Lewis Blackman egyike volt azoknak a gyerekeknek, akik egyszerűen ragyognak. Rövid élete során úgy tűnt, hogy könnyedén lebegett a csúcsra, bármit is próbált csinálni. Focista volt, szaxofonos, író, színész a közösségi színházban, Dél-Karolina államunk egyik legjobb tanulója. Mi, a szülei úgy gondoltuk, hogy ő a legzseniálisabb fiú a világon. Azt hittük, hogy felnőve fel fogja gyújtani a világot.
Két hónappal Lewis tizenötödik születésnapja után elvittük őt egy nagy oktató kórházba egy minimálisan invazív műtétre, hogy korrigálják a mellkasfal hibáját, a pectus excavatumot. A műtét, amennyire tudjuk, eseménytelenül zajlott. Utána Lewis nagy dózisú opioid fájdalomcsillapítót kapott, amelyet epidurális érzéstelenítéssel adtak be neki. Felírtak neki egy teljes felnőtt kúrát is a Toradol intravénás fájdalomcsillapítóból, ami ma már nem ajánlott fiatal tizenévesek számára. Fájdalmait még így is nehéz volt kordában tartani. Az opioid adagját folyamatosan emelték. A Toradolt, amelynek nem volt érzékelhető hatása, hatóránként hűségesen beadták.
A sok fájdalomcsillapító miatt Lewis légzése is károsodott. Pulzoximéterrel figyelték, és az oxigénszaturációs szintje soha nem volt olyan, mint amilyennek lennie kellett volna. Mivel korábban asztmás volt, úgy tűnt, hogy a kórházi személyzet nem vette ezt komolyan. A műtétet követő napon a riasztás beállítását 90%-os telítettségről 85%-ra, azaz nagyon alacsony szintre állították át. Attól tartottak, hogy a riasztó ébren fogja tartani Lewist.
Vasárnap reggel, a műtét utáni harmadik napon Lewis hirtelen kínzó fájdalmat érzett a gyomra tájékán. Ez nagyon különbözött a műtéti fájdalomtól, és sokkal erősebb volt: egy 1-5-ig terjedő skálán 5. Kezdetben aggódtak, de az ápolók végül úgy döntöttek, hogy ileusa van, súlyos székrekedés, amit az epidurális narkotikumok okoztak. Ez az értékelés úgy ragadt meg, mint egy csorba, miközben Lewis állapota egyre rosszabbra fordult. A hasa egyre jobban kitágult, és a bélhangok megszűntek. Egyre sápadtabb lett, és a láza leesett. A szívverése az egekbe szökött. Megszűnt a vizeletürítés. Mivel vasárnap volt, az egyetlen orvos, akit láttunk, egy gyakornok volt, aki öt hónapja végzett az oszteopátiás iskolában. Amikor kezelőorvost kértünk, egy másik rezidens jött (és elmulasztotta tájékoztatni minket a státuszáról). Mindannyian megerősítették a székrekedés diagnózisát.
Aznap este Lewis oxigénszaturációja annyira lecsökkent, hogy még a 85%-os pulzoximéter-beállítás is túl magas volt ahhoz, hogy a riasztó ne szólaljon meg. A nővér kikapcsolta a pulzoximétert, ismét abban a reményben, hogy Lewis aludni fog. De az ő állapotában nem volt alvás. Az éjszakát azzal töltöttük, hogy megpróbáltuk kezelni kínzó fájdalmát, hányingerét és növekvő gyengeségét. Amikor másnap reggel jött az életfunkciókat vizsgáló technikus, nem találta a vérnyomását. Erre válaszul a gyakornok és a nővérek 2 ¼ órát töltöttek a kórházban, hogy keressenek egy vérnyomásmérőt vagy mandzsettát, amely regisztrálná a vérnyomást. Összesen 12-szer mérték a vérnyomását hét különböző műszerrel. A válságot akkor hirdették meg, amikor egy másodéves rezidens megérkezett a műtőből, és egy kívánságműsor keretében bejelentette, hogy normális vérnyomást talált. Alig több mint egy órával később Lewis szívmegállásba esett és meghalt. Egyetlen kezelőorvost sem hívtak.
A másnap reggeli boncolás perforált nyombélfekélyt mutatott ki, ami a Toradol gyógyszer jól ismert kockázata. Az általa szedett gyógyszer ismert halálos mellékhatásából Lewis hashártyagyulladást kapott, és 30 óra alatt vérének közel háromnegyedét elvesztette, miközben fiatal ápolója biztosított minket arról, hogy semmi komoly baj nincs.
Ami Lewisszal történt, az egy olyan rendszer eredménye volt, amely nem törődött a betegeivel. A rezidenseket és a fiatal ápolókat magukra hagyták, hogy olyan munkát végezzenek, amelyre nem voltak megfelelően kiképezve, nem voltak képesek felismerni egy hanyatló beteget, és nem volt kihez fordulniuk, amikor kérdések merültek fel. A családunk is teljesen elszigetelődött, és nem volt módunk segítséget kérni. Az életjelek alakulását nem jegyezték fel, sőt, még csak fel sem jegyezték. Az egyetlen objektív monitor, a pulzoximétert először módosították, majd elhallgattatták. Senki sem volt ott, aki a beteg nevében beszélhetett volna.