Készségek frissen képzett ápolóknak 3: a hibák és tévedések kezelése

Bevezetés

A klinikai hiba elkövetése a legtöbb ápoló félelme, különösen az újonnan képzett ápolóké (NQN). Azonban mindenki követ el hibákat, azon egyszerű oknál fogva, hogy emberek vagyunk; egyetlen ápoló sem mondhatja el magáról, hogy pályafutása során még soha nem követett el hibát. Mindazonáltal a hibáknak különböző típusai vannak, és egyesek kevésbé káros kimenetelűek, mint mások. Ami fontos, az az, hogy hogyan előzzük meg ezek előfordulását, és hogyan kezeljük őket. Ez a cikk az ápolásban leggyakrabban előforduló hibákat vizsgálja – a belőlük való tanulás kulcsfontosságú a jobb működési teljesítmény és a betegbiztonság javítása érdekében. Útmutatást ad arról, hogyan kezeljük a hibákat, és miért fontos foglalkozni velük.

Gyakori hibák

Grober és Bohnen (2005) meghatározása szerint az orvosi hiba “a tervezés vagy végrehajtás során elkövetett mulasztás vagy elkövetett cselekmény, amely hozzájárul vagy hozzájárulhat egy nem szándékolt eredményhez”. Ez az ápolásra is alkalmazható lehet. A legtöbb ápoló hallani és beszélni fog arról, hogy pályafutása során hibákat és hibákat követ el, és az Egyesült Királyságban használt incidensjelentő rendszeren, a Datix-en keresztül jelenti az eseteket és hibákat.

A cikkhez végzett irodalomkutatás során nehéz volt az ápolási hibákkal kapcsolatos publikált munkákat találni; a publikációk a gyógyszerelési hibákra összpontosítottak, háttérbe szorítva más hibákat, például a félreérthető kommunikációt, amely az egészségügyi szakemberrel való orvosi utasítások megerősítésének vagy tisztázásának elmulasztása vagy az egyszerű segítségkérés elmulasztása után következhet be. Az áttekintett cikkekből a hazavihető üzenet ugyanaz volt: a hibák befolyásolják a betegbiztonságot, a biztonság pedig az ápolás alapvető szempontja (Marques és Vinagre, 2018).

A hibákat vagy tévedéseket általában a megelőzhető vagy a megelőzhetetlen események közé sorolják (Brennan et al, 2004). Az Egyesült Királyságban a “majdnem baleset” kifejezést használják annak leírására, hogy a beteg veszélyes helyzetnek volt kitéve, amikor a véletlennek vagy a korai felismerésnek köszönhetően nem következik be sérülés vagy kár (World Health Organization, 2005).

A megelőzhető események nem fordulhatnak elő, és gyakran “soha nem történt eseménynek” nevezik őket. Elliott és munkatársai (2018) a “soha nem történt eseményeket” olyan súlyos eseményekként definiálták, amelyek megelőzhetők, ha az egészségügyi dolgozók számára nemzeti útmutatók és ajánlások állnak rendelkezésre és azokat alkalmazzák. Az NHS Improvement közzétette a soha nem előforduló események listáját (1. keretes írás), valamint a soha nem előforduló eseményekre vonatkozó politikát és keretrendszert (NHS Improvement, 2018a), hogy segítse az egészségügyi szolgáltatókat a biztonságos, magas színvonalú, együttérző és pénzügyileg fenntartható ellátás biztosításában. Ha megelőzhető esemény történt, akkor az ellátás nyújtása során jogsértés történt, és az iránymutatást/ajánlásokat nem hajtották végre.

A vizsgált szakirodalom alapján úgy tűnik, hogy az ápolásban elkövetett leggyakoribb hibák a következőkkel kapcsolatosak:

• Medicináció;
• Dokumentáció;
• Infekciók megelőzése és ellenőrzése;
• Megkommunikáció;
• Elesések

Medicinációs hibák

Az Egyesült Királyságban egyértelmű gyógyszeradagolási és -kezelési folyamat van érvényben, amelyet a Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2005) határozott meg. Minden gyógyszer esetében az ápolónak lépésről lépésre egy folyamatot kell követnie, hogy biztosítsa annak biztonságos beadását. Ez különösen igaz az ellenőrzött gyógyszerek esetében – az Egyesült Királyságban törvényi előírás, hogy két regisztrált ápolónak együtt kell ellenőriznie és aláírnia a receptet, és ellenőriznie kell a gyógyszert (név, koncentráció, lejárati idő, a gyógyszerrel kapcsolatos korábbi mellékhatás vagy allergia és számítás); ugyanez vonatkozik a legtöbb szervezet intravénás gyógyszerekkel kapcsolatos helyi gyakorlati szabályzatára is (Royal Pharmaceutical Society and Royal College of Nursing, 2019; RPS, 2005). E szigorú eljárás ellenére azonban még mindig előfordulnak hibák. Elliott és munkatársai (2018) becslése szerint Angliában évente 237 millió gyógyszerelési hiba történik; ezek nem korlátozódnak az ápolókra, hanem minden olyan egészségügyi dolgozóra, akinek feladata a gyógyszerkezelés. Néhány példa:

• Adagolás érvényes vény nélkül;
• Téves adag, gyógyszer vagy útvonal;
• Medicinát adtak be, amelyre a beteg allergiás volt;
• Late/korai beadás;
• Téves beteg;
• Küldött gyógyszer;
• Feljegyzés elmulasztása;
• Téves számítás.

Ezek összefoglalva a következő kategóriákba sorolhatók:

• felírás;
• felírás;
• kiadás;
• adagolás;
• adagolás;
• beteg állapotának ellenőrzése/dokumentálás (Jennings et al, 2011; Choo et al, 2010).

A gyógyszerelési hibákat kutatják és tanulmányozzák a legtöbbet (Hayes et al, 2015), talán azért, mert megelőzhetőek, és közvetlen hatással vannak a betegbiztonságra, valamint az ápolók teljesítményére.

Dokumentálás

A dokumentálás az ápolási gyakorlat fontos aspektusa. A betegek nyilvántartásának naprakész és pontos vezetése nehéz feladat, különösen a 12 órás műszakok során, de a dokumentáció vezetése az ápoló felelőssége (Nursing and Midwifery Council, 2018). A dokumentáció körüli hibák közül néhány:

• pontatlan feljegyzések;
• hiányzó információk;
• rossz beteggel szembeni bejegyzés (Smeulers et al, 2015).

Infekciók megelőzése és ellenőrzése

A fertőzések megelőzése és ellenőrzése központi kérdés az ápolási gyakorlatban, mivel a fertőzés veszélye mindenhol jelen van, és potenciálisan károsíthatja a betegeket. (Khan et al, 2017). Az ápolóknak minden egyes feladatnál gondolniuk kell a fertőzés kockázatának minimalizálására. Függetlenül a feladat nehézségétől, a betegek biztonsága érdekében mindig be kell tartani a fertőzésmegelőzési és -ellenőrzési eljárásokat. Az izolációs protokoll be nem tartása, a kézmosási vagy higiéniai rendszabályok be nem tartása, az aszeptikus, érintésmentes eljárás nem megfelelő alkalmazása mind olyan hibák, amelyekről beszámoltak (Storr et al, 2013).

Miszkommunikáció

A nővéri munka egy multidiszciplináris ellátási folyamat része, és a kommunikáció elengedhetetlen az egyes szakterületek között a biztonságos betegellátás érdekében (Randmaa et al, 2014). A pontos és gyors kommunikáció képessége olyan készség, amelyet az ápolók a tapasztalattal sajátítanak el. Néhány példa a helytelen kommunikációra az egészségügyben:

• Téves információ közlése;
• Az orvost pontos vagy elegendő információ nélkül hívják fel, [amely alapján tanácsot tudnak adni;
• Késedelem az információ eszkalálásában;
• az egészségügyi dolgozók közötti félreértések (Greenberg et al, 2007).

Az NHS Improvement (2018c) SBAR (helyzet, háttér, értékelés, ajánlás) eszközét javasoljuk minden újonnan képzett ápolónak, amely strukturált megközelítést nyújt az egészségügyi szakemberekkel vagy a multidiszciplináris csapat más tagjaival való kommunikáció során (2. keretes írás).

Elesések

A kórházi esésekkel kapcsolatban sok munkát végeztek. Az előzetes felmérés, a kockázatfelmérés és a kézi mozgatással kapcsolatos képzés csak néhány azok közül az eljárások közül, amelyek célja a betegek elesésének csökkentése (Melin, 2018). Az esések azonban még mindig előfordulnak, és nagy potenciális betegsérülési kockázatot jelentenek, különösen az idősebb betegek esetében (Zecevic et al, 2017). Újonnan képzett ápolóként a betegek biztonságának biztosítása érdekében elengedhetetlen:

• A beteg teljes körű felmérése;
• az esetleges kockázatok azonosítása;
• a betegek biztonságának biztosításához szükséges protokollok és felszerelések megléte.

Ha egy betegről úgy gondolják, hogy esésveszélyben van, és az ápoló nem tudja biztosítani a szükséges megelőzést vagy a szükséges segédeszközöket, beszéljen a felelős ápolóval, és dokumentálja az aggályokat.

“Soha ne rejtsünk el egy hibát, mert ezzel veszélyeztetjük a beteg biztonságát; a hiba kiemelése lehetővé teszi annak kijavítását és biztonságban tartja a beteget.”

Hibák kezelése és jelentése

Minden kórház rendelkezik olyan protokollokkal és irányelvekkel, amelyek segítik a hibák megelőzését és kezelését. Olvassa el a vonatkozó szabályzatot, hogy tisztában legyen az érvényben lévő eljárásokkal. Mindig ellenőrizze kétszer, ha kétségei vannak a betegellátással, a gyakorlatokkal vagy a kollégái tevékenységével kapcsolatban: ha úgy érzi, hogy valami nincs rendben vagy nincs értelme, keressen hibákat vagy tévedéseket. Megkérhet egy kollégát is, hogy ellenőrizze, hogy megerősítse a gondolkodását – egy második szem mindig hasznos.”

Hiba esetén az Ön intézkedéseinek a beteg érdekeit és biztonságát kell szolgálnia. Ha például egy helytelen sebességgel futó infúziós gyógyszert azonosít, ellenőrizze, hogy a beteg biztonságban van-e, számítsa újra a sebességet egy másik kollégával, és korrigálja az adagolást a gyógyszer farmakokinetikai és farmakodinamikai tulajdonságait figyelembe véve (például inotróp vagy érösszehúzó gyógyszer). Amint a beteg biztonsága megállapításra került, az eseményt a felelős ápolónak kell eszkalálni. Vizsgálatot kell indítani annak megértésére, hogy miért történt ez a hiba, és a beteg ellátásáért felelős nővérnek jelentést kell készítenie, például a Datix rendszerben. Ez a jelentés tartalmazza a különböző lényeges információkat, amelyek segíthetnek a hibából való tanulásban és a hiba megismétlődésének megelőzésében. Soha ne rejtsünk el egy hibát, mivel ez veszélyezteti a beteg biztonságát; a hiba kiemelése lehetővé teszi annak kijavítását és a beteg biztonságát.

A hiba jelentése lehetővé teszi annak megértését, hogy hogyan és miért történt a hiba (Wolf és Hughes, 2008). A jelentés célja nem a hibát elkövető személy hibáztatása, hanem a gyakorlat javítása. A hiba okának ismerete lehetőséget ad:

• A gyakorlat megváltoztatására;
• A cselekvési terv bevezetésére annak érdekében, hogy ez a hiba soha többé ne fordulhasson elő (Johnstone és Kanitsaki, 2006).

A hibák előfordulásának megakadályozásának legjobb módja a megelőzés. Ahhoz azonban, hogy a hibákat meg tudjuk előzni, meg kell értenünk az okaikat; ha nincs jelentés, ez nem lehetséges. A hibák jelentése a nővérek elszámoltathatóságának fontos aspektusa.

Az őszinteség kötelezettsége egy törvényben előírt kötelezettség, amely megköveteli, hogy minden, a Care Quality Commission által regisztrált egészségügyi és felnőtt szociális ellátást nyújtó szolgáltató legyen nyitott az emberekkel, ha valami rosszul megy (CQC, 2015). Az Általános Orvosi Tanács és az Ápolási és Szülészeti Tanács útmutatót készített az őszinteségről és a nyitottságról, valamint arról, hogy mit kell tenni, ha a dolgok rosszul mennek. Négy fő lépést kell követni:

• Elmondani a betegnek, ha valami rosszul sült el;
• Bocsánatot kérni a betegtől;
• megfelelő megoldást vagy támogatást kínálni a helyzet orvoslására (ha lehetséges);
• Teljesen elmagyarázni a betegnek a történtek hosszú és rövid távú hatásait (GMC és NMC, 2015).

Az újonnan képzett ápolóknak e lépések követése előtt beszélniük kell a vezető ápolóval és/vagy a felkészítő tanárukkal

“A jelentés célja nem a hibát elkövető személy hibáztatása, hanem a gyakorlat javítása.”

Következtetés

Az ápolásban előfordulhatnak hibák és tévedések, és fontos ezek csökkentése vagy megelőzése; a jelentés segít ennek elérésében a javítható minták azonosításával. Az ápolóknak soha nem szabad félniük attól, hogy hibát jelentsenek, és kötelességük a gyakorlat javítása és a betegek biztonságának megőrzése. Hibát elkövetni emberi dolog, de ha nem jelentjük azt, az szakmai mulasztás – ne rejtőzködjünk; jelentsük.