Ksenia Whittal október/november 2016
A The Actuary magazin e számának témája az egészségügy. Valamilyen módon mindannyian kapcsolatba kerülünk az egészségügyi ellátórendszerrel, még akkor is, ha néhányan közülünk más aktuáriusi szakterületeken gyakorolnak. Az egészségügy egyúttal mélyen személyes kérdés is, ami ellentmondásos témává teheti bármely vita során. Úgy tűnik, szinte mindenkinek megvan a véleménye arról, hogy mi hiányzik, mi lehetne jobb, vagy mi működik jól, a rendszerrel kapcsolatos ismeretei és saját interakciói alapján. Bár a vélemények eltérőek, a The Actuary célja, mint mindig, most is az, hogy a tényekre összpontosítsunk. Ahogy egyik kedvenc mondásom tartja: “A tényekhez nem kell vélemény.”
Szóval, mik a tények? Ha az Egyesült Államokat nézzük (kérem, bocsássák meg elfogultságomat, mivel az Egyesült Államokban praktizáló aktuárius vagyok), az egészségügyi kiadások a bruttó hazai termék (GDP) jelentős részét teszik ki. Az elmúlt évtizedekben az inflációnál gyorsabban nőtt, és jelenleg a teljes GDP 17 százalékát teszi ki.
Az egészségügy ráadásul olyan iparág, amely egyedi kihívásokkal küzd. Mindenekelőtt az egészségügyi ágazat által kínált áruk és szolgáltatások nem olyan dolgok, amelyeket a fogyasztók igény vagy vágy, hanem inkább szükség miatt keresnek. Ezért a legtöbb fogyasztó nem lelkesedik azért, hogy egészségügyi szolgáltatásokat igényeljen vagy vegyen igénybe. A férjem a kórházi adminisztrációban dolgozik, és megjegyezte, hogy nagyjából az egyetlen olyan osztály, ahol “boldog” ügyfeleket találunk, az a szülészeti osztály. Egyébként a legutolsó hely, ahol bármelyikünk szívesen tartózkodna, az egy kórház vagy orvosi rendelő. Ami elvezet a következő rendellenes tényhez ebben az iparágban: Az akut egészségügyi szolgáltatások iránti kereslet nagyrészt rugalmatlan.
Továbbá, ellentétben a legtöbb általunk vásárolt áruval és szolgáltatással, a legtöbb egészségügyi fogyasztó nem képes önálló, jól tájékozott döntést hozni arról, hogy milyen típusú ellátás és szolgáltatás lenne számukra a legelőnyösebb. Az egészségügyi szakemberekre hagyatkozunk, akik tanácsot adnak nekünk, majd biztosítják a szükséges ellátást, amiért pénzt kapnak. És végül, az egészségügyi fogyasztók általában nem az egészségügyi ellátás kifizetői (hanem a kormány vagy a biztosítótársaságok); ezért a fogyasztók ebben a helyzetben el vannak szigetelve az általuk igénybe vett ellátás valódi költségeitől. Mindez nagyban különbözik például egy repülőjegy megvásárlásától, ahol a fogyasztó a döntéshozó, a fizető és a szolgáltatás igénybe vevője.
Elképzelheti, milyen nehéz helyzetben találja magát a legtöbb egészségügyi szolgáltató ebben a környezetben, amikor új szabályozási követelményekkel, új adatokkal, több technológiával és a hírhedt költséggörbe meghajlítására vonatkozó irányelvekkel zsonglőrködik, miközben a minőség és a betegelégedettség javítására törekszik. A szabályozó hatóságok szerepe sem irigylésre méltóbb – egyensúlyt kell teremteniük a költségvetések, a fogyasztók érdekei és az ágazaton belüli számos érdekelt fél ösztönzői között.
Nem meglepő, hogy az Egyesült Államokban sok minden történik az egészségügyi ágazat módosítása, reformja, bonyolítása (sajnos) és javítása érdekében – a biztosítók működésétől kezdve a szolgáltatók kompenzációjáig. Ebben a számban Marla Pantano az Egyesült Államokban az egészségügyi ellátást és a szolgáltatói költségtérítést vizsgálja mind a szolgáltatói, mind a befizetői szemszögből, ahogy a rendszer a hagyományos, szolgáltatásért fizetett (FFS) költségtérítéstől a kötelező alternatív fizetési modellek felé mozdul el. A 2015-ös Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA) rendelet nemcsak az egészségügyi ellátás nyújtásában és finanszírozásában fog jelentős változásokat előidézni, hanem a kockázat áthelyezését is a fizetőkről a szolgáltatói közösségre.
A kialakulóban lévő egészségügyi rendszerváltozások egy része az iparágon belülről érkezik. David Pierce és Ella Young az elektronikus egészségügyi nyilvántartások (EHR) adatait elemző munkájuk során használó aktuáriusok kihívásait és lehetőségeit vizsgálja. Pierce azokra a kérdésekre összpontosít, amelyek az Egyesült Államokban praktizáló aktuáriusokat érintik, Young pedig azokkal a kérdésekkel foglalkozik, amelyekkel az ezzel a további adatforrással dolgozó kanadai aktuáriusok szembesülnek. A két ország tapasztalatai között érdekes párhuzamosságok és különbségek figyelhetők meg.
Ebben a számban még két olyan cikket találunk, amelyek szintén különböző témákat hasonlítanak össze és állítanak szembe. Tim Jost cikke a megfizethető ellátási törvény (ACA) részeként bevezetett díjstabilizációs programokkal foglalkozik, és ezeket szembeállítja a Medicare D részének piacán alkalmazott hasonló, jól bevált programokkal. A hasonlóságok és különbségek szembetűnőek és elgondolkodtatóak. Chris Pallot és Jennifer Gerstorff másik cikke az Egyesült Királyság állami egészségügyi ellátórendszerének, a National Health Service-nek és az Egyesült Államok közfinanszírozású Medicaid-programjának összehasonlítását tartalmazza. Ez az összehasonlítás arra ösztönzi az aktuáriusokat, hogy a nemzeti határokon túl keressenek megoldásokat, és tanuljanak a globális tapasztalatokból.
Végül Daniela R. Furtado de Mendonça cikkében a szerző megosztja a brazil egészségügyi piacon az aktuáriusok és más érdekeltek előtt álló küzdelmeket és kihívásokat.
Remélem, hogy a The Actuary 2016. október-novemberi száma változatos ízelítőt nyújt a világ különböző részein az egészségügy aktuális kérdéseiről. Jó olvasást!