Az epidurális injekciók anatómiai megfontolásai
Az epidurális tér egy háromszög alakú tér, amely a foramen magnumtól a keresztcsonti hiatusig terjed. Az epidurális tér belső határa a thecal sac a thecal sac külső agyhártyarétegével, a dura materrel. A dura matera a foramen magnumtól az S2 szintjéig terjed. Az epidurális tér külső határa a csontos gerinccsatorna és az azt borító csonthártya. Az elülső határ a hátsó hosszanti szalag. A hátsó határt a lamina és a ligamentum flavum alkotja. Az oldalsó határt a pediculus és a csigolyák közötti foramina képezi. Az epidurális térben laza areoláris szövet, vénás plexus, gerincvelői ideggyökerek, radicularis artériák, felszíni és mély nyaki artériák, arachnoidális szemcsék és nyirokerek találhatók. Az epidurális tér kriomikrotómás vizsgálata szerint az epidurális tér a középső ágyéki szinten a legszélesebb, és a cephaladibb szinteken fokozatosan szűkül.11 A C7-T1 felett nem volt kimutatható hátsó epidurális tér.11 Az epidurális tér szélessége 1-1,5 mm a C5-nél, 2,5-3 mm a T6-nál és 5-6 mm az L2-nél.12 A nyaki és mellkasi régióban a ligamentum flavum a minták körülbelül felében nem fuzionált a középvonalban.11 A nyaki gerincben az interspinosus ligamentum hiányzott.11 Az interspinosus ligamentum hiánya és a ligamentum flavum középvonalbeli fúziója klinikai jelentőséggel bír a középvonalbeli interlamináris epidurális injekcióval végzett ellenállás-vesztési technika alkalmazásakor. E szalagok ellenállásának hiánya a beavatkozó tudta nélkül vezethet az epidurális térbe vagy a durába való véletlen behatoláshoz. Az ágyéki és az alsó mellkasi régióban létezik a dorsomediális durális redő (plica mediana dorsalis).13 A dorsomediális durális redő három rekeszre osztja az epidurális teret: ventrális és két dorsolaterális rekeszre. A dorsomediális redő befolyásolja a tér szélességét dorsalisan is, amely lehet akár 2 mm vagy kevesebb is.13 A dorsomediális redő jelenléte befolyásolhatja az epidurális injekciókat. A kisebb szélesség hajlamosíthat a duralis punkcióra középvonalbeli interlamináris megközelítéssel.13 Ezenkívül a különálló rekeszek a gyógyszer nem teljes áramlását eredményezhetik. A hasüregben a gerincvelő körülbelül az L2-ig van jelen. A gerincvelőből indulnak ki a ventrális és dorsalis ideggyökerek, amelyek inferior irányban haladnak. Ezek a gyökerek a gyökérzsákból a gyökérhüvelyt alkotó dura segítségével lépnek ki. A dura a DRG proximális pereménél végződik. A dorzális és ventrális gyökerek ezután összeolvadnak, és a neuralis foramenből kilépve a gerincvelőideget alkotják. A dura a gerincvelőideg epineuriumaként húzódik. Az elülső és hátsó epidurális tér rostos szövete epiradicularis hüvelyként húzódik. Az epiradicularis hüvely körülveszi a háti gyökérgangliont és a gerincvelőideget. Az epiradicularis hüvely a gerincvelői ideggyökér diagnosztikus szelektív injekciójának célpontja, amint az kilép a foramenből. A forament a felső és az alsó csigolyák pediculusa alkotja feljebb és lejjebb. A zygapophysealis ízület felső ízületi nyúlványa alkotja a hátsó falat. Az alsó csigolya véglemeze és a porckorong alkotja az elülső falat. A foramen belépő, középső és kilépő zónából áll. A foramen középső zónája tartalmazza a DRG-t, a ventralis gyökeret, a nervus sinuvertebralis-t és az érrendszeri összeköttetéseket. A kilépő zónához közeledve a ventrális gyökér és a DRG összeolvad, és a gerincvelőideget alkotja. Általánosságban elmondható, hogy a DRG és a pediculus viszonya 90%-ban közvetlenül inferior, 2%-ban medialisan, 8%-ban pedig inferolaterálisan helyezkedik el.14 Az ágyéki gerincben azonban a DRG elhelyezkedése az ágyéki gerinc szintjétől függően változhat.15 Hamanaishi és Tanaka,15 104 MRI felvételen 442 DRG elhelyezkedését vizsgálva jelentette: (1) extraforaminális elhelyezkedés 100%-ban L2, 48%-ban L3, 27%-ban L4 és 12%-ban L5; (2) intraforaminális elhelyezkedés 52%-ban L3, 72%-ban L4 és 75%-ban L5; és (3) intraspinalis elhelyezkedés 13%-ban L5 és 65%-ban S1. A nyaki gerincben a gerincvelőideg a foramen alsó részén lép ki, az érrendszeri struktúrák pedig a foramen felső részén. A gerincvelőideg az arteria vertebralis mögött van.16 Az ágyéki gerincben a gerincvelőideg és az erek a foramen superior aspektusában vannak. A gerincvelői ideg a foramenből kilépve inferior, lateralis és anterior irányban halad. A gerincvelő a hátsó harmad vérellátását a két hátsó gerincvelői artérián keresztül kapja. A hátsó gerincvelői artériák a hátsó alsó kisagyi artériákból erednek. A hátsó gerincvelői artériák plexiform csatornákból állnak, és a gerincvelői idegek háti gyökereinek csatlakozási vonala mentén futnak.17 Az artériák a hátsó gyökeres artériákból is kapnak ellátást. Az elülső gerincartéria az arteria vertebralisból ered, és csak a felső nyaki régió számára elegendő.17 Az arteria vertebralis a subclaviából ered, a C6-nál lép be a foramen costotransversusba, a C1-nél lép ki, és a C1 íve mögött hátrafelé keresztezi, mielőtt a foramen magnumon keresztül belépne a koponyába. Az artéria vertebralisból eredő ágak ereszkednek lefelé, és egyetlen artériát, az elülső gerincartériát alkotják. Az elülső gerincartéria a gerinc különböző pontjain különböző időközönként további ellátást kap. Az elülső gerincartéria nyaki, mellkasi és ágyéki szegmensekre oszlik.18 A gerincartériák, amelyek a csigolya, a kulcscsont alatti, a bordaközi, az aorta és a csípőartériákból erednek, a foramen intervertebralison keresztül lépnek be, és az elülső és a hátsó gyökérartériákra oszlanak.17 A gyökérartériák többsége elsősorban az ideggyökeret látja el. Változó számú elülső radicularis artéria segíti az elülső gerincartéria ellátását. Ezek a tápláló artériák nagyobb artériák, és radiculomedulláris artériáknak nevezik őket.19 Ezek az artériák felemelkedhetnek és leereszkedhetnek a tokzsákban, hogy ellássák az elülső gerincartériát. A nyaki régióban változó számú ilyen tápláló artéria van jelen, de jellemzően legalább egy vagy kettő, amelyek általában C5-6 magasságában lépnek be.20 T8 alatt az elülső gerincartéria fő ellátása az Adamkiewicz-artérián keresztül történik.19 Ennek az artériának a megszakadása az elülső kétharmad agyvelő infarktusát, az elülső gerincartéria szindrómát eredményezheti. Az Adamkiewicz-artéria az aorta ágaként ered, és 85%-ban balról a T9-L2-nél lép be, de akár S1-nél lejjebb is bejuthat.21,22 Az elülső gerincartériához hozzájárulhat egy jobb oldali radiculomedullaris artéria az ágyéki régióban. A radiculomedullaris artéria sérülése veszélyezteti a gerincvelő keringését, ami az iszkémia vagy az infarktus kockázatával jár. A vér elvezetése a gerincvelőből az elülső és a hátsó gerincvelői vénákon keresztül történik. Ezek a vénák a radikuláris vénákba torkollnak, amelyek viszont az epidurális vénás plexusba torkollnak. A plexus kilép a foramen intervertebralisból és belép a külső vénás plexusba. A vér ezután a csigolya-, a bordaközi és az ágyéki vénákba folyik le17
.