| Author | Affiliation |
|---|---|
| Terri Davis, MSHS, PA-C | West Virginia University School of Medicine, Morgantown, West Virginia |
| Joseph Minardi, MD | West Virginia University, Department of Emergency Medicine, Morgantown, West Virginia |
| Jennifer Knight, MD | West Virginia University, Department of Surgery, Morgantown, Nyugat-Virginia |
| Hollynn Larrabee, MD | West Virginia University, Department of Emergency Medicine, Morgantown, West Virginia |
| Gregory Schaefer, DO | West Virginia University, Sebészeti Tanszék, Morgantown, Nyugat-Virginia |
Bevezetés
Egy esetről szóló beszámoló
Egyeztetés
Következtetés
ABSZTRAKT
A lépartéria aneurizma ruptura ritka és potenciálisan halálos. Nagyrészt terhes betegeknél jelentették, és jellemzően csak laparotómiával diagnosztizálják. Ez az eset a klinikai és szonográfiás leletek olyan konstellációjáról számol be, amely a klinikusokat a megrepedt arteria splenica aneurysma ágy melletti gyors diagnosztizálásához vezetheti. Javasoljuk továbbá a gyors, de szisztematikus szonográfiás megközelítést a sokkot okozó atraumatikus hemoperitoneumban szenvedő betegeknél. Ez egy újabb demonstrációja az ágy melletti ultrahang hasznosságának kritikusan beteg betegeknél, különösen nem differenciált sokk esetén.
INTERRODUCTION
A megrepedt lépartéria aneurizma (SAA) ritka állapot, amelynek diagnosztizálása a nem specifikus megjelenés miatt kihívást jelent. A nem specifikus hasi fájdalom gyakori a sürgősségi osztályon (ED), a panaszok 4-5%-át teszi ki.1 A SAA-k előfordulási gyakorisága alacsony, az angiográfián átesett betegek mindössze 0,78%-ánál fordul elő véletlenül.2 Ezek közül csak körülbelül 10% szakad meg.3 A lépartéria aneurizma szakadásának esetéről számolunk be, amely hangsúlyozza az ED-ben végzett ultrahangvizsgálat értékét a differenciáldiagnózis lerövidítésében, a diagnózishoz szükséges idő csökkentésében és a kezelési terv megváltoztatásában, ami előnyös a betegek kimenetelére nézve. Ezt a vizsgálatot nem kellett egyetemünk intézményi felülvizsgálati bizottságának jóváhagynia, mivel intézményünk az esettanulmányokat nem tekinti “embereken végzett kutatásnak”.”
ESETISMERTETÉS
Egy 41 éves nő éles, szúró mellkasi fájdalommal, amely a hasba és a hátba sugárzott, hányingerrel és diaforézissel jelentkezett az ED-ben. Több hónapja tartó diffúz hasi fájdalomról számolt be, és bevallotta, hogy csak alkalmanként fogyaszt alkoholt. Egyetlen műtéti előzménye az epehólyag-eltávolítás volt.
A kezdeti életjelek: vérnyomás 82/60, pulzus 110. A fizikális vizsgálat diffúzan érzékeny hasat mutatott, fokozott fájdalommal a bal felső kvadránsban és az epigasztrikus régióban. Az életjelek kezdetben intravénás (IV) folyadékbolusszal javultak.
A kezdeti differenciáldiagnózisban szerepelt felső gasztrointesztinális vérzés, szepszis, szívinfarktus, aorta vészhelyzet, terhességi komplikációk, beleértve az ektópiát, és perforált viscus.
A mellkasi röntgenfelvétel és az elektrokardiogram normális volt. A kezdeti stabilizáció ellenére a beteg ismét hipotenzív lett, a mély sokk jeleivel, beleértve a hamuszürke megjelenést, a csökkent mentális állapotot és a gyenge, gyenge pulzust.
A beteg fiziológiájának és a sokk lehetséges etiológiájának értékelésére ágy melletti ultrahangvizsgálatot végeztek. A szívfelvételek korlátozottak voltak, de nem mutattak ki folyadékgyülemet vagy nyilvánvaló jobb kamratágulatot, és a bal kamrafunkció erőteljesnek tűnt (1. ábra, 1. képkocka). A hasi aorta láthatóvá tett részei normális kaliberűek voltak, amint az az 1. ábra 2. képkockáján látható. Kiterjedt szabad peritoneális folyadékot észleltek fokozott és vegyes echogenitású területekkel a Morison-zsákban (1. ábra, 3. képkocka és videó), a parakolikus erekben és a kismedencében (1. ábra, 4. képkocka és videó). Az epigastriumban és a bal felső kvadránsban kiterjedt vérrögképződés volt (2. ábra, 1-3. képkocka), de nem a lép körül, amely normálisnak tűnt (2. ábra, 4. képkocka). Nem voltak nyilvánvaló adnexális csomók (ábrák nem állnak rendelkezésre a technikai gép tárolási hibája miatt), és a korábban elrendelt humán koriongonadotropin (HCG) vizsgálat negatív lett.
A differenciáldiagnózis ezen a ponton módosult, és magában foglalta a spontán léprepedést, de a korábbi klinikai tapasztalatok alapján ezt kevésbé tartották valószínűnek a lép ultrahangon való normális megjelenése miatt. A vérzéses pancreatitisre is gondoltak, de az intraperitoneális vérzés mértéke és a klinikai megjelenés nem tűnt következetesnek. A megrepedt méhen kívüli terhességet és a vérzéses petefészekcisztát szintén valószínűtlennek tartották, mivel nem volt adnexális tömeg és a HCG negatív volt. Az SAA-t tartották a legvalószínűbb diagnózisnak az általános klinikai és szonográfiás leletek, különösen a diffúz atraumatikus hemoperitoneum, az epigastriumban és a bal felső kvadránsban lokalizált vérrögképződés és az egyéb differenciáldiagnózisokat alátámasztó leletek hiánya miatt.
A megfelelő infúziós hozzáférést biztosították és vérrel történő újraélesztést kezdeményeztek, miközben a beteget azonnal a radiológiára vitték komputertomográfiás (CT) angiográfia céljából, amely több SAA-t és folyamatos vérzést mutatott ki. Konzultáltak az intervenciós radiológiával és a sebészettel. A beteget egy kettős angiográfiás/műtőtermi lakosztályba vitték, ahol a lépartéria embolizációját végezték el, majd a vérömleny nyílt kiürítését, lépeltávolítást, disztális pancreatectomiát és további vérzéscsillapítást végeztek. Az újraélesztés masszív transzfúziós protokollt követett, ami összesen hét egység csomagolt vörösvértest, négy egység friss fagyasztott plazma, egy-egy egység vérlemezke és krioprecipitátum beadását eredményezte, a műtét alatti autotranszfúzió mellett. A műtét után jól volt.
DISZKURZUS
A megrepedt SAA a vérzéses sokk ritka oka, de a zsigeri aneurizmák 60%-át a lépartéria teszi ki.2 A SAA-k 4:1 arányban nő-férfi arányban fordulnak elő, ami statisztikailag összefügg a többnejűséggel, átlagosan 3,5 terhességgel.2 Ez feltehetően a hormonális hatásokkal és a terhesség alatti portális hipertónia okozta fokozott lép artériás falfeszültséggel áll összefüggésben. Úgy vélik, hogy az egyéb okokból eredő portális hipertónia is hozzájárulhat.2 Betegünknél a női nemén kívül nem volt ismert kockázati tényezője a megrepedt SAA kialakulásának, így a diagnózis valószínűsége alacsony.
A megrepedés után a SAA-k jelentős vérveszteséget okoznak, a hemodinamikai instabilitás jellemzően 6-96 óra alatt következik be, ami időt ad a helyreállításra, ha diagnosztizálják. A mortalitás 10-36% között mozog nem terhes betegeknél3-4 , de megduplázódik terhes betegeknél és azoknál, akiknél már korábban is fennállt a portális hipertónia.4 A gyors diagnózis és beavatkozás kritikus.
A szakadás kezdeti megjelenése mellkasi fájdalom, amelyet 6-96 órával később hemodinamikai instabilitás követ. A késleltetett vérveszteséget a “kettős ruptúra jelensége” okozza, amikor a vér kezdetben a kisebb omentális zsákon belül marad, ami késlelteti az intraperitoneális vérzés kialakulását.5 Ez ablakot biztosít a diagnózisra és a kezelésre, ami csökkentheti a jelenlegi halálozási arányt.
A rupturált SAA-t leggyakrabban terhességben jelentik. Csak néhány bejelentett esetben írták le az ágy melletti ultrahang használatát a hemoperitoneum azonosítására a nyílt laparotómia előtt. Jackson és munkatársai4 két hemodinamikai összeomlással járó női esetet írtak le: az egyiket egy 35 hetes terhességű betegnél, a másikat pedig egy sokk tüneteit mutató, feltételezhetően szülészeti etiológiájú nőnél. Grousolles és munkatársai5 egy 6 hetes terhességben lévő, sokk tüneteivel jelentkező nőről számolnak be, akinél kezdetben megrepedt méhen kívüli terhességre gyanakodtak. Heitkamp és munkatársai6 egy 31 hetes terhességű, hirtelen fellépő súlyos hasi fájdalomra és hipotenzióra panaszkodó, az ultrahangvizsgálaton hemoperitoneummal rendelkező nőről számolnak be, akinél laparotomiát végeztek, ahol egy megrepedt SAA gyanúját azonosították és műtétileg kezelték.
A SAA diagnózisára elsősorban akkor kerül sor, amikor kontrasztanyaggal végzett CT-t rendelnek el a hasi fájdalom kivizsgálásának részeként vagy nem traumás hemoperitoneum miatt végzett feltáró műtét során.
A hemodinamikai instabilitással járó nem traumás hemoperitoneum etiológiái közé tartozik a szilárd szervben megrepedt érrendszeri daganat, spontán léprepedés, megrepedt méhen kívüli terhesség, terhesség alatti méhrepedés, méhartéria-repedés vagy intraperitoneális hasi aortaaneurizma-repedés. A megrepedt vérzéses petefészekciszta is okozhat hemoperitoneumot, de a hipotenzió atipikus.7 Amikor a SAA terhesség alatt fordul elő, 70%-át kezdetben méhrepedésként diagnosztizálják.8
A hemoperitoneummal járó nem traumás sokk esetének ultrahangvizsgálatakor a differenciáldiagnózis gondos mérlegelése gyors, de szisztematikus szonográfiás értékeléssel a legvalószínűbb etiológiára utalhat. Ebben az esetben a lép körüli vérrög vagy folyadék hiánya arra utalt, hogy a lép spontán megrepedése valószínűtlen. Ez a meggyőződés főként a klinikus tapasztalatán alapult, de vannak olyan spontán léprepedésről szóló jelentések is, amelyek splenomegáliáról, perisplenikus hematómáról és/vagy folyadékgyülemekről számolnak be, mint gyakori szonográfiás leletekről.9 Az adnexális csomók hiánya és a negatív HCG valószínűvé tette az ektopikus vagy más adnexális etiológiát. Az aorta normális átmérője valószínűtlenné tette az intraperitoneális hasi aorta szakadást. A méh egyéb patológiáját valószínűtlennek tartották, tekintettel a méh durván normális méretére és arra a tényre, hogy ezek jellemzően a későbbi terhesség szövődményei. Végül, az epigastriumban és a bal felső kvadránsban lokalizált, kiterjedt vérrögképződés határozottan rupturált SAA-ra utalt. Hasonló esetekben további, szín- és Doppler-módszerekkel végzett vizsgálatokat lehetne mérlegelni, de ebben az esetben nem végeztünk ilyen vizsgálatot. A hemodinamikai instabilitásban szenvedő betegeknél a módosított gyors ultrahang sokkban10 protokollal felállított előzetes diagnózis erősen korrelál a végleges diagnózissal,11 ami arra utal, hogy az ultrahangnak lehetősége van az első vonalbeli terápiás megközelítés irányítására, ahogy ebben az esetben is tette.
Összefoglalás
Egy olyan betegről számolunk be, aki nem specifikus panaszokkal és nem differenciált hipotenzióval jelentkezett, ahol az ágy melletti ultrahang segített drasztikusan megváltoztatni a differenciáldiagnózist. A rupturált arteria splenica aneurysma ritka diagnózisának korai felismerése gyors beavatkozáshoz és a beteg kedvezőbb kimeneteléhez vezetett. Ez az eset tovább illusztrálja az ágy melletti ultrahang hasznosságát a kritikusan beteg betegek értékelésében, különösen differenciálatlan sokk esetén. Javasoljuk a gyors, de szisztematikus szonográfiás értékelést a sokkot okozó nem traumás hemoperitoneum etiológiájának meghatározásához. Az egyéb etiológiára utaló szonográfiás jelek hiánya, valamint az epigastriumban és a bal felső kvadránsban észlelt kiterjedt vérrögképződés a betegnél korábban utalhat az arteria splenica aneurysma rupturájára, ami felgyorsíthatja a diagnózist és a kezelést, és potenciálisan javíthatja a kimenetelét.
Lábjegyzetek
Szerkesztőségi szerkesztő: Rick A. McPheeters, DO
A teljes szöveg elérhető nyílt hozzáférésen keresztül a http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
Korrespondencia cím: Rick A. McPheeters, DO
A teljes szöveg elérhető a http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
Adress for Correspondence: Joseph Minardi, MD, West Virginia University, Department of Emergency Medicine, RCBHSC PO Box 9149, Morgantown, WV 26506. E-mail: [email protected]. 9 / 2015; 16:762 – 765
Elküldés előzményei: Beadva 2015. június 6.; Elfogadva 2015. július 24.
Érdekütközések: A WestJEM cikkek benyújtásáról szóló megállapodás értelmében minden szerző köteles nyilvánosságra hozni minden olyan kapcsolatot, finanszírozási forrást és pénzügyi vagy vezetői kapcsolatot, amely potenciális elfogultsági forrásként érzékelhető. A szerzők egyiket sem hozták nyilvánosságra.
1. Powers RD, Guertler AT. Hasi fájdalom az ED-ben: stabilitás és változás 20 év alatt. Am J Emerg Med. 1995;13(3):301.
2. Berceli SA. Hepatikus és lép artériás aneurizmák. Semin Vasc Surg. 2005;18:196-201.
3. Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, et al. Rupturált spontán lépartéria aneurizma: Esetjelentés és az irodalom áttekintése. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-757.
4. Jackson HT, Diaconu SC, Maluso PJ, et al. Ruptured splenic artery aneurysms and the use of an adapted FAST protocol in reproductive age women with hemodynamic collapse: a case series. Esetjelentések a sürgősségi orvostudományban. 2014.
5. Groussolles M, Merveille M, Alacoque X, et al. A lépartéria aneurizma szakadása a terhesség első trimeszterében. JEM. 2011;41(1):e13-e16.
6. Heitkamp A, Dickhoff C, Nederhoed J, et al. Megmenekült egy végzetes repüléstől: Egy megrepedt lépartéria aneurizma egy terhes nőnél. Int J Surg Case Rep. 2015(8):32-34.
7. Lucey BC, Varghese JC, Anderson SW, et al. Spontaneous hemoperitoneum: a bloody mess. Emerg Radiol. 2007;14(2):65-75.
8. Barrett JM, van Hooydonk JE, Boehm FH. Terhességgel összefüggő artériás aneurizmák ruptúrája. Szülészeti és nőgyógyászati felmérés. 1982;37(9):557-566.
9. Gedik E, Girgin S, Aldemir M, et al. Nem traumás léprepedés: beszámoló hét esetről és az irodalom áttekintése. World J Gastroenterol. 2008;14(43):6711-6.
10. Perera P, Mailhot T, Riley D, et al. A RUSH vizsgálat: Gyors ultrahang SHock a kritikus állapotú betegek értékelésében. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):29-56.
11. Volpicelli G1, Lamorte A, Tullio M, et al. Point-of-care multiorgan ultrahangvizsgálat a nem differenciált hipotenzió értékelésére a sürgősségi osztályon. Intensive Care Med. 2013;39(7):1290-8.