- Biztos a diagnózisban?
- Mire kell figyelni az anamnézisben
- Jellegzetes leletek a fizikális vizsgálat során
- A diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei
- Diagnózis megerősítése
- Ki van kitéve a betegség kialakulásának kockázatának?
- Mi a betegség oka?
- Etiológia
- Patofiziológia
- Szisztémás következmények és szövődmények
- Kezelési lehetőségek
- I. táblázat.
- A betegség optimális terápiás megközelítése
- Betegkezelés
- A betegkezelésben figyelembe veendő szokatlan klinikai forgatókönyvek
- Mi a bizonyíték?
Biztos a diagnózisban?
Mire kell figyelni az anamnézisben
A nekrolitikus akrális eritéma (NAE) a hepatitis C vírusfertőzés (HCV) egyik bőrmarkere. HCV hiányában a differenciáldiagnózisok között más diagnózisokat is figyelembe kell venni. A NAE diagnózisa gyakran megelőzi a HCV diagnózisát, és a NAE jelenlétének a klinikust HC-vizsgálatra kell késztetnie. Ajánlatos először antitestvizsgálatot végezni (EIA-2 és 3), és pozitív eredmény esetén megerősítő HCV RNS molekuláris vizsgálatot végezni. A RIBA-vizsgálat alkalmazható a HCV RNS-negatív betegek megkülönböztetésére a hamis pozitív antitestvizsgálat és a gyógyult HCV-fertőzés megállapítására.
Jellegzetes leletek a fizikális vizsgálat során
A klinikai megjelenés a NAE megjelenéskori stádiumától függ. Klasszikusan a korai/akut megjelenés során pikkelyes, erythemás papulák vagy plakkok láthatók szürkés centrummal a hátoldali kezeken és lábakon (1. ábra, 2. ábra). Az akut stádiumban eróziók és hólyagok láthatók. A hosszan tartó/krónikus stádiumú NAE-ben a papulák összefolyóvá válnak, növekvő pikkelyességgel és csökkenő eritémiával. Hiperpigmentált, bársonyos, acanthosis nigricans-szerű megjelenés alakul ki. Jellemzőek a hiperkeratózisos, jól elhatárolt határok is.
Klasszikusan a NAE a háti lábakat érinti, de érintheti a kezeket, bokákat, lábakat és térdeket; ritkábban a könyök, a nemi szervek és a fenék is. A tenyerek, talpak és körmök általában megkíméltek, de ritka esetekről is beszámoltak. Az elváltozások fájdalmasak lehetnek, és a legtöbb beteg viszketést és égő érzést ír le, amelyek hasznos támpontok a kórelőzményben.
A diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei
A laboratóriumi vizsgálatnak a májbetegség, különösen a HCV-fertőzés kivizsgálására kell összpontosítania. Hepatitisz szerológiákat és májfunkciós vizsgálatokat (beleértve az aszpartát-aminotranszferázt, az alanin-aminotranszferázt, az összes bilirubint, a laktát-dehidrogenázt és az alkalikus foszfatázt) kell végezni. HCV okozta transzaminitisz látható.
A glükagon- és cinkszintet el kell végezni a NAE és a nekrolitikus vándorló erythema, illetve az acrodermatitis enteropathica megkülönböztetésére. Meg kell vizsgálni a szérum albumin- és aminosavszintet, mivel ezek alacsonyak lehetnek NAE esetén. Ellenőrizni kell a biotin, a szabad zsírsavak és a B3-vitamin szintjét, hogy kizárjuk a NAE-t utánzó egyéb hasonló állapotokat, amelyek e tápanyagok hiányából adódnak.
A NAE bőrbiopsziája a betegség stádiumától függően változik (3. ábra, 4. ábra). A korai elváltozások epidermális megvastagodást és spongiosist mutatnak, gyulladással a bőr felszíni erei körül. A későbbi stádiumok jellegzetes epidermális sápadtságot, a rete pegek klubosodásához vezető psoriasiform hiperpláziát, a bőrfelszínt megemelő kiemelkedő papillákat, a magok megtartását a szarurétegben, subcornealis pustulákat és nekrotikus keratinocitákat mutatnak.
Ezek a leletek nem specifikusak a NAE-re, és más táplálkozási hiányosságok esetén is gyakran előfordulnak, ezért klinikailag korrelálniuk kell egymással. Az epidermális diszkeratózis és a sápadtság fokális jellege, valamint a bazális sejtek vakuoláris degenerációja azonban hasznos lehet a NAE megkülönböztetésében más klinikai mimikertől, például a pikkelysömörtől. A bőrbiopszia akkor hasznos, ha a korábban említett laboratóriumi értékek nem segítenek.
Az egyéb képalkotó vizsgálatoknak kevés értéke van.
Diagnózis megerősítése
A NAE differenciáldiagnózisa magában foglalja a nekrolitikus migráló erythemát (NME), amely klasszikusan emelkedett glükagonszintekkel és glükagonómával jár együtt, az acrodermatitis enteropathica (amelyet az alacsony cinkszint és az ágyéki és perioralis bőr jellegzetes érintettsége különböztet meg), a biotin- és zsírsavhiányt, B3-vitaminhiány/pellegra (niacinhiány, hasmenéssel, demenciával és a nyaki terület bőrgyulladásával jellemezhető), acrokeratosis paraneoplastica (Bazex-szindróma, amely az akrális bőrön, az orron és a fülön hyperkeratoticus, erythemás elváltozásokat mutat), hipertrófiás lichen planus (vastag, lichenizált plakkok gyakran az alsó lábszárakon) és acralis psoriasis (ezüstösen hámló foltok és plakkok).
A jellemző leletek, amelyek megkülönböztetik a NAE-t a fent felsorolt hasonló állapotoktól, a következők:
-
A heveny elváltozásokban a laza hólyagok, a sötét perem és az akrális eloszlás.
-
Csak HCV-fertőzéssel való összefüggés
-
Noha a fokális keratinocita-degeneráció és a bazális réteg vakuoláris degenerációja más tápanyaghiányos állapotokban is megfigyelhető, megfelelő klinikai környezetben (például dokumentált HCV-fertőzés esetén) a legtöbb esetben meg lehet különböztetni ezeket a diagnózisokat.
A szakirodalomban vita tárgyát képezi, hogy a NAE csupán a HCV-vel összefüggő NME egyik változata.
Ki van kitéve a betegség kialakulásának kockázatának?
A NAE ritka betegség, az irodalomban kevesebb mint 100 esetről számoltak be (bár egyesek szerint a betegséget aluljelentik). Férfiak és nők egyformán érintettek, és az érintettek átlagéletkora 41,7 év.
A NAE-t először az 1990-es években írták le Egyiptomban, és a későbbi jelentések szerint a NAE előfordulása Egyiptomban és a környező régióban magas – feltehetően a HCV-fertőzés magasabb aránya miatt.
A NAE legnagyobb kockázati tényezője a HCV, és minden olyan beteget, aki NAE-gyanús állapottal jelentkezik, HCV-tesztnek kell alávetni. Egy vizsgálatban 5 NAE-ben szenvedő betegből 4 cukorbetegnek bizonyult, bár ez másodlagos lehet a HCV okozta szövődmények miatt. Hepatitis A vagy B hepatitisszel kapcsolatban nem számoltak be NAE-ről. Hepatitis B-vel összefüggésbe hozták a nekrolitikus vándorló erythemát.
Mi a betegség oka?
Etiológia
A NAE oka ismeretlen, bár feltételezhetően a HCV-fertőzött máj anyagcserezavarai játszanak szerepet. Érdekesség, hogy a májenzimekkel értékelt májkárosodás szintjét nem korrelálták következetesen a betegség aktivitásával.
A NAE etiológiájára és patofiziológiájára vonatkozóan több elméletet is javasoltak, köztük a hipoaminoacidaemiát, a hiperglukagonémiát, a hipoalbuminémiát és az alacsony szérumcinkszintet.
Patofiziológia
Az alacsony aminosavszint a magas glükagonszint mellett, mindkettő a májkárosodás eredménye, hatással lehet az anabolikus fehérjék szintjére az epidermális rétegben, ami az új keratinociták csökkent szintéziséhez és a kiegyensúlyozatlan fehérje-anyagcseréből eredő nekrolízishez vezet. Az alacsony aminosavszintek azonban nem következetesen fordulnak elő a NAE-ben, és az aminosav-infúziók nem bizonyultak következetesen hasznosnak a NAE kezelésében.
Az akrális területek traumája akrachidonsavat szabadíthat fel, és magas glükagonszintek jelenlétében a NAE jellegzetes eloszlásához vezethet. A koebnerizáció azonban nem jellemző a NAE-re, és a glükagon nem következetesen emelkedett.
Az alacsony albuminszint emelkedett prosztaglandinszinthez vezethet, ami gyulladást okozhat. Az albumin a cink és az esszenciális zsírsavak hordozója; ezért az alacsony albuminszint e molekulák csökkent mennyiségét okozza. Néhány betegnél hipoalbuminémiát találtak, de nem a többségnél.
A szubklinikai cinkhiány a sejtek apoptózisához vezethet, mivel a cinknek antiapoptotikus tulajdonságai vannak. Egy vizsgálat az epidermális rétegben és a szérumban is csökkent cinkszintet mutatott ki, bár ez nem mindig van így. Az alacsony cinkszint feltehetően szerepet játszik, mivel pótlása a bőr állapotának javulásához vezet.
Szisztémás következmények és szövődmények
A NAE felismerésének fontossága abban áll, hogy a HCV diagnosztizálása és a megfelelő kezelés megkezdése megtörténjen. A NAE-nek önmagában nincsenek közvetlen szisztémás hatásai, de a HCV bőrmarkereként szolgál.
Kezelési lehetőségek
A kezelési lehetőségeket az I. táblázat foglalja össze.
I. táblázat.
| Az orvosi kezelés | Sebészeti eljárások | Fizikai módszerek | ||
| A mögöttes hepatitis C kezelését a Interferon-alfa és ribavirin | N/A | N/A | ||
| Orális cinkpótlás (440 mg/nap naponta kétszer elosztva) | ||||
| Orális aminosavpótlás (minimális hatékonyság) | ||||
| Intralezionális vagy lokális nagy hatású szteroidok (minimális hatékonyság) |
A betegség optimális terápiás megközelítése
Kérdezzünk rá a Hepatitis C kockázati tényezőire (intravénás droghasználat, transzfúziós anamnézis, védekezés nélküli szexuális kapcsolat), és végezze el a megfelelő laboratóriumi vizsgálatokat a fentiek szerint. Érdeklődjön és értékelje a májbetegség stigmáit, mint például sárgaság, ascites, zavartság, asterixis, gynecomastia, pókhálós telangiectasiák, veseelégtelenség, varixok és túlzott vérzés. Magyarázza el a betegnek a HCV és a NAE kapcsolatát és az egyes betegségek természetes lefolyását. Magyarázza el, hogy a NAE a HCV szervezetben való fennmaradása ellenére is megszűnhet, és hogy a GI nyomon követése kiemelkedően fontos
Az életminőség mindkét betegségfolyamat miatti károsodásának értékelése. Hagyjon fel minden olyan hepatotoxikus expozícióval (alkohol, gyógyszerek , vadgomba vagy vegyszerek használata), amely tovább károsíthatja a májat. Forduljon GI-specialistához/ hepatológushoz a máj további értékelése és a cirrózis és/vagy a hepatocelluláris karcinóma kizárása céljából
Kezdje meg a beteg által tolerált kombinált interferon-alfa és ribavirin terápiát a GI ajánlások szerint. A NAE közel teljes válaszának néhány hónapon belül vagy hamarabb meg kell jelennie. A kombinált antivirális terápia mellett indítson egyidejűleg szájon át szedhető cinkterápiát (220 mg bid). Néhány héten belül javulás és néha megszűnés tapasztalható. Ez a leghatékonyabb az alacsony normális cinkszinttel rendelkező betegeknél. A cinkterápia önmagában is alkalmazható azoknál, akik nem reagálnak a kombinált antivirális terápiára, vagy olyan helyzetekben, amikor a vírusellenes szerek ellenjavalltak. Az intraléziós és helyi nagy hatású szteroidok és az orális aminosavpótlás egyes esetekben minimális hatékonyságot mutatott, de rezisztens esetekben kiegészítő kezelésnek kell tekinteni.
Betegkezelés
A betegeket néhány hetente ellenőrizni kell a kombinált antivirális és cinkterápia javulásának értékelése céljából. A betegnek a bőr javulása ellenére továbbra is fel kell keresnie egy GI-specialistát vagy hepatológust, mivel a májbetegség fennállhat. Ezt világosan közölni kell a beteggel és a családdal. A beteget tájékoztatni kell arról, hogy a májbetegség stigmáit figyelje a betegség progressziójának megelőzése érdekében. A beteg bőrét figyelemmel kell kísérni a bőrelváltozások másodlagos fertőzése miatt.
A betegnek el kell magyarázni az egyes terápiás módozatok kockázatait. Az interferon-alfa és a ribavirin súlyos reakciókat, például myeloszupressziót és pszichózist okozhat, de gyakoribb reakciók közé tartoznak az influenzaszerű tünetek, hányinger/hányás és kiütések. A túlzott cinkpótlás hányingert, hányást, étvágytalanságot, hasi fájdalmat, hasmenést és fejfájást okozhat.
A betegkezelésben figyelembe veendő szokatlan klinikai forgatókönyvek
Seronegatív betegségről (NAE azonosítható HCV-fertőzés hiányában), bár ritkán, de beszámoltak, és az ilyen betegeket kizárólag cinkterápiával kell kezelni, aminosavpótlással és helyi kortikoszteroidokkal vagy anélkül.
A NAE előfordulhat atipikus helyeken, például a törzsön és a körmökön, és a differenciáldiagnózisban szerepelnie kell az ezeken a területeken NAE-szerű elváltozásokkal jelentkező betegeknél.
Mi a bizonyíték?
Geria, AN, Holcomb, KZ, Scheinfeld, NS. “Nekrolitikus akrális eritéma: A review of the literature”. Cutis. vol. 83. 2009. pp. 309-14. (Kiváló áttekintés a NAE patogeneziséről, klinikai megjelenéséről, szövettanáról és kezeléséről.)
Halpern, AV, Peikin, SR, Ferzli, P, Heymann, WR. “Nekrolitikus akrális eritéma: An expanding spectrum”. Cutis. vol. 84. 2009. pp. 301-4. (Ez egy esettanulmány a NAE atipikus megjelenéséről az arc és a törzs érintettségével, amely egyben jó irodalmi áttekintést is nyújt.)
Panda, S, Lahiri, K. “Seronegative necrolytic acral erythema: A distinct clinical subset”. Indian J of Dermatol. vol. 55. 2010. pp. 259-61. (Ez a cikk a szeronegatív NAE egy esetét tárgyalja, amely cink- és lokális szteroidterápiából profitált, és felveti a kérdést, hogy ez a NAE egy különálló altípusa-e, egyedi klinikai megjelenéssel.)
Bentley, D, Andea, A, Holzer, A, Elewski, B. “Lack of classical histology should not prevent the diagnosis of necrolytic acral erythema”. J Am Acad Dermatol. 60. köt. 2009. pp. 504-7. (Ez a cikk egy olyan NAE esetről számol be, amely klinikailag és szövettanilag is szorosan utánozta a pikkelysömört. Emellett jó áttekintést nyújt a betegség irodalmáról és szövettanáról.)
Nofal, AA, Nofal, E, Attwa, E. “Necrolytic acral erythema: A necrolytic migratory erythema egy változata”. Int J Dermatol. 44. kötet. 2005. pp. 916-21. (Ez a cikk azt a vitát tárgyalja, hogy a NAE a HCV-vel összefüggő NME egyik változata-e, és kitér arra, hogyan lehet a NAE-t elkülöníteni a differenciáldiagnózisban szereplő más diagnózisoktól. Tárgyalja továbbá az albumin szerepét a NAE-ben.)
Moneib, HA, Salem, SA, Darwish, MM. “A cinkszint értékelése nekrolitikus akrális eritémiában szenvedő betegek bőrében”. Br J Dermatol. vol. 163. 2010. pp. 476-80. (A szerzők 15 NAE-s beteget hasonlítottak össze egészséges kontrollokkal, és azt találták, hogy a NAE-s csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt a bőr és a szérum cinkszintje.)
el Darouti, M, Abu el Ela, M. “Necrolytic acral erythema: a cutaneous marker of viral hepatitis”. Int J Dermatol. 35. kötet. 1996. pp. 252-56. (Ez az egyik eredeti cikk, amely a NAE-t és a HCV-vel való kapcsolatát írja le. Azt az elméletet is tárgyalja, hogy az alacsony aminosavszint és a magas glükagonszint epidermális fehérjeürüléshez és nekrolízishez vezet.)
Khanna, VJ, Shieh, S, Benjamin, J. “Necrolytic acral erythema associated with hepatitis C: effective treatment with interferon alfa and cinc”. Arch Dermatol. vol. 136. 2000. pp. 755-57. (Ez a cikk egy olyan esetet tárgyal, amikor az interferon alfa és a cink kombinációja a NAE tisztulásához vezetett.)
Abdallah, MA, Hull, C, Horn, TD. “Necrolyic acralis erythema: egy beteg az Egyesült Államokból, akit sikeresen kezeltek orális cinkkel”. Arch Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 85-7. (Ez egy esetleírás, amely leírja a NAE feloldódását pusztán cinkterápiával, és tárgyalja a cink lehetséges szerepét a NAE patofiziológiájában)
Hivnor, CM, Yan, AC, Junkins-Hopkins, JM. “Nekrolitikus akrális eritéma: válasz az interferonnal és ribavirinnel végzett kombinált terápiára”. J Am Acad Dermatol. 50. köt. 2004. pp. S121-S124. (Ez egy olyan eset, amely egy olyan gyermekbetegről számolt be, akinek a NAE a tartósan magas vírusterhelés ellenére fehérje- és cink-hiperalimentációval és kombinált vírusellenes terápiával megszűnt. Ez egy normális cinkszintű NAE-re is ad példát.)
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Minden jog fenntartva.
A Decision Support in Medicine LLC által nyújtott tartalomban egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, hagyta jóvá vagy fizetett érte. A licencelt tartalom a DSM tulajdona és szerzői joga alá tartozik.