Gynekológiai rosszindulatú daganatok LeFort Colpocleisis után

Abstract

Bevezetés. A LeFort colpocleisis (LFC) biztonságos és hatékony obliteratív műtéti lehetőség az előrehaladott kismedencei szervprolapsusban szenvedő idősebb nők számára, akik már nem vágynak közösülési tevékenységre. Jelentős hátránya, hogy a LFC utáni nőgyógyászati rosszindulatú daganatos megbetegedések értékelése csak korlátozottan lehetséges. Módszerek. Bemutatjuk az LFC után diagnosztizált endometrioid petefészekrák első esetét, és áttekintjük az angol nyelvű orvosi irodalomban az LFC után jelentett összes nőgyógyászati rosszindulatú daganatot. Eredmények. Ez a második bejelentett LFC utáni petefészekrák, és az első endometrioid altípusú. Az angol orvosi irodalomban összesen kilenc másik LFC utáni nőgyógyászati rosszindulatú daganatról számoltak be. Következtetések. Az LFC utáni nőgyógyászati rosszindulatú daganatok ritkák. Egyszerű 3 lépéses stratégiát javasolunk a LFC utáni rosszindulatú daganatok értékelésére.

1. Bevezetés

A tünetekkel járó kismedencei szervi prolapsus nők millióit érinti. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 200 000 műtétet végeznek POP miatt, amelyek rekonstrukciós vagy obliteratív beavatkozásokat jelentenek. A colpocleisis egy obliteratív eljárás, amely hatékony és minimálisan invazív lehetőség azon nők számára, akik nem tolerálnak vagy nem kívánnak kiterjedt rekonstrukciós műtétet, és akik a jövőben nem kívánnak hüvelyi közösülést. A colpocleisis előnyei közé tartozik a rövidebb műtéti idő, a csökkent perioperatív morbiditás és a kismedencei szervprolapsus kiújulásának alacsony kockázata. A hüvelyi közösülés kizárása mellett a colpocleisis másik nagy hátránya, hogy a méhnyak, a méh vagy a petefészkek hüvelyi úton történő értékelésének lehetősége a műtét után korlátozott, ami időnként késleltetheti a nőgyógyászati rosszindulatú daganatok diagnózisát. Bemutatjuk a LeFort-féle colpocleisis (LFC) után diagnosztizált endometrioid petefészekrák első bejelentett esetét, és áttekintjük a LFC utáni nőgyógyászati rosszindulatú daganatokra vonatkozó irodalmi adatokat.

2. Módszerek

2.1. Esetábrázolás

Egy korábban egészséges, nullligravid és menopauzában lévő 76 éves nőbeteg súlyosbodó kismedencei szervi prolapsus (POP) tünetekkel jelentkezett. Orvosi és műtéti anamnézisében jelentős volt a bal váll- és a jobb térdműtét. Tagadta a kóros Papanicolaou-vizsgálatokat és a szexuális úton terjedő betegségeket. Az elhízáson kívül tagadta, hogy bármilyen egészségügyi problémája lenne. Testtömegindexe 35 kg/m2 volt. Anyai nagynénjénél emlőrákról számolt be a családban, de tagadta, hogy más rosszindulatú daganatos megbetegedése lett volna. Gyógyszerezése napi alacsony dózisú acetilszalicilsavból és kalcium-kiegészítőből állt. Tagadta, hogy hormonpótló terápiát szedne. A legutóbbi kolonoszkópia, mammográfia és Papanicolaou-teszt normális volt. Tagadta a dohányzást, az alkoholfogyasztást és a tiltott kábítószerek használatát. Az urogynecológiai vizsgálat a POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) rendszer segítségével 4. stádiumú uterovaginális prolapsust mutatott ki. A betegnek posztmenopauzális atrófiás hüvelygyulladása is volt. Tapintható csomók nem voltak. A POP végleges és tartós kezelése érdekében tanácsot kapott a hüvelyi rekonstrukciós és obliteratív műtéti lehetőségekről. A méh és a petefészek konzerválását a beteg normális klinikai vizsgálatot követően kérte. LeFort-féle colpocleisison, levator-plikáción, perineorrhafián és cystourethroscopián esett át. Gyorsan felépült, és a 8 hetes posztoperatív viziten jól volt, nem volt kiújuló prolapsus. 6 hónappal később fájdalommentes hüvelyi vérzéssel jelentkezett, egyéb társuló tünet nélkül. Atrófiás vulvovaginitisre gyanakodtak, mint a vérzés okára, és a beteget helyileg alkalmazott hüvelyi konjugált lóösztrogénnel kezelték. A vérzés egy hónapos kezelés ellenére is fennállt. Ekkor a további kivizsgálás során a hasi és rektális vizsgálatok normálisak voltak. A transzvaginális ultrahangvizsgálat obliterált hüvely miatt nem volt kivitelezhető. A hasi ultrahangvizsgálatot a testalkat korlátozta, de egy kérdéses 4 4 cm-es kismedencei folyadékgyülemet mutatott ki, amely Doppler-módon nem mutatott különösebb mintázatot, és úgy gondolták, hogy vérömlenyre hasonlít. Az endometrium vastagsága 5 mm volt. A nem diagnosztizált hüvelyi vérzés, a kismedencei folyadékgyülem és a megvastagodott endometrium fényében a betegnek tanácsot adtak a hüvelyi vérzés differenciáldiagnózisáról, beleértve az atrófiás vaginitist és más nőgyógyászati forrásokat, nevezetesen a méhnyak és az endometrium patológiáját, és tájékoztatták a vérzés további vizsgálatának szükségességéről. Felajánlottuk a páciensnek a colpocleisis “visszafordításának” lehetőségét a javítás levételével és a méhnyak újbóli hozzáférésével a méhnyak megfelelő endometriális értékeléséhez, de ő ezt elutasította, tekintettel a kiváló prolapsus korrekcióra. Továbbá a méhnyakhoz és az endometriumhoz az oldalsó hüvelycsatornákon keresztül történő hozzáféréssel kapcsolatos tapasztalataink minimálisak, ezért úgy döntöttünk, hogy teljes hasi méheltávolítást (TAH) végzünk az endometrium nyálkahártya és a kérdéses folyadékgyülem értékelése céljából. A TAH során egy 8 cm × 5 cm × 5 cm-es bal oldali petefészek szabálytalan tömeget azonosítottak. A kismedencei és hasi struktúrák kezdeti vizuális és tapintásos értékelése normális volt, kivéve a cecalis és a hátsó hüvelyi csomókat. Intraoperatív nőgyógyászati onkológiai konzultációra került sor. A bal petefészek fagyasztott metszete adenokarcinómát mutatott ki. Ezután következett a stádiumbeosztás. A kezdeti hasi behatoláskor kismedencei lemosást végeztek. A méhet, a petevezetékeket, a jobb petefészket és az omentumot eltávolították. Peritoneális biopsziát is vettek. Mindezek a minták negatívak voltak áttétes betegségre. A kivágott cecalis és hátsó hüvelyi csomók pozitívak voltak áttétes adenokarcinómára. IIIB stádiumú, 1. fokozatú endometrioid petefészekrákot diagnosztizáltak nála.

A beteg ezt követően adjuváns kemoterápiában részesült paclitaxellel és karboplatinnal. A kezelést jól tűrte, és a kemoterápia utáni 3 hónapos követéskor jól volt. CA-125-je a kezdeti diagnózis felállításakor 25 u/ml-ről 6 u/ml-re csökkent, illetve az utolsó kemoterápiás kezelésre. Mind a korlátozott hüvelyi vizsgálat, mind a digitális rektális vizsgálat normális volt. A mellkas röntgenfelvétel és a hasi/kismedencei komputertomográfiás vizsgálat rendben volt. A kemoterápia után 2 évvel továbbra is remisszióban van, és rendszeresen jár nőgyógyászati onkológushoz.

2.2. A LFC utáni nőgyógyászati rosszindulatú daganatok irodalmi áttekintése

Bár a LFC utáni nőgyógyászati rosszindulatú daganatok kialakulása ritka, több mint elméleti kockázat . Átnéztük a Pubmed/Medline adatbázist és a nyílt forrásokat a következő keresőkifejezésekkel: “részleges/teljes/LeFort colpocleisis” és “ovarium”, “endometrium/uterin”, “méhnyak”, “méhnyak”, “petevezeték/tubus”, “hüvely” és “malignitás/karcinóma/rák/neoplasia”. Átfogó angol nyelvű irodalmi áttekintésünk összesen kilenc bejelentett LFC utáni nőgyógyászati rosszindulatú daganatos megbetegedést eredményezett 1948 óta . Ezek közé tartozik öt endometriumrák, hüvelyi, méhnyak- és petefészekrák egyedi esetei, valamint egy nem meghatározott nőgyógyászati rosszindulatú daganat . Hanson és Keettel arról számolt be, hogy 1936 előtt csak egy, Le Fort-műtét után kialakuló rosszindulatú daganatról szóló esetjelentés jelent meg a szakirodalomban, de nem említettek konkrét típust. A tanulmányunkban hivatkozott cikkeken belül hivatkozott cikkeket is visszakértük egészen 1936-ig visszamenőleg, hogy az angol orvosi és nőgyógyászati szakirodalomban jelentett minden nőgyógyászati rosszindulatú daganatos megbetegedés megragadását fokozzuk. Az 1. táblázat összefoglalja a bejelentett rosszindulatú daganatos megbetegedéseket. Tudomásunk szerint ez a második bejelentett LFC utáni petefészek rosszindulatú daganat, és az első, amely az endometrioid típust írja le. Az egyetlen másik petefészek rosszindulatú daganatos betegségről 1975-ben Sudo és munkatársai számoltak be. Ők három évvel az LFC után egy 56 éves nőnél jelentették a menopauza utáni időszakos hüvelyi vérzés esetét. A Papanicolaou-teszt enyhe atrófiás atípiát mutatott ki, és ezt követően frakcionált tágításon és kürettáláson esett át a jobb oldali kilépőcsatornán keresztül, amelyhez Hegar-tágítókkal végzett szekvenciális tágítás és a rostos szalagok szikével történő kimetszése után jutottak hozzá. A kezdeti patológia mérsékelten differenciált adenokarcinómára utalt. Ezt követően laparotómiát végeztek rajta, és egy 5 × 5 cm-es bal oldali adnexalis tömeget találtak a petevezeték, a méh és a jobb oldali petefészek felett papilláris vetéssel, valamint a vékonybél és az omentum felett diffúz tumoros vetést. Ezt követően citoreduktív műtét következett, és a végleges patológia a bal petefészek papilláris adenokarcinómájáról számolt be. Sugárkezelésen is átesett.

3. Megbeszélés

A kolpokleízis biztonságos és hatékony obliteratív műtéti lehetőség az előrehaladott kismedencei szervprolapsusban (POP) szenvedő idősebb nők számára, akik már nem vágynak közösülési tevékenységre . A rekonstrukciós hüvelyi műtétekkel összehasonlítva a többszörös orvosi társbetegségekkel rendelkező idős nőknél a colpocleisis számos előnnyel jár: egyszerűség, jelentett jó eredmények, csökkentett érzéstelenítési idő, rövidebb műtéti idő, kevesebb vérveszteség , és magas betegelégedettség . A LeFort-féle colpocleisis során az elülső és a hátsó hüvelyhám egyenértékű területeit távolítják el, mielőtt a megmaradt oldalsó hüvelyhámot elölről hátrafelé megszakított, felszívódó varratokkal közelítik, hogy távozási csatornákat hozzanak létre. A pubocervikális kötőszöveteket elölről és a rectovaginális kötőszöveteket hátulról fokozatosan visszavezetik a kismedencébe egy sor elölről hátrafelé fordított felszívódó felszívódó varrással, amelyek a méhnyakat, a méhet és más prolapsált struktúrákat visszavezetik a kismedencébe. A maradék hüvelyhámot a kötőszövet fölött közelítik, és a műtétet általában perineorrhaphia és/vagy levator myorrhaphia zárja le. Az eljárás egyik fő hátránya, hogy a műtét után a nőgyógyászati kórképek, különösen a rosszindulatú daganatok megfelelő értékelésére nincs lehetőség. A kivezető csatornák kivezetést biztosítanak az esetleges lefolyásoknak, és lehetővé tehetik számos rosszindulatú daganat időben történő diagnosztizálását, különösen, ha azok tartós hüvelyi vérzéssel vagy folyással társulnak. Az LFC utáni hüvelyi vérzés ritka, és a széles körű differenciáldiagnózis magában foglalja a posztmenopauzális atrófiás elváltozásokat, a méhnyak, a hüvely és az endometrium patológiáját. Mivel az LFC és a nőgyógyászati rosszindulatú daganatok fokozott kockázata között nincs meghatározott összefüggés, úgy véljük, hogy valószínűleg számos más petefészekrák is kialakult az LFC után; azonban egyiket sem publikálták és jelentették. Továbbá a jelentett rosszindulatú daganatok csekély száma azzal magyarázható, hogy a felső nőgyógyászati kórképek, különösen a rosszindulatú daganatok kockázatának kiküszöbölésére szolgáló eszközként a colpocleisszal egy időben kétoldali salpingooophorectomiával járó transzvaginális méheltávolítást végeznek.

3.1. A kolpocleisszal egyidejűleg transzvaginális méheltávolítást végeznek. LFC előtti értékelés

A LFC obliteratív jellege miatt a műtét utáni nőgyógyászati értékelés korlátozott. Ez tükrözi a műtét előtti értékelés és tanácsadás fontosságát. A betegeket fel kell hívni a figyelmét a nőgyógyászati patológia LFC utáni diagnózisának lehetséges késedelmére és korlátaira. A prekolpoklézis előtti vizsgálatnak magában kell foglalnia a méhnyak és a hüvely vizuális vizsgálatát, amelyet a teljes hüvely tapintása követ, valamint a méhnyakcitológia, a transzvaginális ultrahang és az endometriális mintavétel mellett – amennyiben indokolt – a bimanuális és rektális vizsgálatot is. A transzvaginális ultrahang mint preoperatív eszköz szerepét a nőgyógyászati patológia értékelésében több szerző is javasolta. A méh prolapsusműtét céljából történő méhkonzerválásakor 1,1% a korai endometriális karcinóma kihagyásának kockázata a posztmenopauzában lévő nőknél, ezért minden esetben ajánlott a preoperatív ultrahangvizsgálat, amelyet indikáció esetén endometriális mintavétel követ . Frick és munkatársai közelmúltbeli jelentése 2,6%-os kockázatát mutatta ki a váratlan kóros méhpatológiának (endometrium-hyperplasia vagy -carcinoma) a méhvérzés nélküli posztmenopauzában lévő nőknél . Azt is javasolták, hogy a prolapsusműtét idején ne tartsák fenn a méhet, különösen a menopauza utáni vérzéssel és negatív endometriumvizsgálattal rendelkező nők esetében . Ezen adatok ellenére a nőgyógyászok között nincs konszenzus a transzvaginális ultrahang és/vagy endometrium mintavétel szükségességéről a colpocleisis preoperatív értékelésében , különösen akkor, ha a beteg egyébként tünetmentes. Költség-hasznossági szempontból Kandadai és munkatársai amellett érveltek, hogy alacsony kockázatú nőknél ne végezzék el az endometrium értékelését az LFC előtt, mivel ez a stratégia jobbnak tűnik, mint az endometrium biopszia és az ultrahang . Ezen ellentmondásos adatok fényében óvatosnak tűnik, hogy a nőgyógyászati értékelés csökkentheti a váratlan méhpatológia kockázatát , különösen a prolapsusműtét előtt, de valószínűleg nem költséghatékony. A petefészekrák tekintetében a transzvaginális ultrahanggal, tumormarkerekkel és/vagy bimanuális vizsgálattal végzett preoperatív szűrés szerepe a tünetmentes nőknél továbbra is tisztázatlan, mivel nem vezet a mortalitás csökkenéséhez, és szükségtelen műtétekkel jár . Bonnar és munkatársai tanulmányában a méhszájprolapsus miatt hüvelyi méheltávolításon átesett 500 beteg közül 13-nál (2,6%) véletlenszerű, gyanútlan petefészek daganatot fedeztek fel . Páciensünk petefészekrákja valószínűleg jelen volt, de a kezdeti értékelés és a korlátozott hasi ultrahangvizsgálat során nem vették észre. Másrészt egy nemrégiben végzett vizsgálat megállapította, hogy az LFC-n átesett alacsony kockázatú betegek 39%-ánál szükségtelen pre-/intraoperatív diagnosztikai vizsgálatot végeztek, és a malignitás elhanyagolható gyakoriságát tárták fel .

3.2. LFC utáni értékelés

A kolpokleózis utáni nőgyógyászati vizsgálat magában foglalja a külső nemi szervek értékelését a korlátozott hüvelyi és teljes rektális vizsgálat mellett. Jelenleg nincsenek gyakorlati irányelvek a nőgyógyászati rosszindulatú daganatok LFC utáni értékelésére. A rendelkezésre álló korlátozott irodalom fényében összeállítunk egy egyszerű, 3 lépésből álló megközelítést az LFC utáni rosszindulatú daganatok értékelésére: (1) rutin nőgyógyászati vizsgálat; (2) citológia/biopszia; és (3) képalkotó vizsgálat. Ezt a 3 lépéses megközelítést minden LFC utáni nőgyógyászati malignitás gyanúja esetén alkalmazni kell, és nem csak endometrium-patológia gyanúja esetén. A korábban bejelentett esetekhez hasonlóan a lefolyásból vett minta citológiai vizsgálatra történő elküldése diagnosztikus lehet, különösen hüvelyi és méhnyaki elváltozások esetén. A képalkotás szintén rendkívül hasznos a nőgyógyászati vizsgálat kiegészítéseként a LFC utáni tartós hüvelyi folyás és/vagy vérzés esetén. A transzabdominális vagy transzperineális ultrahangvizsgálat kezdeti képalkotó módszerként alkalmazható. Egyéb módozatok közé tartozik a mágneses rezonanciás képalkotás és/vagy a komputertomográfia (CT). CT-vizsgálat vagy, ha lehetséges, biopszia ajánlott a tartós hüvelyi folyás vagy kismedencei fájdalom értékelésére, amely az obliteratív műtéttől távol jelentkezik. Menopauza utáni vérzés esetén ultrahangos endometriális értékelést kell végezni, és ha indokolt, endometriális mintát lehet venni merev hiszteroszkópiával vagy a kilépő csatornák tágításával, hogy lehetővé váljon a pipetta behelyezése vagy a tágítás és kürettálás. Amíg nem fejlesztik ki a petefészekrák pontos szűrővizsgálatát, nem valószínű, hogy a rutinszerű ultrahangvizsgálat és a tumormarkerek bármilyen túlélési előnnyel járnának, különösen a LFC után.

4. Következtetés

A LeFort-féle colpocleisis biztonságos és hatékony obliteratív műtéti lehetőség az előrehaladott kismedencei szervprolapsusban szenvedő idősebb nők számára, akik már nem kívánnak közösülési tevékenységet. Jelentős szöveti patológia nem várható; azonban sok prolapsusos beteg idős, és fennáll a nőgyógyászati rosszindulatú daganat kialakulásának kockázata . Gyakran előfordul, hogy az alacsony kockázatú, LFC-n áteső betegeknél szükségtelen vizsgálatokat végeznek, ami az egyre költségtudatosabb orvosi környezetben nagyobb figyelmet kaphat . Ez az eset rávilágít arra a klinikai dilemmára, amellyel mind az alacsony kockázatú betegek műtét előtti kivizsgálása, mind az LFC utáni, nőgyógyászati rosszindulatúságra gyanús tünetekkel rendelkező beteg későbbi értékelésének kihívásai során szembesülünk. Úgy véljük, hogy a LFC előtti értékelés szerepe még mindig kulcsfontosságú a műtét előtti nőgyógyászati patológia azonosításában, de ezt minden egyes betegre szabottan kell elvégezni. A szoros és azonnali nyomon követés betartása is erősen ajánlott. Feltételezve, hogy a műtét előtti vizsgálat normális volt, beszámolónk célja, hogy ismertesse a LFC utáni nőgyógyászati rosszindulatú daganat gyanúja esetén teendő lépéseket, és az eddig megjelent LFC utáni nőgyógyászati rosszindulatú irodalmon alapul. Ennek megfelelően a LFC utáni rosszindulatú daganatok értékelésének 3 lépéses stratégiája hasznosnak bizonyulhat a nőgyógyászati rosszindulatú daganatok értékelésében olyan betegeknél, akiknél LeFort-kolpokleózis történt.

Egyetértés

A beteg írásos beleegyezését beszereztük az esetismertetés közzétételéhez.

Érdekellentét

A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentétük.

Érdekellentét

A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentétük.