A klinikusoknak levamisol-szennyezésre kell gyanakodniuk a nagyon alacsony abszolút neutrofil számmal és neutropeniával gyanúsított drogfogyasztók esetében. Korán kell gyanakodni, mivel a kémiai kimutatás csak 2-4 napig tart.
Egy eset
Egy 52 éves férfi 4 napja tartó kiütéses panaszokkal és a gát területén jelentkező fájdalommal jelentkezik. A kiütés először a jobb felső combján jelent meg, és lilás volt, középen fekete elszíneződéssel. Emellett általános rossz közérzetre, 4 napon keresztül 103 °C-os lázra és hasmenésre panaszkodott. Előzményei között krónikus hepatitis C, alkoholizmus, májcirrózis és kábítószerrel való visszaélés szerepel. A laboratóriumi vizsgálatok leukopéniát (400/mm3) és nulla abszolút neutrofil számot (ANC) mutattak ki. Perifériás vérkenetet is vettek (1. ábra).
A neutrofilek hiányát mutató perifériás vérkenet.
A neutrofilek hiányát mutató perifériás vérkenet.
A differenciáldiagnózisok között ekkor fertőzés, autoimmun állapot és gyógyszerek szerepeltek. A HIV, HBV, CMV, Parvoviurs, Babeisosis és Lyme szerológia nem volt reaktív. A vér-, vizelet- és széklettenyésztés negatív volt fertőzésre. A perineális régió biopsziája kiterjedt nekrózissal rendelkező bőrt és bőr alatti szövetet mutatott. A sebtenyészetekben Escherichia coli, Streptococcus ludginus és Candida tenyészett, amelyeket széles spektrumú antibiotikumokkal és gombaellenes szerekkel kezeltek. A p-ANCA, c-ANCA, antineutrofil antitest, komplementszint és Jak2 v617F autoimmun panel szintén negatív volt. Otthoni gyógyszereinek teljes felülvizsgálata nem mutatta ki az ilyen drasztikus neutropenia okát. Vizeletből levamisolszintet és vizeletből drogfogyasztási szűrést végeztek (2 nappal a felvétel után), és a beteg kokainra pozitívnak bizonyult, magas, 210 ng/dl-es levamisolszinttel. Ezt követően a beteg filgastrimot kapott, ami végül a WBC-érték növekedését eredményezte. A tályogot ezután lecsapolták, és néhány héttel később a beteg teljesen felépült.
Diszkusszió
A levamisol használata nagymértékben változott az 1970-es években antelmintikus szerként és immunmodulátorként történő eredeti felhasználásától napjainkban kokainhamisítóként történő felhasználásáig. A készítményt 1999-ben önkéntesen visszavonták a reumatoid artritisz kezelésére szolgáló gyógyszerként olyan mellékhatások miatt, mint az agranulocitózis, a bőr vaszkulopátia és a leukoencefalopátia.1 A levamisol által kiváltott neutropeniáról szóló első jelentések 1977-ből származnak, amikor a készítményt reumatoid artritisz kezelésére használták, és a levamisollal szennyezett kokain káros hatásairól szóló jelentések először 2008-ban jelentek meg a kanadai Alberta tartományban. Napjainkban az USA-ban a kokain több mint háromnegyedét levamisollal hamisítják.1
Az egyes elméletek szerint, hogy miért adnak levamisolt a kokainhoz, annak oka a kokainhoz hasonló megjelenése lehet, ami növeli a látszólagos termésmennyiséget, az a képessége, hogy a kokain tisztasági tesztek során kimutathatatlan marad, valamint a kokainhoz való farmakológiai hasonlósága.1,2 A levamisol patofiziológiája a monoamin-oxidáz és a katechol-o-metil-transzferáz enzim gátlása, ami a kokain mechanizmusához hasonlóan meghosszabbítja a katecholamin neurotranszmitterek lebomlásának gátlását.3 A levamisol által kiváltott neutropenia a haptenként való hatásából ered, ami növeli az antitestek képződését és immunválaszt vált ki a leukociták pusztulásával és opsonizációval. Sok beteg a neutrofileken lévő bizonyos antigénekkel szemben izoimmun antitesteket képez, ami végül neutropeniához vezethet.1
A diagnózis a vizelet levamisolra történő szűrésén alapul. A levamisol szintje a vizeletben és a plazmában gázkromatográfiás tömegspektroszkópiával kimutatható.1 Az időzítésnek nagy jelentősége van, mivel a levamisol felezési ideje mindössze 5,6 óra, és a kezdeti expozíciót követően 2-3 napig kimutatható marad.2,3 A csontvelőbiopszia, ha elvégzik, általában hipercelluláris csontvelőt mutat, relatív myeloid hipoplasiával.
A kezelés a kokainhasználat abbahagyását jelenti a további levamisol-expozíció megelőzése érdekében. A granulocita kolóniastimuláló faktor alkalmazása a beadástól számított 2-3 napon belül neutrofil regenerálódást eredményez. Ugyanakkor a levamisol szedésének abbahagyását követő 5-10 nap elteltével spontán neutrofil helyreállásról is beszámoltak.1 A visszaesés gyakori volt, és a betegek mintegy felénél a kokainfogyasztás miatt ismételt agranulocitózis epizódok jelentkeztek.1
Interdekütközés:
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)