a magánszektor hajtja azt, különösen a korporatizált (állami) kórházakban. A szingapúri kórházak 1985 óta tartó korporatizációja nagyobb önállóságot biztosított a kórházaknak és a piaci versenynek való kitettséget állami tulajdonban, a költségek csökkentése és a szolgáltatás minőségének javítása céljából . Szingapúrban minden állami kórház akkreditált a Joint Commission International (JCI) által. Mivel ezek a kórházak állami tulajdonban vannak, az orvosi turizmusból származó bevételek adókötelesek, és így a nyereséget a kormány visszaforgathatja az állami egészségügyi rendszerbe. Malajziában és Thaiföldön néhány állami kórház engedélyezi sebészeinek, hogy magánpáciensek, köztük az orvosturisták számára magánrészleget üzemeltessenek. Ez a politikai lépés arra ösztönözheti a sebészeket, hogy a helyi fogyasztókkal szemben a többletdíjat fizető külföldi betegeket kezeljék, miközben a közegészségügyi erőforrások már így is túlterheltek ezekben az országokban.
A délkelet-ázsiai gyógyturisták többsége a szomszédos országokból érkezik, ami az otthoni szolgáltatásnyújtás egyenlőtlenségeit tükrözi, akár a minőségi szolgáltatások elérhetetlensége, akár az alulbiztosítás miatt. Szingapúrban és Malajziában a legtöbb orvosturista az ASEAN-országokból érkezik, míg Thaiföldön a fogyasztók gyakran a régión kívülről érkeznek, a külföldi betegek legnagyobb hányadát a japánok teszik ki (2. táblázat) . Az indonézek Szingapúrba és Malajziába utaznak orvosi kezelésre, míg a kambodzsaiak a magasabb színvonalú egészségügyi szolgáltatásokért átlépik a határt Vietnamba. Az otthoni alacsony színvonalú állami és magán egészségügyi ellátás arra kényszeríti őket, hogy tengerentúli kezelésre menjenek. A költség tényező, de a malajziai, szingapúri és thaiföldi kórházak olyan speciális szolgáltatásokat kínálnak, amelyek más, különösen szegényebb ASEAN-országokban nem állnak rendelkezésre. A politikai következmények túlmutatnak azon a lehetőségen, hogy kiszorítják a helyiek fogyasztását. Ahogy Chee (2010) rámutat, amikor a középosztálybeli, fizetős betegek úgy döntenek, hogy külföldön kezeltetik magukat, a hazai egészségügyi rendszerek nemcsak pénzügyileg veszítenek, hanem a politikai nyomás szempontjából is, amelyet ezek a potenciális fogyasztók gyakorolhatnának a szegényebb fogyasztók által használt egészségügyi rendszer javítása érdekében. Az alacsony színvonalú egészségügyi rendszerekből való “kilépés” lehetősége kevéssé ösztönzi a középosztályt arra, hogy nyomást gyakoroljon a minőség javítására. A minőségi normák emelését és a minőségi különbségek minimalizálását célzó politikai lehetőségek – mind a délkelet-ázsiai országokon belül, mind az országok között – mind a külföldi, mind a helyi fogyasztók számára előnyösek lennének. Ezek közé tartoznak a köz- és magánszféra közötti kapcsolatok a szakmai cserék, a közös képzési kezdeményezések, a létesítmények közös használata az állami és a magánszolgáltatók között az erőforrások maximális kihasználása érdekében, a telemedicina, valamint a kiegészítő/speciális kezelések alkalmazása.
Az egészségügy finanszírozása és a fogyasztóvédelem
A fogyasztóközpontú egészségügy világszerte és ebben a régióban is normalizálódik, részben a kormányok és a magánszektor ösztönzésére, amely a növekvő egészségügyi költségekre és a szolgáltatások iránti keresletre válaszul az egyénre kívánja áthárítani a saját egészségéért való felelősséget. Szingapúr és Malajzia jól példázza ezt a tendenciát, mivel az állami egészségügyi kiadások lassan csökkennek, míg a magán egészségügyi kiadások növekedtek. A thaiföldi kormány az összes állami kiadás százalékában kifejezve majdnem kétszer annyit költött egészségügyre (14,1%), mint Szingapúr (8,2%) és Malajzia (6,9%) 2008-ban. Amint a 4. táblázat mutatja, a thaiföldi kormányzat adja a teljes egészségügyi kiadások többségét (75,1%), ellentétben Malajziával és Szingapúrral, ahol a magán egészségügyi kiadások meghaladják a kormányzati egészségügyi kiadásokat. Bár elméletileg mind Szingapúr, mind Malajzia 100%-os lakossági lefedettséget kínál, a magas zsebből történő kifizetések (OPP) arra utalnak, hogy a tényleges lefedettség ennél alacsonyabb. Mindkét ország a kötelező állami biztosítási rendszerek (Medishield Szingapúrban) vagy az adózás (Malajzia) mellett az egyéni finanszírozási eszközök nagyobb mértékű alkalmazását ösztönzi a szolgáltatók kifizetésére. Ezek közé tartoznak az egészségügyi megtakarítási számlák (Medisave Szingapúrban, Employee Provident Fund Account 2 Malajziában) és a széles körben elterjedt magánbiztosítások. Thaiföld a kivétel, ahol a kormány elkötelezettsége a lakosság egyetemes társadalombiztosítási rendszerbe való bevonása mellett azt jelenti, hogy 2002 óta nőttek az állami egészségügyi beruházások.
A legregresszívebb finanszírozási mechanizmus, a zsebből történő befizetések (OPP) mindhárom országban uralják a magánegészségügyi kiadásokat. A szolgáltatásokért fizetett több OPP nagyobb versenyhez vezet a magánegészségügyi piacokon, mivel a szolgáltatók nagyobb valószínűséggel versenyeznek a betegekért az ár alapján, különösen az internet által lehetővé tett árátláthatóság miatt. Az egészségügyi turista kifizetéseit az OPP-k dominálják, de ezek a kifizetések egyre inkább a biztosítási fedezet részeként szerveződnek. Például 2010 márciusa óta a szingapúri Medisave felhasználható a Malajziában működő két partner szolgáltató, a Health Management International és a Parkway Holdings kórházaiban végzett elektív kórházi kezelésekre és egynapos műtétekre. A Deloitte 2009-es orvosturisztikai ágazati jelentése négy amerikai egészségbiztosítót emelt ki, amelyek Thaiföldön, Indiában és Mexikóban kísérleti jelleggel olyan egészségügyi terveket vezetnek be, amelyek lehetővé teszik a tengerentúlon végzett elektív beavatkozások költségtérítését. Az a tendencia, hogy a biztosítótársaságok és a munkáltatók a költségek csökkentése érdekében külföldi egészségügyi szolgáltatókhoz fordulnak, az orvosi turizmus növekedésével folytatódni látszik .
Az orvosi turisták számának növekedése az egészségügy finanszírozására gyakorolt egyik politikai következménye, hogy a külföldi betegek eltérő árazása idővel a helyi fogyasztók számára a szolgáltatások költségeit növelheti. Az újraelosztó finanszírozási mechanizmusok ellensúlyozhatják ezeket a növekedéseket. A szakpolitikai lehetőségek közé tartozik az orvosturizmusból származó bevételek megadóztatása, amelyeket vissza kell fektetni az állami egészségügyi rendszerbe , az olyan finanszírozási eszközök kiterjesztése, amelyek nem kötik a hozzáférést a fizetési képességhez (adózás, társadalombiztosítás), valamint a magánszolgáltatók kötelezése arra, hogy részt vegyenek olyan rendszerekben, amelyek a helyi fogyasztók számára biztosítanak fedezetet. A magánkórházak az állami rendszerekbe bevont külföldi betegek és helyi fogyasztók meghatározott százalékának nyújthatnának szolgáltatásokat, vagy bizonyos speciális kezeléseket biztosíthatnának a helyieknek (a központ klinikai szakterületétől függően). Az ilyen politikákra nagy szükség van, mivel például Thaiföldön a külföldi betegeket kezelő magánkórházak jelenleg nem vesznek részt a szociális egészségbiztosítási rendszerekben, amelyek 2009-ben a lakosság 98%-át fedezték le.
Emberi erőforrások és szakemberek
Az egészségügyi dolgozók különböző mértékben továbbra is hiányoznak Délkelet-Ázsiában, ugyanakkor a külföldi betegek egészségügyi szolgáltatásai iránti kereslet növekszik. Míg mindhárom országban az egészségügyi dolgozók sűrűsége meghaladja a WHO kritikus küszöbértékét (2,28 egészségügyi dolgozó 1000 lakosra vetítve), valamennyi országnak nyomás nehezedik a lakosság egészségügyi szükségleteinek kielégítéséhez szükséges képzett egészségügyi dolgozók biztosítására. Thaiföldön és Malajziában alacsony az orvos-beteg arány (5. táblázat), valamint folyamatos az orvosok elvándorlása Szingapúrból és Malajziából. Az ASEAN-on belül ebben a két országban a legmagasabb az orvosok elvándorlása az OECD-országokba. A Thaiföldről való nemzetközi elvándorlás alacsony, de gyakori az országon belüli migráció a vidéki területekről a városokba és az egészségügyi dolgozók rossz elosztása . A hiányra válaszul Szingapúr képes volt egészségügyi dolgozókat vonzani a Fülöp-szigetekről és Malajziából. Thaiföldön az egészségügyi dolgozóknak thai nyelven kell orvosi vizsgát tenniük, ami korlátozza az orvosok bevándorlásának lehetőségét az országba. Míg a Malajziába beáramló külföldi egészségügyi munkaerő jelentős volt, ez nem volt elegendő ahhoz, hogy ellensúlyozza a malajziai orvosok más országokba történő kiáramlását.
A régióban az egészségügyi szolgáltatások iránti növekvő kereslet az orvosi és ápolói magániskolák növekedését idézte elő Délkelet-Ázsiában, és ennek megfelelően a képzett egészségügyi dolgozók számának növekedését. A régió állami és magán orvosi iskolái partnerségeket alakítanak ki neves tengerentúli egyetemekkel. A thaiföldi Mahidol Egyetem ápolási tanszéke kapcsolatot alakított ki Svédország, Kanada, Ausztrália, Korea, az Egyesült Királyság és az Egyesült Államok ápolási iskoláival, hogy megkönnyítse a hallgatói és oktatói cseréket. A szingapúri Nemzeti Egyetem nemrégiben nyitott egy doktori iskolát az amerikai Duke egyetemmel, a malajziai Sunway egyetem orvosi iskolája pedig az ausztráliai Monash egyetemmel partnerségben képez hallgatókat. Az ilyen partnerségek megkönnyítik a kapacitásépítést az egészségügyi humánerőforrás terén, valamint a tengerentúli egyetemek számára az új piacokhoz való hozzáférést. Fontos, hogy ezek a partnerségek a humán erőforrás minőségét jelzik, ami döntő fontosságú az orvosi turizmus előmozdítása szempontjából.
Az orvosi turizmus fejlesztése az egészségügyi dolgozók, különösen a szakemberek nemzetközi kivándorlásának csökkentésére irányuló taktikának tekinthető. Thaiföldről származó anekdotikus bizonyítékok arra utalnak, hogy a külföldön szakorvosi diplomát szerzett orvosok jövedelmezőbbnek és kielégítőbbnek találják, ha hazájukban maradnak . A szingapúri politikusok azzal érveltek, hogy egy kis helyi lakossággal rendelkező országban a szakemberek toborzása és megtartása érdekében az országnak nagyszámú orvosturistát kell vonzania. Az országokon belül azonban az orvosi turizmus növekedése súlyosbíthatja az állami és a magánszektor közötti agyelszívást, különösen a külföldi betegek által igényelt elektív műtéteket végző szakemberek esetében. Míg a közszférában dolgozó orvosok aránya magasabb, mint a magánszektorban dolgozó orvosoké az orvosturista országokban (5. táblázat), Thaiföldön és Malajziában gyakori a kettős praxis, ahol az orvosok a fizetett, közszférában végzett klinikai munkát a fizetős magánügyfélkörrel kombinálják. Az állami szektorban dolgozó szakemberek megtartása kihívást jelent, mivel a magánszektorban magasabb fizetések és alacsonyabb munkaterhek várhatók. Szingapúrnak sikerült megőriznie a versenyképes fizetéseket a közszférában, de Thaiföldön és Malajziában, ahol a közszféra és a magánszféra között nagyobb a bérkülönbség, az orvosi turizmus tovább ösztönözheti a szakembereket a magánszektorba való átállásra. A Thaiföldről származó bizonyítékok arra utalnak, hogy az orvosi turizmus nem befolyásolja negatívan az egészségügyi rendszert azáltal, hogy orvosokat von el a vidéki területekről. A városi területek oktatókórházaiból inkább a külföldi betegeket ellátó magánkórházakba mennek át a szakemberek. Mindhárom országban magas a szakorvosi képesítéssel rendelkező orvosok száma, pl. 2006-ban Thaiföldön 77,5%, de ezek a szakemberek a magánszektorban koncentrálódnak; Malajziában a szakembereknek csak 25-30%-a dolgozik az állami szektorban. Szingapúr a kivétel, ahol a szakorvosok 65%-a a közszférában dolgozik. A műtét típusa számít; a helyi fogyasztók számára, akik speciális, alapvető fontosságú műtéteket keresnek (pl. szívműtétek, transzplantációs eljárások), az egyetlen lehetőség lehet, ha fizetnek azért, hogy egy magánkórházban szakorvoshoz forduljanak. A magas színvonalú, speciális ellátást jellemzően magánkórházakban nyújtják, és csak a közepes vagy magas jövedelmű betegek engedhetik meg maguknak.
Az orvosturizmus súlyosbíthatja a régióban már most is endemikusnak számító, a közszférából a magánszférába irányuló agyelszívást. Ehhez kapcsolódóan Thaiföldön aggodalomra ad okot, hogy az orvosképzés nagyrészt közfinanszírozású; a magánkórházak nem osztoznak az oktatás költségeiben, mégis ugyanabból a diplomásokból vesznek fel alkalmazottakat, mint az állami szektor. A belső agyelszívás mérséklésére irányuló szakpolitikai lehetőségek közé tartozik az egészségügyi költségek fejkvóta-fizetésének és az orvosok egységes díjazásának bevezetése, függetlenül attól, hogy a beteg helyi vagy külföldi. A kormányok számára a közszférában magasabb fizetések felajánlása és a közpénzekből finanszírozott diplomások lekötése is lehetőség (mindhárom ország 3-5 évre leköti a diplomásokat). A szakorvosok kettős praktizálását engedélyezni lehetne, de szabályozni kellene, hogy a szakorvosok meghatározott mennyiségű időt szenteljenek a helyi fogyasztók kezelésére. Ha közpénzekből képeznek ki szakembereket, akik aztán a magánszektorba mennek át (esetleg az orvosturisták kezelésére), az újraelosztó kormányzati szabályozás, például a közszférából való kilépésért fizetendő díj (Thaiföld) rövid távon betömheti a pénzügyi forráshiányt, de a toborzás és megtartás állandó problémát jelent ebben a régióban.
A minőségellenőrzés és az új szereplők szabályozása
A három ország magánkórházait különböző csatornákon keresztül akkreditálják, ami az állami és a magánkórházak között eltérő minőségi normákhoz vezet. A magánkórházi szövetségek ösztönzik az iparág önszabályozását, míg az állami kórházakat a MOH vagy kvázi kormányzati szervek szabályozzák. Szingapúrban például a köztulajdonban lévő, részvénytársasági formában működő kórházak autonómiával működnek a versenykörnyezetben, de a kormányzati tulajdon lehetővé teszi számukra, hogy a kórházak viselkedését nehézkes szabályozás nélkül alakítsák.
A JCI (Joint Commission International) a leghíresebb akkreditáló a világon az orvosi turisztikai ágazatban. A három vizsgált ország közül Szingapúrban van a legtöbb JCI által akkreditált szolgáltató (18), ezt követi Thaiföld (13) és Malajzia (7) . A JCI akkreditáció fontos minőségi jelzés az orvosturisták vonzása szempontjából, de ez a folyamat önkéntes. Az eltérő minőségi akkreditációs csatornák nemzeti (magánkórházi szövetségek vs. MOH) és nemzetközi szinten egyenlőtlen minőségi standardokhoz vezethetnek az állami és a magánszektor között, ahol a magánkórházi standardok meghaladják az állami kórházakét, ami a jelenlegi helyzetet tükrözi Délkelet-Ázsia alacsony és közepes jövedelmű országaiban. Ez kihatással van a magánszolgáltatásokért fizetni nem tudó helyi fogyasztók által kapott ellátás minőségére, valamint az egészségügyi eredmények lehetséges eltérésére a magándíjat fizető (külföldi és helyi) és az ilyen szolgáltatásokat megfizetni nem tudó betegek között. A malajziai Egészségügyi Minőségügyi Társaság (MSQH), az Egészségügyi Minisztérium, a Malajziai Magánkórházak Szövetsége és a Malajziai Orvosi Kamara által létrehozott közös szabályozó testület, a közelmúltban elnyerte az ISQua nemzetközi akkreditációját a JCI-vel azonos szinten. Mivel az MSQH mind az állami, mind a magánkórházakra kiterjed, ez a fajta, mindkét ágazatra vonatkozó nemzetközi szabványalkotás szabályozási mintát nyújthat az orvosi turizmust folytató más országok számára annak biztosítása érdekében, hogy a helyi és a külföldi fogyasztók hasonló minőségi szabványokat élvezhessenek. A szakpolitikai lehetőségek között szerepelnek a kormány által szabályozott állami és magánszolgáltatókra vonatkozó közös szabványok, valamint a JCI kötelező akkreditációja az orvosturistákat kiszolgáló kórházak számára.
A kórházak és a betegek között létrejövő új közvetítők gyorsan szaporodnak. Ezek az ügynökségek fejlett és fejlődő országokban találhatók, és az interneten keresztül kapcsolják össze a leendő betegeket a szolgáltatókkal. Az orvosi közvetítői iparágnak egyelőre nincsenek magatartási kódexei, és a közvetítők orvosi képzésének hiánya kérdéseket vet fel azzal kapcsolatban, hogy ezek az új szereplők hogyan értékelik az ellátás minőségét, amikor kiválasztják, hogy mely létesítményeket népszerűsítsék a leendő betegeknek. A beutalóhálózatok létrehozásakor sincsenek kifejezett hivatalos normák, ami visszaélésekre adhat lehetőséget (pl. a szolgáltatók pénzügyi ösztönzői a közvetítők számára a létesítmények népszerűsítése érdekében). Az orvosturizmus közvetítőinek szabályozása politikai prioritás kellene, hogy legyen mind a forrás-, mind a célországokban.