A cluster fejfájásban szenvedőknél nincs erősebb fájdalom, és ha nem lenne a rohamok meglehetősen rövid időtartama, a legtöbb clusterben szenvedő inkább a halált választaná, mint a további szenvedést. A klaszteres fejfájást “öngyilkos fejfájásnak” is nevezik, mivel a klaszteres fejfájásban szenvedők általában arra gondoltak, hogy klaszteres fejfájás alatt kioltják vagy kioltották az életüket.
A cluster fejfájás diagnózisa
A közelmúltban Klapper és munkatársai1 megállapították, hogy átlagosan 6,6 évbe telik, amíg egy clusterben szenvedőt az orvosok helyesen diagnosztizálnak. A helyes diagnózist megelőzően átlagosan négy orvoshoz fordulnak, és a cluster helyes diagnózisát megelőzően átlagosan négy téves diagnózis születik. Ez a statisztika elfogadhatatlan, tekintettel arra a fájdalomra és szenvedésre, amelyet a klaszteres betegeknek el kell viselniük, amikor nem megfelelően kezelik őket, vagy amikor egyáltalán nem kezelik őket.
A cluster egy sztereotip epizodikus fejfájási rendellenesség, amelyet gyakori, rövid ideig tartó, súlyos, egyoldali fejfájás rohamok jellemeznek, társuló autonóm tünetekkel. A cluster fejfájást a fejfájás egyedi rohamaként definiálják, míg a cluster periódus vagy ciklus az az időszak, amikor a betegnek naponta cluster fejfájása van. Az epizodikus cluster-fejfájást (a leggyakoribb formája) a hét naptól egy évig tartó cluster-periódus határozza meg, amelyet egy hónapos vagy annál hosszabb fájdalommentes időszak választ el. A krónikus cluster-fejfájást olyan rohamok határozzák meg, amelyek egy évnél hosszabb ideig tartanak, és nem szűnnek meg, vagy egy hónapnál rövidebb ideig tartanak.
A tipikus cluster fejfájás helye retro-orbitális, periorbitális és occipitonuchalis. A legnagyobb fájdalom általában a betegek több mint 70%-ánál retro-orbitális. A fájdalom minőségét unalmas, szúró, égő vagy szorító fájdalomként írják le. A klaszteres fejfájás intenzitása mindig súlyos, soha nem enyhe, bár a fejfájás intenzitása a klaszteres periódusok elején és végén kisebb lehet. Az alvásból felébresztő cluster fejfájások súlyosabbak, mint a napközbeni fejfájások.
A klaszteres fejfájás egyoldalúsága védjegye. A klaszteres betegek általában egész életükben a fej ugyanazon oldalán tapasztalnak klaszteres fejfájást. A fejfájás csak 15%-nál tolódik át a másik oldalra a következő cluster-periódusban, és oldalváltás ugyanabban a cluster-ciklusban csak a betegek 5%-ánál fordul elő. Az egyes cluster fejfájások időtartama 15 perc és 180 perc között van, a rohamok több mint 75%-a 60 percnél rövidebb ideig tart. A rohamok gyakorisága napi egy-három roham között van, a legtöbb betegnél egy nap alatt kettő vagy annál kevesebb fejfájás jelentkezik. A napi cluster fejfájás csúcsidőszaka hajnali 1 és 2 óra között, délután 1 és 3 óra között, valamint este 9 óra után van, így a legtöbb clusteres beteg a munkanap során fejfájás nélkül el tudja látni a foglalkozási követelményeket. A fejfájás előszeretettel jelentkezik az első gyors szemmozgásos (REM) alvási fázisban, így a clusteres beteg 60-90 perccel az elalvás után súlyos fejfájással ébred. A klaszteres időszak időtartama általában két és 12 hét között van, és a betegek általában évente egy vagy két klaszteres időszakot tapasztalnak. A remissziós időszakok (a clusterciklusok közötti fejfájásmentes időszak) átlagosan hat hónaptól két évig tartanak. A klaszteres fejfájást a hozzá társuló vegetatív tünetek jellemzik, amelyek jellemzően a fejfájással azonos oldalon jelentkeznek, de lehetnek kétoldaliak is. A könnyezés a leggyakoribb társuló tünet, amely a betegek 73%-ánál fordul elő, ezt követi a kötőhártya-injekció 60%-ban, az orrdugulás 42%-ban, az orrfolyás 22%-ban és a részleges Horner-szindróma 16% és 84% között. Az általában migrénnek tulajdonított tünetek a klaszteres fejfájás során is jelentkezhetnek, beleértve a hányingert, hányást, fotofóbiát és fonofóbiát. A fotofóbia és a fonofóbia valószínűleg ugyanolyan gyakran fordul elő klaszteres fejfájásban, mint migrénben. 50 klaszteres beteg 91%-ánál találtak önbevallásuk szerint fotofóbiát, 89%-ánál pedig fonofóbiát.2 Vingen és munkatársai szerint 50 klaszteres beteg 91%-ánál fordult elő fotofóbia, 89%-ánál pedig fonofóbia. Ezek a tünetek valószínűleg nem szindróma-specifikusak, hanem csupán a trigeminális-autonóm pálya aktiválódásának markerei.Az úgynevezett “migrénes tünetek” előfordulása klaszterben valószínűleg a klaszteres betegek téves diagnózisának magas arányához vezetett. A klaszteres fejfájás valójában egy izgatott állapot, mivel úgy tűnik, hogy a mozdulatlanság fokozza a fájdalmat. Egyes klaszteres betegek azt állítják, hogy klaszteres fejfájás esetén lefekszenek, de amikor megkérdezik őket, kiderül, hogy nem fekszenek mozdulatlanul, hanem kínjukban hemperegnek az ágyon. Sok beteg kialakítja saját rutinját a cluster-roham alatt, például a fejét a falba veri, a padlón kúszik, forrón zuhanyozik, vagy csak kiabál a fájdalomtól. Csak körülbelül 3% képes nyugodtan feküdni a roham alatt.3 A klaszteres betegek arcát úgy írják le, hogy “leoninus megjelenésű”, vastag, durva arcbőrrel, narancsbőrrel, a homlok és az arc kifejezett ráncosodásával, mélyen barázdált szemöldökkel. Ezenkívül Kudrow4 arról számolt be, hogy nagy sorozatában a betegek kétharmadának mogyoróbarna színű szeme volt. ezek a jellemzők valójában a dohányzás és az alkoholtúlfogyasztás előzményeit tükrözhetik, ami gyakori a clusteres betegeknél.
Kezelés
Minden clusteres fejfájós beteg kezelésre szorul. Más primer fejfájás szindrómák néha nem gyógyszeresen kezelhetők, de a cluster fejfájás gyógyszeres kezelése tekintetében néha még polifarmácia is javallt. A cluster fejfájás kezelése három osztályba sorolható. Az abortív terápia a roham idején, kizárólag az adott rohamra adott kezelés. Az átmeneti terápia időszakos vagy rövid távú megelőző kezelésnek tekinthető. A hatóanyagot a beteg valódi fenntartó preventív kezelésével egy időben kezdik el. Az átmeneti terápia a klaszteres betegnek támadásmentességet biztosít, amíg a fenntartó megelőzőt terápiás dózisra építik fel. A megelőző terápia napi gyógyszeres kezelésből áll, amelynek célja a fejfájásos rohamok gyakoriságának csökkentése, a rohamok intenzitásának csökkentése és a rohamok időtartamának mérséklése. A cluster-fejfájás megelőző terápiájának fő célja az kell, hogy legyen, hogy a beteg a megelőző szerek hatására cluster-mentessé váljon, még akkor is, ha még mindig cluster-ciklusban van. Mivel a legtöbb cluster-fejfájós betegnek epizodikus cluster-fejfájása van, a gyógyszereket csak akkor alkalmazzák, amikor a beteg ciklusban van, és a remissziós időszakokban abbahagyják.
Abortív terápia
A cluster-fejfájás abortív terápiájának célja a gyors, hatékony és következetes enyhülés. A szumatriptán injekciós készítmény általában 15 percen belül enyhítheti a cluster fejfájás rohamot, a vény nélkül kapható szereknek vagy butalbital-tartalmú vegyületeknek nincs szerepe a cluster fejfájásban, és kevés vagy egyáltalán nincs szükség ópiátokra (lásd az 1. táblázatot).
DHE = dihidroergotamin; IM = intramuszkulárisan.
Sumatriptán
A szubkután szumatriptán a leghatékonyabb gyógyszer a cluster fejfájás tüneti enyhítésére. Egy placebokontrollált vizsgálatban a 6 mg injektálható szumatriptán szignifikánsan hatékonyabb volt a placebónál: a betegek 74%-ánál 15 percen belül teljes enyhülés következett be, szemben a placebóval kezelt betegek 26%-ával.5 Hosszú távú, nyílt vizsgálatokban a szumatriptán a rohamok 76%-100%-ánál 15 percen belül hatásos, még több hónapos ismétlődő napi használat után is.6 Érdekes módon a szumatriptán krónikus cluster-fejfájás esetén 8%-kal kevésbé tűnik hatásosnak, mint epizodikus cluster-fejfájás esetén. A szumatriptán ellenjavallt kontrollálatlan magas vérnyomásban szenvedő, korábban szívinfarktust vagy stroke-ot elszenvedett betegeknél.Mivel szinte minden clusteres beteg kórtörténetében szerepel a cigarettázás, az orvosnak szorosan figyelemmel kell kísérnie a kardiovaszkuláris (CV) kockázati tényezőket ezeknél a betegeknél.
A szumatriptán orrspray (20 mg) hatékonyabbnak bizonyult a placebónál a cluster-rohamok akut kezelésében. Több mint 80 vizsgált betegnél az intranazális szumatriptán a szumatriptánt alkalmazók 58%-ánál csökkentette a cluster fejfájás fájdalmát 30 percre nagyon súlyos, súlyos vagy mérsékelt fájdalomról enyhe vagy fájdalommentes fájdalomra, szemben a placebót kapó betegek 30%-ával az első kezelt roham után, míg a második kezelt roham után az arány 50% (szumatriptán) volt 33%-hoz (placebo) képest. 7 A szumatriptán orrspray hatásosnak tűnik klaszteres fejfájás esetén, de kevésbé hatékony, mint a szubkután injekció. A szumatriptán orrspray-t megfontolandó a cluster-fejfájás megszüntetésére olyan betegeknél, akik nem tolerálják az injekciót, vagy amikor a helyzet (pl. irodai környezet) miatt az injekció szociálisan elfogadhatatlannak minősülne.
A cluster-fejfájós betegeknek sok esetben napokig vagy hetekig naponta többször is szumatriptánt kell alkalmazniuk. Hering 8 megjegyezte, hogy négy clusteres betegnél a naponta injektálható szumatriptán alkalmazása a kezelés megkezdése után három-négy héttel a clusteres rohamok gyakoriságának jelentős növekedéséhez vezetett. Három betegnél a cluster-fejfájás jellege megváltozott, míg két betegnél a cluster-fejfájás időtartama meghosszabbodott. A szumatriptán megvonása csökkentette a fejfájások gyakoriságát. Annak ellenére, hogy a napi szumatriptán jótékonyan hathat a cluster-fejfájós betegre, a célnak annak kell lennie, hogy a cluster-mentes állapot eléréséhez ne abortív gyógyszeres kezeléssel, hanem preventív gyógyszeres kezeléssel cluster-mentes legyen.
Oxygen
Az oxigéninhaláció kiváló abortív terápiája a cluster-fejfájásnak. jellemző adagolás a 100%-os oxigén, amelyet nem visszalégző arcmaszkon keresztül, percenként hét liter és tíz liter között, 20 percen keresztül adnak. 20 percig. Korábbi tanulmányok szerint a clusteres betegek mintegy 70%-a reagál az oxigénterápiára.9 Egyes betegeknél az oxigén teljesen hatékonyan megszakítja a rohamot, ha a fájdalom maximális intenzitásakor alkalmazzák, míg másoknál a rohamot csak percekig vagy órákig késlelteti, nem pedig teljesen enyhíti. Nem ritka, hogy a clusteres beteg fejfájásmentes, amíg oxigént kap, de azonnal újra kialakul a fájdalom, amikor az oxigént kiveszik. Az oxigén összességében nagyon vonzó terápia, mivel teljesen biztonságos, és a nap folyamán többször is alkalmazható, ellentétben például a szumatriptannal vagy az ergotikumokkal, amelyek túl gyakori alkalmazása szívischaemiát okozhat. A nagy oxigénpalackokat a klaszterbetegek otthonába írják fel, míg a munkahelyre hordozható palackokat lehet vinni. Az oxigénre adott válaszban nemek közötti eltérés lehet. Rozen és munkatársai10 arról számoltak be, hogy akadémiai központjukban a női clusteres betegeknek csak 59%-a reagált az oxigénre, míg a férfiak 87%-a reagált az oxigénre. Egy nemrégiben végzett vizsgálat kimutatta, hogy a tipikus oxigénadagolásra nem reagáló egyének magasabb, akár 15 liter/perces áramlási sebességre is reagálhatnak.11 Egy 30 percen keresztül adagolt hiperbár oxigénnel (2 atm) végzett kis, nyílt vizsgálat hét clusteres betegből hatnál bizonyította a hatékonyságot öt és 13 percen belül, és ezek a betegek a clusteres időszak teljes vagy részleges megszakításáról számoltak be.12
Átmeneti terápia
Az átmeneti clusterterápia olyan rövid távú megelőző kezelés, amely áthidalja a cluster diagnózisa és a valódi hagyományos fenntartó megelőző szer hatékonnyá válása közötti időt. Az átmeneti prevenciót a hagyományos prevenció megkezdésével egy időben kezdik. Az átmeneti megelőző készítménynek szinte azonnali fájdalomcsillapítást kell biztosítania a clusteres beteg számára, és lehetővé kell tennie, hogy a beteg fejfájásmentes vagy közel fejfájásmentes legyen, amíg a hagyományos megelőző gyógyszer adagját a hatásos szintre emelik.Amikor az átmeneti készítményt leállítják, a fenntartó megelőző készítmény már beindul, így a betegnek nem lesz hézag a fejfájás megelőzésében (lásd a 2. táblázatot).
Kortikoszteroidok
A rövid ideig tartó kortikoszteroidkezelés a cluster-fejfájás legismertebb átmeneti terápiája. Jellemzően a beadástól számított 24-48 órán belül a betegek clustermentessé válnak, és mire a szteroid leépítése véget ér, a betegek fő preventív szerének hatása megkezdődik. A prednizon vagy a dexametazon a clusterben legjellemzőbben alkalmazott kortikoszteroidok. Tipikusan 80 mg prednizon az első két napban, majd 60 mg két napig, 40 mg két napig, 20 mg két napig, 10 mg két napig, majd a szer alkalmazásának abbahagyása következik. Nincs meghatározott módja a kortikoszteroidok adagolásának a clusteres fejfájás esetén. Megelőző terápia
A megelőző szerek feltétlenül szükségesek cluster fejfájás esetén, kivéve, ha a cluster-periódusok két hétnél rövidebb ideig tartanak. A megelőző gyógyszereket csak akkor alkalmazzák, amikor a betegnek ciklusa van, és a cluster-periódus végeztével leállítják őket. Ha a beteg úgy dönt, hogy a ciklusból való kiesés után is szedi a megelőző szert, úgy tűnik, hogy ez nem akadályozza meg a következő cluster-periódus kezdetét.A fenntartó megelőző szert akkor kell elkezdeni, amikor az átmeneti szert adják. A cluster-fejfájást kezelő orvosok többsége a kívánt válasz elérése érdekében nagyon gyorsan növeli a megelőző szerek adagját.A cluster-fejfájás kezelésénél néha nagyon nagy, a Physician’s Desk Reference (PDR) által javasoltnál jóval nagyobb adagokra van szükség. A clusteres betegek egyik jól ismert tulajdonsága, hogy sokkal jobban tolerálják a gyógyszereket, mint a nem clusteres betegek. Az elismert cluster-prevenciós gyógyszerek többsége mind epizodikus, mind krónikus cluster-fejfájás esetén alkalmazható. A polifarmácia a cluster-fejfájás megelőzésében nem elvetendő. A trigeminalis neuralgiában alkalmazott többszörös prevenciós rendszerrel nem ellentétben a clusteres rohamok olyan szélsőségesek, hogy inkább a súlyos addicionális terápia javasolt, minthogy az egyik szerrel történő kezelés abbahagyása után a rohamok ismét súlyosbodjanak, és egy másik, egyetlen szerrel próbálkozzanak (lásd 3. táblázat).
Verapamil
A verapamil tűnik a legjobb első vonalbeli terápiának mind az epizodikus, mind a krónikus clusteres fejfájás esetén.3 13 Biztonságosan alkalmazható szumatriptánnal, ergotaminnal és kortikoszteroidokkal, valamint más megelőző szerekkel együtt. Leone és munkatársai14 összehasonlították a verapamil hatékonyságát placebóval az epizodikus cluster fejfájás profilaxisában. Ötnapos bevezetés után 15 beteg verapamilt (120 mg tid) és 15 beteg placebót (tid) kapott 14 napon keresztül. A szerzők a verapamilcsoportban a rohamok gyakoriságának és az abortív szerek fogyasztásának szignifikáns csökkenését találták. A verapamil kezdeti napi kezdő adagja 80 mg naponta háromszor, vagy három-öt napon belül felépítve erre az adagra. Úgy tűnik, hogy a nem retardált felszabadulású készítmény jobban működik, mint a retardált felszabadulású készítmény, de ezt nem bizonyítja szakirodalom. Az adagokat általában három-hét naponta 80 mg-mal emelik. Ha a betegnek napi 480 mg-nál nagyobb adagra van szüksége, akkor a továbbiakban minden egyes dózismódosítás előtt elektrokardiogramra (EKG) van szükség a szívblokk megelőzése érdekében. Nem ritka, hogy a clusteres betegeknek akár 800 mg-os dózisra is szükségük van a cluster remisszió eléréséhez. A legtöbb fejfájás-specialista akár 1 g-os adagot is megemel, ha az tolerálható. A leggyakoribb mellékhatás a székrekedés, de előfordulhat szédülés, ödéma, hányinger, fáradtság, hipotenzió és bradikardia is.
Lítium-karbonát
A lítium-karbonát-terápiát még mindig a clusterprevenció egyik alappillérének tekintik, de szűk terápiás ablaka és magas mellékhatásprofilja miatt kevésbé kívánatos, mint más, újabb prevenciós szerek. 2001 óta 28 klinikai vizsgálat vizsgálta a lítium hatékonyságát a clusterterápiában. Krónikus cluster esetén a kezelt betegek 78%-a (25 vizsgálatban) javult lítiummal, míg az epizodikus betegek 63%-ánál a cluster remissziót eredményezett lítiummal.15 Amikor a lítiumot egyetlen vizsgálatban összehasonlították a verapamillal, mindkét szer hatásosnak bizonyult, de a verapamil kevesebb mellékhatást okozott, és gyorsabban kezdett hatni.15 Egyetlen kettős vak, placebokontrollos vizsgálat nem mutatta ki a lítium (800 mg retard) placebóval szembeni fölényét. Ezt a vizsgálatot azonban a kezelés megkezdése után egy héttel leállították, és váratlanul magas, 31%-os volt a placebóra adott válaszok aránya.16 A kezelés időtartama tehát túl rövid volt ahhoz, hogy meggyőző legyen.
A lítium kezdeti kezdő adagja 300 mg lefekvéskor, az adag módosítása általában nem haladja meg a napi 900 mg-ot. A lítium gyakran a bipoláris zavar kezeléséhez általában szükségesnél alacsonyabb szérumkoncentrációban (0,3-0,8 mM) is hatékony. A legtöbb klaszteres beteg számára a napi 600mg és 900mg közötti dózisok előnyösek. A kezelés kezdeti szakaszában a lítium szérumkoncentrációját ismételten ellenőrizni kell a toxicitás megelőzése érdekében. A szérumlítium-koncentrációt az utolsó adag után 12 órával reggel kell mérni. Ezenkívül a lítiumkezelés megkezdése előtt ellenőrizni kell a vese- és pajzsmirigyfunkciókat. A lítiummal kapcsolatos mellékhatások közé tartozik a remegés, a hasmenés és a poliuria. Valproinsav
Egy nyílt vizsgálatban 26 beteget (21 krónikus cluster, öt epizodikus cluster) kezeltek divalproex-nátriummal.17 A fejfájás gyakoriságának átlagos csökkenése 53,9% volt a krónikus clusteres betegeknél és 58,6% az epizodikus clusteres betegeknél. Az alkalmazott divalproex-nátrium átlagos dózisa 838 mg volt, ami a klaszteres standardok szerint alacsony dózisnak tekinthető. Nemrégiben fejeződött be egy kettős vak, placebokontrollált vizsgálat a nátrium-valproát (1000-2000 mg/nap) alkalmazásával clusterben. Kilencvenhat beteget vontak be, 50-et a nátriumvalproát-csoportba és 46-ot a placebocsoportba. A hétnapos bevezető időszakot követően a betegeket két hétig kezelték. Az elsődleges hatékonyságot azon betegek százalékos aránya jelentette, akiknél legalább 50%-kal csökkent a rohamok átlagos heti száma a bevezetési időszak és a kezelés utolsó hete között. A nátrium-valproát-csoportban a betegek 50 százalékánál, a placebocsoportban pedig 62 százalékánál volt szignifikáns javulás (P=0,23). A placebóval tapasztalt magas sikerességi arány miatt a szerzők úgy vélték, hogy nem vonhatnak le következtetést a nátrium-valproát hatásosságáról a klaszterben.18 A valproinsav elnyújtott felszabadulású készítménye jól működik, és akár 3000 mg qhs adagolás is hatásos lehet.
Topiramát
A topiramát egy újabb antiepileptikum, amely hatékony lehet mind a migrén, mind a cluster fejfájás megelőzésében. Lainez és munkatársai19 26 beteget (12 epizodikus, 14 krónikus) kezeltek topiramáttal 200 mg maximális dózisig. A topiramát 15 betegnél gyorsan cluster-remissziót idézett elő, hat betegnél több mint 50%-kal csökkentette a rohamok számát, és 12 betegnél csökkentette a cluster-periódus időtartamát. A remisszióig eltelt átlagos idő 14 nap volt, de hét betegnél már a kezelés első napjaiban remissziót értek el nagyon alacsony dózisokkal (napi 25-75 mg). Hat beteg hagyta abba a kezelést mellékhatások miatt (mindannyian 100 mg feletti napi adagokkal) vagy a hatékonyság hiánya miatt.
A topiramátot napi 25 mg-os adaggal kell kezdeni, és ötnaponta 25 mg-os lépésekben kell növelni 75 mg-ig.A beteget több hétig kell megfigyelni ebben az adagban, mielőtt eldöntik, hogy szükség van-e az adag növelésére. Egyes klaszteres betegeknél akár 400 mg-os adagokra is szükség volt. Anekdotikusan úgy tűnik, hogy a topiramátnak van egy terápiás ablaka klaszterben. Néhány betegnél a rohamok romlását tapasztalták, amikor a dózist egy bizonyos határérték fölé emelték, és javulást, amikor a dózist visszaengedték.
Melatonin
A szérum melatoninszintje csökken a clusteres fejfájásban szenvedő betegeknél, különösen a clusteres időszakban. Ez a melatoninveszteség lehet az a felbujtó esemény, amely legalább az éjszakai clusterrohamok kialakulásához szükséges. A melatonin szájon át történő pótlása elméletileg megelőzheti a clustert. Egy kettős vak, placebokontrollált vizsgálatban 10 mg szájon át szedett melatonin hatékonyságát vizsgálták.20 A melatonint kapó 10 betegből 5 betegnél három-öt napon belül remisszió következett be a klaszteres fejfájás, szemben a placebót kapó 10 betegből nulla beteggel. A melatonin csak az epizodikus clusteres betegeknél tűnt hatásosnak. A közelmúltban a melatonint krónikus cluster fejfájás esetén is hatásos preventív hatásúnak mutatták ki.21 Egy negatív vizsgálatot publikáltak, amelyben a melatonint használták cluster prevencióra, de az adagolás alacsonyabb volt, mint a többi vizsgálatban, és tartós készítményt adtak.22 A szerző úgy véli, hogy a melatonint minden clusteres betegnél első vonalbeli prevencióként kellene alkalmazni, néha még a verapamil előtt. Minimális mellékhatásai vannak, és számos betegnél 24 órán belül ki tudja kapcsolni az éjszakai clustereket. Úgy tűnik, hogy a melatonin a nappali rohamokat is megelőzi. Ezenkívül, még ha a melatonin nem is szünteti meg teljesen az összes rohamot, úgy tűnik, hogy csökkenti a többi kiegészítő megelőző szer szükséges dózisát. A melatonin tipikus adagja lefekvéskor 9 mg (három 3 mg-os tabletta), de nagyobb adagokra is szükség lehet. Ha a kereskedelmi forgalomban kapható melatonin egyik márkája nem használ, egy másikat kell kipróbálni, mert a különböző vény nélkül kapható márkákban a melatonin valódi mennyisége nagymértékben eltér.
A halmozott fejfájás sebészi kezelése
A halmozott fejfájás sebészi kezelését csak akkor szabad megfontolni, ha a beteg már minden gyógyszeres lehetőséget kimerített, vagy ha a beteg kórtörténete kizárja a tipikus halmozódást csökkentő és megelőző gyógyszerek alkalmazását. Az epizodikus clusteres betegeket ritkán kell műtétre utalni a remissziós időszakok jelenléte miatt. Ha egy clusteres beteg orvosi szempontból sikertelennek minősül, csak azokat szabad műtétre javasolni, akiknek szigorúan oldalfixált fejfájása van. A cluster-műtét további kritériumai közé tartozik a főként a trigeminus ideg szemészeti szakaszára lokalizálódó fájdalom, a pszichológiailag stabil egyén és a függőséget okozó személyiség nélküli egyén. A klaszteres betegeknek meg kell érteniük, hogy a legtöbb esetben a klaszteres fájdalom enyhítéséhez a trigeminális ideg sérülését kell okozni, ami nemcsak az arc fájdalomcsillapítását jelenti, hanem a súlyos mellékhatások kialakulásának kockázatát is, beleértve a szaruhártya-érzéstelenítést és az anesthesia dolorosát. A klaszteres fejfájás sebészeti technikái
A koponya paraszimpatikus rendszerének sebészi beavatkozása
A paraszimpatikus autonóm pálya megszakítható a n. petrosus superficialis nagyobb felületes, a nervus intermedius vagy a ganglion sphenopalatine metszésével. A cluster patogenezisére vonatkozó trigeminális autonóm (TAC) reflexpálya hipotézis alapján ennek a technikának el kellene tüntetnie a cluster fejfájáshoz társuló autonóm tüneteket, de valószínűleg nem befolyásolná a clusterhez társuló fájdalmat, mivel ez egy trigeminális ideg által vezérelt válasz, bár a nervus intermediusnak lehetnek nociceptív rostjai. Az irodalmi beszámolók alapján a clusterben a vegetatív rendszert célzó technikák nagyon következetlen fájdalomcsillapítást eredményeztek a betegeknél, és ha kezdetben hatékonynak ítélték is őket, a kiújulási arányuk magas volt.
A szenzoros trigeminális idegre irányuló műtétek
A szenzoros trigeminális idegre irányuló eljárások közé tartoznak:
- alkoholinjekció a szupraorbitális és infraorbitális idegekbe;
- alkoholinjekció a Gasserian (trigeminális) ganglionba;
- az infraorbitalis/supraorbitalis/supratrochlearis idegek avulziója;
- retrogasserianus glicerin injekció;
- rádiófrekvenciás trigeminalis gangliorhyzolysis; és
- trigeminalis gyökérmetszés.
A TAC-reflex hipotézis alapján mechanisztikailag ennek lenne a legtöbb értelme mind a fájdalom, mind pedig a clusterrohamhoz kapcsolódó esetleges autonóm tünetek megszakítására.5 Összességében ezek a technikák bizonyultak a legsikeresebbnek a clusterfájdalom enyhítésében, különösen a rádiófrekvenciás trigeminalis gangliorhyzolysis.5 Néhány eljárásnál fennáll a nagyon súlyos mellékhatások lehetősége, beleértve az anesthesia dolorosa-t is.
Új irány
Hypothalamikus stimuláció
Egy nemrégiben Leone és munkatársai által közölt betegsorozat23 teljesen megváltoztathatja a krónikus, nehezen kezelhető cluster fejfájás kezelésének módját. A May és munkatársai által végzett pozitronemissziós tomográfiás (PET) vizsgálatok alapján24 , amelyek a cluster hipotalamusz generátorára utalnak, Leone és munkatársai több krónikus clusteres beteget kezeltek a hátsó alsó hypothalamusba történő elektródaimplantációval. a stimulátor aktiválásakor ezeknél a betegeknél a clusterfájdalom megszűnik. Amikor a stimulátort kikapcsolják, a fejfájás újra megjelenik. Ez a technika újszerű, és további vizsgálatokra van szükség, mielőtt a cluster racionális kezelésének tekinthető. A dologban az az izgalmas, hogy a patogenezis ismerete segíteni fog a klaszteres fejfájás új és jobb terápiáinak felfedezésében.
Következtetés
A klaszteres fejfájás olyan elsődleges fejfájás szindróma, amely aluldiagnosztizált és sok esetben alulkezelt. A klaszteres fejfájás nagyon sztereotipikusan jelentkezik, és meglehetősen könnyen diagnosztizálható egy alapos fejfájás anamnézis felvétele esetén. A klaszteres fejfájás kezelése nagyon sikeres lehet, ha a megfelelő gyógyszereket alkalmazzák és a megfelelő adagokat írják fel. A cluster patogenezisének új ismeretei jobb gyógyszeres és sebészeti kezelési stratégiákhoz vezettek.