Introduction
Az orr-vestibularis szűkület nemcsak esztétikai, hanem funkcionális problémát is jelent a beteg számára.1 Az orr vestibularis nyálkahártya megszakadása okozza, a granulációs és rostos szövetek másodlagos proliferációjával.1,2 Az orr vestibularis stenosis kialakulásáért különböző okok felelősek, beleértve a traumát, a fertőzést és az orrnyálkahártya iatrogén sérülését. Bár számos technikát leírtak már a vestibularis szűkület helyreállítására,2-4 a korrekció nehéz lehet a sebkontraktúrára és a kiújulásra való hajlam miatt. A következőkben a maxillofaciális műtétet követő orr-vestibularis szűkület ritka klinikai előfordulásáról számolunk be, amelyet sikeresen kezeltünk endoszkópos synechiás lízissel, a vestibularis hegesedés felszabadításával és orrszűkítéssel. A vizsgálatot a Pusan Nemzeti Egyetemi Kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá.
Egy esetről szóló beszámoló
Egy 18 éves férfi epistaxisszal és többszörös arccsatorna-szakadással jelentkezett, miután ittas állapotban egy lépcső éles peremére esett. Az arc komputertomográfiás (CT) vizsgálata többszörös törést mutatott a jobb infraorbitális peremnél, a jobb orbita aljánál és mindkét orrcsontnál az orrsövénnyel együtt. A páciens a plasztikai sebészeti osztályon az infraorbitális peremtörés nyitott reponálása és belső rögzítése subciliaris metszésen keresztül, a jobb oldali kifúvódási törés korrekciója, az orrcsonttörés zárt reponálása és az arccsonttörés elsődleges zárása történt.
Három hónappal később a fül-orr-gégészeti osztályra utalták fokozatosan progrediáló, kétoldali orrnyálkahártya-elzáródás miatt. A fizikális vizsgálat az orrsövényen belüli összenövéseket mutatott ki, amelyek a jobb és a bal orrüreg mintegy 70%-át, illetve 90%-át eltakarják, és a bal oldali orrcsonti porc összeeséséből eredő kozmetikai deformitást okoznak (1. ábra). A műtét előtti CT-vizsgálat megerősítette az orrsövény szűkületének és az orrsövény bal oldali eltérésének diagnózisát (2. ábra). A beteget általános érzéstelenítésben műtéti korrekcióra vették fel. A vestibularis összenövések késsel és mikrotisztítóval történő lízise után az orrsövény visszatért a normál anatómiai helyzetbe. Az endoszkópos vizsgálat mindkét oldalon további synechiát mutatott ki az alsó orrkagylók és az orrsövény elülső oldala között. Az intranazális synechiákat endoszkópos segítséggel lízingeltük, és septorhinoplasztikát is végeztünk. Mindkét orrüregbe a két nyers felület appozícióját megakadályozó szilasztikus lapot helyeztek stentként, és 4-0 selyemvarrással rögzítették az orrsövényhez. Ezenkívül egy további szárny alakú sztentet alkalmaztak, hogy alagutat hozzanak létre az oldalsó orrfal és az orrsövény között (3. ábra). Három héttel később eltávolították az orrstentet és a selyemfóliát. A páciens a hat hónapos követés során tünetmentes maradt, kiváló kozmetikai eredménnyel és a synechia kiújulása nélkül (4. ábra).
Preoperatív profilok és endoszkópos leletek. Frontális (A) és bazális (B) felvételeken lineáris hegek láthatók az orr hátsó részén és a bal oldali orrmellékporc összeesése. Az orr endoszkópia vestibularis szűkületet mutat, amely a jobb (C) és a bal (D) orrvégi előcsarnok mintegy 70%-át, illetve 90%-át eltakarja.
Preoperatív arc komputertomográfiák. Az axiális (A, B) és koronális (C, D) felvételeken lágyszöveti synechia látható mindkét orrsövényen belül, ami vestibularis szűkületet okoz. Az orrszeptum bal oldalra való eltérése észlelhető.
Nazális sztent. (A) A szárny alakú sztentnek megvan a velejáró rugóhatása. (B) A sztent elhelyezése enyhe nyomást gyakorol az oldalsó orrfalra és a septumra, ezáltal alagutat hoz létre közöttük.
Posztoperatív profilok és endoszkópos leletek. A frontális (A) és a bazális (B) nézetek kiváló kozmetikai eredményt mutatnak. A hat hónapos posztoperatív orr-endoszkópia azt mutatja, hogy a jobb (C) és bal (D) orrsövény szabad, és nincs nyoma restenózisnak.
Diszkusszió
A nazális vestibularis stenosis az orr elzáródásának ritka, de gyengítő oka.1 A szűkület minden fokát mutathatja, az enyhe szűkületektől a teljes atresiáig, és egy- vagy kétoldali szűkületként jelentkezhet.5 Az orr-előcsarnok szűkület általában az orrsövény felső és oldalsó részén kezdődik, mivel a merevebb szeptális és alsó oldalsó porcokhoz képest az orrszárnyaknak nincs elegendő támaszuk. Bár az orrvégi szűkület kiváltó eseménye az orrnyálkahártya bélésének sérülése, az orrnyálkahártyán belüli részleges vagy körkörös hegesedés további összehúzódási erőkkel járul hozzá, amelyek hajlamosak az orrnyálkahártya feji és oldalsó részeit eltüntetni és a petyhüdt alaszárnyat eltorzítani.2 A szövetveszteség és a heges összehúzódás mellett az orrnyílásra ható belégzési erők által generált állandó negatív nyomás tovább növeli a sérült orrnyálkahártya összehúzódási hajlamát.6 A mi esetünk azt mutatta, hogy a maxillofaciális rekonstrukciós műtéteket követő iatrogén adhéziók jellemzően az orr-előcsarnokot és az alsó orrkagyló elülső részét érintik.
A vestibularis stenosis diagnózisa klinikai jellegű.1 A betegek állandó egy- vagy kétoldali orrdugulásról panaszkodnak. A fizikális vizsgálat megerősíti a szűkület területét az előcsarnokban. Egyes esetekben társuló orrbillentyű-összeomlás is észlelhető. Ezenkívül az összenövések az egész orrüregre kiterjedhetnek. Ezért az orrmelléküreg-szűkület feloldását követően az egész orrüreg endoszkópos vizsgálatát el kell végezni az intranazális synechia kizárása érdekében.4 A CT hasznos lehet az atretikus szegmens vastagságának és az orrüreg és a melléküregek egyéb kapcsolódó rendellenességeinek felméréséhez.1 Esetünkben az orrsövény eltérését és további synechiát azonosítottak az alsó orrkagyló és az orrsövény elülső oldala között mindkét oldalon.
Noha különböző technikákat írtak le az orrsövényszűkület helyreállítására, ennek a deformitásnak a kezelése nehéz lehet a sebkontraktúrára való hajlam és a gyakori visszaesés miatt. A korábbi műtéti kezelési módok az összenövések lízisére összpontosítottak bőrátültetéssel, nyálkahártya-átültetéssel vagy a keletkező szövetdefektus fedezésére szolgáló helyi lebennyel.2,3,5 Ezek a technikák azonban nehézségekbe ütközhetnek az orrsövény kis mérete és a rotációhoz szükséges donorszövet korlátozott elérhetősége miatt. Ezenkívül a további intranazális bemetszések további hegesedéshez vezethetnek. Ezért a legújabb tanulmányok támogatják az endoszkópos lízissel, mitomicin alkalmazásával és különböző csövekkel történő stenteléssel történő kezelést.4,7 A nyers felszín távol tartására, az összehúzódások megelőzésére és az orr légutak granulációk általi lezárására orrszöveti stentek alkalmazhatók. Jelen esetben az összenövések endoszkópos lízise posztoperatív stenteléssel sikeresen történt, és a beteg több mint hat hónapos követés után is tünetmentes maradt. Mivel a szárny alakú stentnek eredendő rugóhatása van, enyhe nyomást gyakoroltak az oldalsó orrfalra és a septumra, így alagutat hoztak létre közöttük. Ráadásul a sztent elhelyezése technikailag egyszerűbb, és támogatást nyújt a külső és belső orrbillentyűknek.
Következtetés
Bár az iatrogén orrvégi szűkület ritka szövődmény a maxillofaciális rekonstrukciós műtéteket követően, a fül-orr-gégészeknek nagy gondot kell fordítaniuk e lehetséges szövődmény elkerülésére, mivel nagyon nehezen kezelhető funkcionális problémáról van szó. Ez azonban sikeresen korrigálható a synechiák endoszkópos lízisével és orrstenteléssel.
Érdekütközések
A szerzők nem jelentenek be érdekellentétet.
A szerzők nem jelentenek be érdekütközést.