Infraclavicularis brachialis plexus blokk – tájékozódási pontok és idegstimulációs technika

Laura Clark

INTERRODUCTION

Az infraclavicularis brachialis plexus blokk a váll alatti kar blokkját biztosítja. Az axilláris megközelítéstől eltérően a kar abdukciója nélkül végezhető, ami a váll korlátozott mozgékonyságú betegeknél hasznos. Folyamatos katéterbehelyezésre alkalmas, mivel könnyebben hozzáférhető és kényelmesebb a katéter elhelyezése, mint az axillánál. Georg Hirschel 1911-ben úgy tekintik, hogy ő végezte az első perkután axilláris blokkot, mivel a plexust az axillából közelítette meg. Célja az volt, hogy a helyi érzéstelenítőt az axillán keresztül az első borda tetejére helyezze. A plexus saját boncolása után fedezte fel az axilláris blokk hiányosságának okát, és elsőként írta le, hogy az axilláris és a musculocutan idegek a plexustól sokkal magasabban válnak el, mint az axillában. Az 1900-as évek elején azonban a tűk nem voltak elég hosszúak ahhoz, hogy elérjék ezt a területet, hogy blokkolni tudják ezeket az idegeket.

E probléma orvoslására 1911-ben hamarosan Diedrich Kulenkampff supraclavicularis leírása következett. Úgy érezte, hogy technikája biztonságosabb és pontosabb, mint Hirschelé, de a kezdeti sikerek után a pneumothorax szövődményeiről szóló jelentések következtek. 1914-ben Bazy leírta, hogy az injekciót a kulcscsont alá, közvetlenül a coracoid processus medialisához, a Chassaignac-gumóhoz csatlakozó vonal mentén adják be. A tű röppályája a hónaljtól távolabb, a kulcscsont közelében volt, és úgy vélték, hogy a mellhártyasérülés esélye kicsi. Az ezt követő 8 év során több módosítás történt. Babitszky szerint “az anatómiai viszonyok és a technika részletesebb tárgyalása fölösleges lenne, mivel minden olyan esetben, amikor valaki hajlamos egy ismeretlen technika alkalmazására, szokás megismerkedni a kérdéses terület anatómiájával a holttesten”. Gaston Labat 1922-ben lényegében újra leírta Bazy technikáját a Regional Anesthesia című tankönyvében, akárcsak Achille Dogliotti 1939-ben. A technika azonban úgy tűnt, hogy a feledés homályába merül. Az infraclavicularis blokk például nem szerepelt Daniel Moore 1981-es Regional Block című könyvében, sem Michael Cousins és Phillip Bridenbaugh Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management című könyvében.

Prithvi Rajnak tulajdonítják a megközelítés újbóli bevezetését 1973-ban, a korábbi leírásokhoz képest módosított formában. A kezdeti belépési pontot a kulcscsont közepénél írta le, és a tűt oldalirányban az axilla felé irányította egy idegstimulátor segítségével. Adatai azt sugallták, hogy a technikával gyakorlatilag nem áll fenn a pneumothorax kockázata. és a musculocutan és az ulnaris idegek teljesebb blokkja. Ezek az eredmények azonban nem voltak reprodukálhatók más gyakorló orvosok klinikai gyakorlatában. Kurt Whiffler 1981-ben leírta azt, amit ma általában coracoidblokknak neveznek. Az injekció beadásának helye nagyon közel állt a Sims által részletezetthez, de Whiffler úgy vélte, hogy a vállat az ellenkező oldalra fordított fejjel és a mellkastól 45 fokban elfordított karral kell lenyomni, hogy a plexus közelebb kerüljön a coracoid processushoz. A plexus mélységének becsléséhez két pontot kell azonosítani. Az egyik az a pont a kulcscsont közepe után, ahol a kulcscsont alatti pulzus eltűnik. A második pontot úgy találjuk meg, hogy meghatározzuk az artéria legmagasabb pulzusát a hónaljban, és ugyanannak a kéznek a hüvelykujját a mellkasfal elülső felületére helyezzük, amely megfelel ennek a pontnak. Ezeket a pontokat összekötjük, majd a tűt a coracoid processus inferior és medialis részén ezen a vonalon a plexus becsült mélységéig bevezetjük. Whiffler nem használt idegstimulátort, mert úgy érezte, hogy “ez az egyszerűbb megközelítés nem igényel idegstimulátort”. Inkrementális injekciókat alkalmaztak 40 ml össztérfogatig, a tűt egy-két alkalommal 1 cm-re visszahúzva.

1983-ban Alon Winnie Plexus Anesthesia című könyve számos infraclavicularis megközelítést ismertet, beleértve Raj (1973), Sims (1977) és Whiffler (1981) technikáit, bár nem szentel egy fejezetet az infraclavicularis blokknak. Megállapítja, hogy “úgy tűnik, hogy egyik infraclavicularis technika sem nyújt jelentős előnyöket a jobban bevált perivascularis technikákkal szemben…”, és még egyszer dokumentálja, hogy a hüvelybe bármely szinten be lehet hatolni. Az infraclavicularis blokk az 1990-es években a regionális érzéstelenítés fellendülésével együtt vált népszerűvé. Oivind Klaastad 1999-ben mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálatot (MRI) végzett, és megállapította, hogy ha pontosan a leírtak szerint követik, a tű nem kerül a köldökzsinór közvetlen közelébe. Az esetek jelentős részében a köldökzsinórok caudad és posterior voltak a célponthoz képest. Továbbá a tű röppályájának legrövidebb távolsága a mellhártyához mindössze 10 mm volt, és egy esetben eltalálta a mellhártyát. Klaastad arra a következtetésre jutott, hogy egy laterálisabb megközelítés pontosabbá tenné és csökkentené a szövődmények kockázatát. Valójában ez volt az, amit Raj klinikailag megállapított, és előadásokon is javasolt, de nem publikálta. A tű bevezetésének pontját úgy változtatta meg, hogy az az artéria subclavia és az arteria brachialis pulzációja közötti vonalon legyen, és ettől a vonaltól 2,5 cm-re, a kulcscsont alsó határával keresztezve. Ezt szokták módosított Raj-megközelítésnek nevezni Ebben a fejezetben négy megközelítést ismertetünk: (1) a Kilka és munkatársai által leírt vertikális infraclavicularis blokk, (2) a Whiffler11 által leírt és Wilson és munkatársai által módosított coracoidalis megközelítés, (3) a módosított Raj megközelítés, valamint (4) a Klaastad és munkatársai által leírt laterális és sagittalis megközelítés, amelyet gyakran használnak ultrahangvizsgálathoz.

INDIKÁCIÓK ÉS ELLENJAVALLATOK

Az infraclavicularis blokk indikációi megegyeznek az axilláris blokkoláséval, de a kar teljes érzéstelenítése a váll alsó részétől a kézfejig történik, így bármely műtétnél alkalmazható a vállig, de nem a vállig. A tourniquet jól tolerálható az intercostobrachialis ideg kiegészítése nélkül. A kétoldali blokkok a nervus phrenicus blokkolásától való félelem nélkül elvégezhetők. A coracoid processus és a kulcscsont tájékozódási pontjai még elhízott betegeknél is könnyen kitapinthatók. A technika a folyamatos katéterbehelyezést és a hosszú távú infúziót is elősegíti. Az infraclavicularis blokkra vonatkozó kötelező ellenjavallatokon kívül, amelyek a helyszínen vagy annak közelében lévő fertőzés vagy meglévő koagulopátia, nincsenek blokk-specifikus ellenjavallatok. A koagulopátia relatív ellenjavallat, és a kockázat-haszon arányon alapul.

FUNKCIÓS ANATÓMIA

A vonatkozó anatómiát az 1. ábra szemlélteti. Osztódások vannak, amint a plexus brachialis keresztezi az első bordát az infraclavicularis területre. A törzsekből erednek, és elülső és hátsó osztódásra oszlanak, innen ered az osztódás elnevezés. Az elülső osztódások általában a hajlító izmokat látják el (amelyek leggyakrabban elöl helyezkednek el), a hátsó osztódások pedig általában a nyújtóizmokat látják el (amelyek általában hátul helyezkednek el). A plexus brachialis a legtöbb jelentős változást az infraclavicularis területen hajtja végre néhány centiméteren belül, amint a nyakban párhuzamos pályáról kanyarodik, hogy az infraclavicularis területen körkörösen körülvegye a hónaljartériát, és terminális idegként haladjon a hónaljba. Az idegek keveredése előfordul, és szerveződése meglehetősen bonyolult lehet. A 2. ábra a plexus brachialis lefolyását mutatja az interscaleneustól az infraclavicularis területig. A vezetékekre vonatkozó anatómiai kifejezések a test anatómiai helyzetén és a középpontjához viszonyítva alapulnak; a plexus brachialis nem így találkozik klinikailag. Sok tankönyvben kétdimenziós, nem pedig háromdimenziós ábrák szerepelnek a plexusról ezen a területen, ami hozzájárul a zavarhoz. A plexus háromdimenziós szerveződésének szilárd megértése azonban talán a legfontosabb tényező a sikeres blokkolásában.

Az osztódások, ágak, zsinórok és végidegek

A felső (C5 és C6) és a középső törzs (C7) elülső osztódásai egyesülnek az oldalsó zsinórrá, amely a hónaljartériától laterálisan és a mellkas elülső részén legfelületesebben fekszik. Az alsó törzs elülső osztódásai (C8 és T1) alkotják a középső gerincvelőt. Ez fekszik medialisan az arteria axillarishoz képest, és a legmélyebben fekszik a mellkasfaltól. A hátsó köldökzsinór az összes hátsó osztódásból (C5-től T1-ig) képződik, és az artéria mögött, közvetlenül az oldalsó köldökzsinór alatt fekszik. A zsinórok végágakban végződnek, amelyek vegyes idegek, amelyek mind szenzoros, mind motoros komponenseket tartalmaznak. Ezek a musculocutan, ulnaris, medianus, axillaris és radialis ágak. Más ágak is kilépnek a plexusból a terminális idegek kialakulása előtt. Ezek nem kevertek, és egyedülállóak abban a tekintetben, hogy vagy szenzoros vagy motoros idegek. Ezekkel az idegekkel gyakran nem foglalkoznak, de fontosak, mert a motoros ágak stimulálhatók a blokk végrehajtása során, és annak ismerete, hogy honnan erednek, segít meghatározni, hogy hol kell elhelyezni a tű hegyét. Az 1. és 2. táblázat felsorolja a plexus brachialis ágait és azok innervációját.

Megjegyzés: A középső gerincvelő minden ága C8 és T1 rostokat hordoz, és a plexus brachialis magasabb gerincvelői szegmensek (C5-től C6-ig) inkább a felső végtag proximálisabb izmait innerválják, míg az alacsonyabb szegmensek (C8, T1) inkább a disztálisabb izmokat, például a kéz izmait (T1). Az anatómiai eltérések és a laterális és mediális idegszálakból származó rostok keveredése lehetetlenné teszi, hogy biztosan meg lehessen mondani, melyik idegszálat ingerli a disztális nervus medianus válasza.

KLINIKAI ANATÓMIA

A plexus egyszerűsített sematikus ábrája az 1. ábrán látható. Ez az ábra a plexust úgy ábrázolja, ahogyan az ténylegesen létezik, és egy klinikai ábrázolása annak, ahogyan az infraclavicularis blokk elvégzésekor találkozunk vele. Amint látható, a hátsó zsinór valójában nem a leghátsó zsinór, hanem az oldalsó és a középső zsinór között helyezkedik el. A leghasznosabb anatómiai kép a 3. ábrán látható sagittalis síkban látható. Ez az ábra a plexus brachialist az infraclavicularis blokád szintjén ábrázolja, hogy bemutassa ezt a kapcsolatot. A 3. ábrán látható kapcsolat hasznos a tű elhelyezésének irányításához a blokád végrehajtása során. Az itt látható sagittalis nézet az artériát körülvevő zsinórokat közeli nézetben szemlélteti.

Amint ezt a kapcsolatot megtanuljuk, a tű irányát az anatómia alapján tudjuk változtatni a helyes pozícionálás érdekében, és a sikeres elhelyezés eléréséhez egyre kevésbé van szükség későbbi átvezetésekre. Az infraclavicularis blokk végrehajtása során leggyakrabban először az oldalsó kötéllel találkozunk, mivel ez a legfelületesebb. Közvetlenül az oldalsó kötőszálon túl található a hátsó kötőszál, amely közel van hozzá, de csak egy kicsit mélyebben, mint az oldalsó kötőszál. A medialis kord valójában caudalisan vagy az arteria axillaris alatt van, amint az a 3. ábra szagittális nézetében látható. A 4. ábrán látható vázlatos ábrán látható, hogy a laterális és a hátsó velőnél 90 fokos szögben kell a tűt behelyezni. Ez az ábra az artéria közelségét és az artéria átszúrásának kockázatát is szemlélteti, amikor a medialis köldökzsinórral próbál találkozni. A plexus anatómiája egyénenként nagyon eltérő. Sauter MRI-vizsgálatából kiderült, hogy a zsinórok az artéria középpontjától 2 cm-en belül találhatók, körülbelül az 5. ábra kétharmad körön belül.

A laterális idegszál

A laterális idegszál a nervus medianus lateralis felét, valamint a musculocutanus és a nervus pectoralis ágait látja el (lásd 1. és 2. táblázat). A nervus medianusnak ez az oldalsó része az alkar hajlítóizmainak, a flexor carpi radialisnak, a pronator teresnek (az alkar pronációja) és a hüvelykujj thenaris izmának motoros innervációja. Érzékszervi innervációt biztosít a hüvelykujj számára a negyedik ujj oldalsó feléhez, beleértve a háti hegyeket is. A legdisztálisabb motoros válasz az ujjak hajlítása vagy a hüvelykujj hajlítása és oppozíciója lenne. A hüvelykujj motoros innervációval rendelkezik a nervus ulnarisból is, ami zavaró lehet, ha izolált hüvelykujjrándulást próbálunk értelmezni. A nervus ulnaris az adductor pollicist, a flexor pollicis brevist és az első háti interossealis izmot látja el. Ezek az izmok a hüvelykujjat sugárirányban behajlítják. A flexor pollicis brevis segíti a hüvelykujj ellenállását. A nervus medianus innervációja a flexor pollicis longus, az abductor pollicis brevis és az opponens pollicis a hüvelykujj oppozíciójának fő flexorai.

A musculocutan idegnek a könyök fölött csak izmos ágai vannak, és a könyök alatt tisztán szenzoros, mivel a könyök alatt a lateralis antebrachialis cutanus idegbe megy át. A motoros válasz a könyök hajlítása a bicepsz összehúzódásával és az alkar középső és középső részének érzékelése. A nervus musculocutanus anatómiai viszonya a szalagokhoz és a coracoid processushoz az infraclavicularis blokk szempontjából lényeges. Azért tekinthető ágnak, mert korán kilép, de inkább terminális idegnek tekinthető, mivel szenzoros és motoros innervációval rendelkezik. A plexus brachialis anatómiájában gyakoriak a variációk. Mivel a musculocutan ideg leggyakrabban elég korán kilép az oldalhúrból, ennek az idegnek az ingerlése nem tekinthető megbízható indikátornak az oldalhúr ingerlésére. Gyakran az oldalhúr fölött helyezkedik el, amelyet a tű mélyebbre történő előrehaladásával stimulálnak, amint az áthalad a musculocutan ideg stimulálásának pontján. A 6. ábra az oldalsó idegzsinórt ábrázolja az ingerelt kézmotoros válasszal.

A hátsó idegszál

A hátsó idegszál éppen mélyen vagy alul helyezkedik el az oldalsó idegszálhoz képest. Az axillaris, a thoracodorsalis, valamint a felső és alsó subscapularis idegek a hátsó gerincvelőből eredő ágak. Ezek részt vesznek a felkar és a váll mozgásában és forgásában, valamint a váll addukciójában és a kar abdukciójában. A leggyakrabban előforduló ág a nervus axillaris, mivel az gyakran még a processus coracoideus előtt levált a gerincvelőről. A deltoidhoz vezető nervus axillaris a felkar felemelését végzi. Ágain kívül a hátsó köldökzsinór a teljes nervus radialisért felelős. Az ingerlésre adott disztális válaszok a hüvelykujj abdukciója, valamint a csukló és az ujjak nyújtása (7. ábra). A nervus radialis innerválja a brachioradialis izmot, és az extenzorok közé sorolható. Stimulációját jellemezni kell, mert összetéveszthető a nervus medianus válaszával, mivel valójában a könyökízületet hajlítja. A könyökhajlítás a csukló radiális deviációjával a brachioradialis izom ingerlését és a hátsó idegszál válaszát jelenti. A tűt újra kell állítani, hogy a nervus radialis distalisabb válaszát kapjuk.

A középső idegszál

A középső idegszál a nervus ulnarisra és a nervus medianus medialis felére ágazik. Az elágazások közé tartozik a medialis pectoralis, a medialis brachialis cutanus és a medialis antebrachialis cutanus ideg. Ezek az ágak az alkar elülső és medialis felületének bőrét innerválják a csuklóig. A nervus ulnaris innerválja a negyedik és az ötödik ujj felét, az adductor pollicist és az összes interossei-t, ami a negyedik és az ötödik ujj összehúzódását és a hüvelykujj behúzódását eredményezi. A nervus mediánus ingerlése az első három és fél ujj hajlítását és érzékelését, a hüvelykujj ellenállását és a tenyér érzékelését eredményezi (8. ábra). A hónaljblokktól eltérően az infraclavicularis blokk során a nervus medianus ingerlésére adott válaszok elképzelhető, hogy akár az oldalsó, akár a medialis gerincvelőből erednek.

A nervus medianus rosttopográfiájának Sunderland által végzett klasszikus vizsgálatai a pronator teres rostokat és a flexor carpi radialist azonosították a laterális gyökérben, valamint a flexor digitorum profundus, a flexor pollicis longus és az intrinsic thenar izmok idegeit a mediális gyökérben. Idegsérülésekkel kapcsolatos vizsgálatok arra is utalnak, hogy az ujjhajlító izmokhoz vezető mediánrostok nagy valószínűséggel a nervus medianus medialis gerincében és mediális gyökerében találhatók. A leggyakrabban előforduló plexus anatómia mellett az ujjhajlítás valószínűleg a mediális idegszál (vagy gyökér) ingerlését jelzi, de a csuklóhajlítás mediális vagy laterális idegszál (vagy gyökér) ingerléséből is eredhet. Az 1. és 2. táblázat összefoglalja a plexuszsinórokat, az ágakat, a végidegeket és a motoros ingerületre adott válaszukat. Az anatómiai variabilitás és a nervus medianus keveredése miatt a mediális és az oldalsó idegszálak között ugyanazok a válaszok szerepelnek mindkét ideg esetében. Ritka változatoktól eltekintve a nervus ulnaris a nervus medialisban helyezkedik el. Tudjon meg többet a plexus brachialis eloszlásáról a Funkcionális regionális anesztézia anatómiája című fejezetben.

FÖLDMÉRKÉK ÉS TECHNIKA

Általános irányelvek

A legtöbb megközelítésnél használt csontos tájékozódási pontok a kulcscsont, a nyakszirtcsontgödör vagy -nyílás, az acromioclavicularis ízület és a coracoid processus, amelyeket a 9. ábra ábrázol.

MODIFIKÁLT RAJ MEGKÖZELÍTÉS

A bőrhöz és a bőr alatti szövetekhez kis mennyiségű, körülbelül 5 ml vagy annál kevesebb helyi érzéstelenítőre van szükség. Ügyelni kell a mellhártya elkerülésére azáltal, hogy a tűt soha nem medialis irányba kell irányítani. Ha nem találkozunk a plexussal, a tűt vissza kell vonni, és szekvenciálisan 10 fokkal kell átirányítani cephalad vagy caudad irányba. Ha ezek a manőverek nem járnak sikerrel, az újabb átvezetés megkísérlése előtt újra meg kell vizsgálni a tájékozódási pontokat. Az idegstimulátor kezdeti beállítása 1,5 mA, az elfogadható válasz 0,5 mA-nél kisebb értéknél jelentkezik. A disztális motoros válaszok (a könyök alatt) előnyösek. Az infraclavicularis blokk nagy térfogatú blokk, és a teljes plexus brachialis blokkolásához 30 ml helyi érzéstelenítőre van szükség. Néhány általánosan használt helyi érzéstelenítő oldatot a 3. táblázat tartalmaz.

A beteg fekvő helyzetben van, elfordított fejjel. Az artéria subclavia-t ott tapintjuk meg, ahol keresztezi a kulcscsontot, vagy a kulcscsont középpontját jelöljük meg. Az arteria brachialist a mellizom oldalsó határán tapintjuk és jelöljük meg. A két pontot összekötő vonalat a kulcscsont középpontja alatt 2,5-3,0 cm-rel, 45-65 fokos szögben, a hónaljartéria felé irányuló tűszúrással kell létrehozni (10. ábra). A kezelő a blokk elhelyezésének helyével ellentétes oldalon áll. A bőrt és a mellizmot helyi érzéstelenítővel infiltrálja. A tapintó kéz első két ujjával rögzítse a bőrt a behelyezés helyén, és a tűt 45-65 fokos szögben tolja előre a mellkasi pulzáció pontja felé, vagy párhuzamosan a medialis kulcscsontfejet a coracoid processussal összekötő vonallal, ha a pulzáció nem érezhető (11. ábra). Ha a plexus nem található, a tűt vissza kell vonni és 10 fokkal cephalad vagy caudad felé kell irányítani, a behelyezés kiindulási szögétől függően. A tűt semmiképpen sem szabad medialisan vagy posteriorisan a tüdő felé irányítani.

VERTIKÁLIS INFRAKLAVIKULÁRISBLOKK

A vertikális infraclavicularis blokkot Kilka és munkatársai írták le 1995-ben. A tájékozódási pontok a jugularis notch közepétől és az acromion ventralis processusától kiinduló vonal középpontja (12. ábra). A beteg hanyattfekvő helyzetben fekszik, az alkar lazán a mellkason, a fej enyhén oldalra fordítva.

• A tű behelyezése a jugularis fossa és az acromioclavicularis ízület közötti vonal középpontjában történik.
• A behelyezés közvetlenül a kulcscsont alatt történik.

A tű 90 fokos tűszöget vesz fel. Egy 50 mm-es tűt használunk

Az 50 mm-es tűt a kulcscsont közelében, 90 fokos szögben vezetik be (lásd a 12. ábrát). A helyi érzéstelenítő befecskendezése a 0,5 mA-es vagy az alatti disztális ingerület elérése után történik. Ha az első áthaladáskor a tű nem találkozik a plexussal, csak a szöget változtatjuk meg, miközben ugyanazt a síkot 10 fokkal caudad vagy cephalad irányban tartjuk. A tűt soha nem medialisan kell irányítani.

Adams leírta, hogy a szúrás helyének 1 cm-rel oldalirányban történő áthelyezésével javult a sikerességi arány. A sikertelen blokkolás aránya (amelyet úgy definiáltak, hogy további fájdalomcsillapítóra vagy szedációra volt szükség) 8,3%-ra csökkent, bár ez függhet a beteg méretétől. Greher és munkatársai ultrahangvizsgálat segítségével önkénteseken mutatták be a topográfiai anatómiát, és összehasonlították a klasszikus megközelítést a plexus nagyfelbontású ultrahanggal meghatározott punkciós helyével. Egyértelmű tendenciát találtak a laterálisabb szúrási hely felé, különösen a nőknél. Azt találták, hogy amikor a fossa jugularis és az acromion közötti vonal 22,0-22,5 cm-es volt, a szúrás helye pontosan ennek a vonalnak a közepén volt. Azonban e vonal hosszának minden 1 cm-es csökkenésével a szúrás helye 2 mm-rel laterálisan távolodott a középponttól, és minden 1 cm-es növekedéssel a szúrás helye 2 mm-rel mediálisan távolodott.

KORACOID TECHNIKA (BLOKK)

A Whiffler11 által 1981-ben leírt korakoidblokk olyan tűbevezetési helyet használt, amely leggyakrabban a coracoid processus inferior és medialis részén van. Wilson 1998-ban felülvizsgálta az MRI-felvételeket, és a coracoid processustól 2 cm-re medialisan és 2 cm-re caudad. Ezen a bőrbevezetési ponton a tű közvetlen hátsó behelyezése férfiaknál átlagosan 4,24 cm ± 1,49 cm (2,25-7,75 cm), nőknél pedig 4,01 ± 1,29 cm (2,25-6,5 cm) távolságban érintkezik a húrokkal. Amint a 13. ábrán látható, a processus coracoideus lateralis csúcsát (nem a medialis szélét) kell kitapintani. Kapral19 1999-ben leírta az oldalsó megközelítést, amikor a beteg ugyanabban a helyzetben van. A tű bevezetésének pontja a processus coracoideus lateralis csúcsától laterálisan helyezkedik el. A processus coracoideus csont érintésével történő azonosítása után a 7 cm-es tűt 2-3 mm-re visszahúzzuk, és 2-3 cm-rel a processus coracoideus alá vezetjük, amíg elérjük a plexus brachialist. A szokásos távolság 5,5-6,5 cm volt. Rodriguez a coracoidalis blokksorozatát úgy írta le, hogy közelebb volt a processus coracoidalishoz, mivel a szúrás helyét a processus coracoidalishoz képest 1 cm-rel inferior és 1 cm-rel medialisabban alakította ki. Hasonló sikerességi arányról számolt be.

A LATERÁLIS ÉS SAGITTÁLIS TECHNIKA LANDMARKOK

Klaastad és munkatársai 2004-ben leírták ezt a technikát, és MRI-modellen tesztelték. A tű bevezetésének pontja a kulcscsont és a coracoid processus metszéspontja (lásd a 2. ábrát). A tűt 15 fokkal hátrafelé toljuk előre, mindig szigorúan a sagittalis síkban, a coracoid processus mellett, a kulcscsont anteroinferior szélének érintésével. Ennél a módszernél minden tű iránya szigorúan a sagittalis síkhoz igazodik ezen a korakoideális kiemelkedésen keresztül. A hátsó és a középső gerincet gyakrabban érték el, mint az oldalsó gerincet. A behatolási mélység nem lehet nagyobb 6,5 cm-nél. Bár a köldökzsinórt általában az arteria axillaris és a véna előtt érik el, ezen erek, valamint a véna cephalicus átszúrása mindig lehetséges.

Klaastad és munkatársai arról számoltak be, hogy esetenként 6,5 cm-nél (az általuk becsült maximális biztonságos mélység) mélyebben kellett a tűt behelyezni a kielégítő idegkontaktus eléréséhez, és nem volt pneumothoraxos esetük. A tű érrel találkozhat. Bár kezdetben idegstimulátorral alkalmazták, ez a technika mára a plexus brachialis zsinórok ultrahangos lokalizációja mellett alkalmazott preferált módszerré vált. A zsinórok az arteria axillaris fölött és mögött helyezkednek el, leggyakrabban 4-6 cm mélységben. Bár az artéria átszúrása mindig lehetséges, úgy tűnik, hogy ennek a megközelítésnek a röppályája elkerüli a hónalji erek átszúrását, mivel a zsinórokat az artériától cephalad és a mellhártyaüregtől 2-3 cm-re cephalad találjuk. Az ultrahang használata javíthatja a blokk sikerességét és csökkentheti a morbiditást a csak idegstimulátorral történő kezeléshez képest.

Egyszeri injekció VS többszöri injekció és folyamatos technika

Az egyszeri injekció sikerességi aránya 82% és 100% között van. Gaertner és munkatársai összehasonlították az egyszeri injekciót mindhárom húr stimulálásával. A multistimuláció valamivel tovább tartott (9,0 vs. 7,5 perc); azonban a 40 beteg közül a multistimulációs csoportban 2 beteget kizártak, mert a három zsinórt nem lehetett 15 percen belül lokalizálni. A kéz vagy a csukló disztális válaszát megfelelőnek tekintették az egyes helyekre beadott 10 ml helyi érzéstelenítővel. Az egystimulációs csoportban 30 ml helyi érzéstelenítőt fecskendeztek be, miután bármelyik gerincvelőből egyetlen választ azonosítottak (14. ábra). Bár az általános sikerességi arány mindkét technika esetében alacsony volt (40,0% az egyszeri stimuláció és 72,5% a többszörös stimuláció esetében), Gaertner és munkatársai arról számoltak be, hogy a többszörös stimuláció jelentősen sikeresebb volt, mint az egyszeri. A helyi érzéstelenítő mennyisége, 30 ml, hozzájárulhatott az összességében alacsonyabb sikerességi arányhoz. Ezek a kutatók azonban az általános sikerességben mutatkozó különbség nagy részét az irodalomban a sikeresség eltérő definíciójának tulajdonították.

A kézműtétek a műtétek nagy részét teszik ki ezekben a tanulmányokban. A legtöbb kézműtétet el lehet végezni a kéz két-három idegének blokkolásával, ha azok a műtét megfelelő eloszlásában vannak. Gaertner és munkatársai úgy vélték, hogy szigorúbb kritériumokat kellene alkalmazni. Az ő sikerkritériumaikhoz az összes ideg teljes motoros és szenzoros blokkolása volt szükséges, szemben azzal a sikerrel, amelyet a beavatkozás kiegészítés vagy általános érzéstelenítés nélkül történő befejezésével határoztak meg. Ennek a kritériumnak a példáját Rodriguez és munkatársai21 mutatták be egy véletlenszerű, kontrollált vizsgálatban, amelyben 42 ml mepivakain egy-, két- vagy háromszoros injekciós technikával történő beadását hasonlították össze. Szignifikánsan kevésbé teljes motoros blokádot találtak az egyszeri injekcióval szemben a kettős vagy hármas injekcióval. A kettős vagy hármas injekciós csoportokban nem találtak szignifikáns különbséget. Egy másik vizsgálatban, amelyben az egyszeres és a kettős injekciót hasonlították össze, az egyszeres injekciót alkalmazó csoport 22%-ának volt musculocutan vagy axilláris válasza.

A kutatók azt állítják, hogy az ilyen válaszok el nem fogadására vonatkozó ajánlások egy publikált anekdotikus jelentésen alapulnak, amely nem korakoidális megközelítésről szól. A kettős injekciót javasolták, mint a legjobb egyensúlyt a hatékonyság és a betegek kényelme között, és rövidebb blokkvégrehajtási időt és csökkent érszúrási arányt eredményezett a hármas stimulációs injekcióhoz képest. Deluze és munkatársai 40 ml 0,75%-os ropivakain alkalmazásával hasonló hatásfokot találtak az egyszeres injekció és a hármas injekció összehasonlításakor.

Folyamatos technika

Az infraclavicularis blokk jól alkalmazható folyamatos idegblokkolásra. A beteg kényelme és a katéter rögzítése könnyebben megvalósítható infraclavicularis katéterrel, mint az axilláris területen lévő kötéssel. Ha a fájdalom eloszlása a hónalji ideg vagy a musculocutan területekre esik, nagyobb az esélye ezen területek folyamatos szenzoros blokádjának és a fájdalomcsillapításnak.

Minden megközelítést sikeresen alkalmaztak folyamatos technikával, és nincs olyan elsöprő bizonyíték, amely valamelyik megközelítést előnyben részesítené.

Összefoglalás

Az infraclavicularis blokk hasznos alternatívát nyújt a hónaljblokk helyett a kar műtéteihez. A blokk megbízható a műtétekhez, jól alkalmazható ultrahangos technikával, és mind a folyamatos, mind az egylövetű technikákhoz használható.

Az infraclavicularis blokk átfogóbb áttekintését lásd: Ultrahangvezérelt infraclavicularis plexus brachialis blokk.

• Hirschel G: Die Anasthesierung des Plexus brachialis bei Operationen der oberen Extremitat. MMW Munch Med Wochenschr 1911;58:1555-1556.
• Kulenkampff D: Anasthesie des Plexus brachialis. Zentralbl Chir 1911;8:1337-1350.

Bazy L, Pouchet V, Sourdat V, et al: J Anesth Reg 1917;222-225. From Zentralbl Chir 45, 1918. In Winnie AP: Plexus Anesthesia. Philadelphia, PA: Saunders, 1983, pp 215-217.

• Labat’s Regional Anesthesia: Its Technique and Clinical Application, Philadelphia, PA: Saunders, 1923, p 223.
• Dogliotti AM: Anesthesia: Narcosis, Local, Regional, Spinal. SB Debour: Chicago, 1939.
• Moore DC: Regional Block, 4th ed. Springfield, IL: Thomas, 1981.

Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management. Philadelphia, PA: Lippincott, 1980.

• Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D, et al. Infraclaficular brachial plexus block-a new approach. Anesth Analg 1973;52:897-904.

Sims JK: A landmarkok módosítása a brachialis plexusblokk infraclavicularis megközelítéséhez. Anesth Analg 1977;56:554-557.

• Whiffler K: Coracoid block-a safe and easy technique. Br J Anaesth 1981;53:845.
• Winnie AP: Plexus Anesthesia. Philadelphia, PA: Saunders, 1983.

Klaastad O, Lileas FG, Rotnes JS, et al. Magnetic resonance imaging demonstrates lack of precision in needle placement by the infraclavicular brachial plexus block described by Raj et al. Anesth Analg 1999;88:593-598. Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH: Infraclavicular blockade. Egy új módszer a felső végtag érzéstelenítésére: anatómiai és klinikai vizsgálat. Anaesthesist 1995;44:339-344.

• Wilson JL, Brown DL, Wongy GY: Infraclavicular brachialis plexus blokk: a coracoid technika szempontjából fontos parasagittalis anatómia. Anesth Analg 1998;87:870-873.
• Gelberman RH: Operatív idegjavítás és rekonstrukció. Philadelphia, PA: Lippincott, 1991, p 1288.
• Sunderland S: The intraneural topography of the radial, median, and ulnar nerves. Brain 1945;68(pt 4):243-299.

Weller RS, Gerancher JC: Brachial plexus block: “legjobb” megközelítés és “legjobb” kiváltott válasz – hol tartunk? Reg Anesth Pain Med 2004;29:520-523. Kapral S, Jandrasits O, Schabernig C, et al. Lateral infraclavicular plexus block vs. axillaris block for hand and for forearm surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:1047-1052. Greher M, Retzl G, Niel P, et al. A topográfiai anatómia ultrahangos értékelése önkénteseken az infraclavicularis blokk módosítását javasolja. Br J Anaesth 2002;88:621-624.

• Rodriguez J, Barcena M, Taboada-Muiz M, et al. A comparison of single versus multiple injections on the extent of anesthesia with coracoid infraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg 2004;99:1225-1230.
• Rodriguez J, Barcena M, Lagunilla J, et al. Increased success rate with infraclavicular brachial plexus block using a dual-injection technique. J Clin Anesthesia 2004;16:251-256.

Klaastad O, Smith HG, Smedby O, et al. A novel infraclavicular brachial plexus block: the lateral and sagittal technique, developed by magnetic resonance imaging studies. Anesth Analg 2004;98:252-256.

• Gaertner E, Estebe JP, Zamfir A, et al. Infraclavicular plexus block: multiple injection versus single injection. Reg Anesth Pain Med 2002;27:590-594.

Klaastad O, Smith H-J, Smedby O, et al. Response to letter to editor. Anesth Analg 2004;99:950-951.

• Brull R, McCartney C, Chan V: A novel approach to the infraclavicular brachial plexus block: Az ultrahanggal szerzett tapasztalatok . Anesth Analg 2004;99:950.
• Borgeat A, Ekatodramis G, Dumont C: Az infraclavicularis blokk értékelése a Raj-technika módosított megközelítésével. Anesth Analg 2001:93:436-441.

Jandard C, Gentili ME, Girard F, et al. Infraclavicular block with lateral approach and nerve stimulation: Az érzéstelenítés mértéke és mellékhatások. Reg Anesth Pain Med 2002;27:37-42.

• Fitzgibbon DR, Deps AD, Erjavec MK: Selective musculocutaneous nerve block and infraclavicular brachial plexus anesthesia. Reg Anesth 1995;20:239-241.
• Rodriguez J, Taboada-Muiz M, Barcena M, et al. Medianus versus mus- culocutan nervus response with single-injection infraclavicuar coracoid block. Reg Anesth Pain Med 2004:29:534-538.
• Deluze A, Gentili ME, et al. A comparison of a single-stimulation lateral infraclavicular plexus block with a triple stimulation axillary block. Reg Anesth Pain Med 2003;28:89-94.

Mehrkens HH, Geiger PK: Continuous brachial plexus blockade via the vertical infraclavicular approach. Anaesthesia 1998;53(Suppl 2):
19-20.

• Macaire P, Gaertner E, Capdevila X: Folyamatos műtét utáni regionális analgézia otthon. Minerva Anestesiol 2001;67:109-116.