Nyitott has: A sebészek kihívása

A nyitott has kezelése

Az imént áttekintett klinikai forgatókönyvek után gyakran van szükség életmentő, dekompresszív laparotómiára és ideiglenes hasi zárásra a hasfal anatómiai folytonosságának későbbi helyreállításával. Az egyik legfontosabb eredmény, a késleltetett elsődleges fasciális záródás elérésének esélye az alapul szolgáló etiológia súlyosságától függ . Míg a nyitott has kezelése az elmúlt években biztosan fejlődött, a szakirodalomban számos stratégiát írtak le a nyitott has ideiglenes hasi zárására.

A kizsigerelés megelőzése mellett az ideiglenes hasi zárás megkönnyítheti a hasüreghez való későbbi hozzáférést, és megakadályozza a bőr és a fascia visszahúzódását . Az ideális ideiglenes hasi zárásnak rendelkeznie kell néhány nagyon specifikus tulajdonsággal: könnyen felhelyezhetőnek és eltávolíthatónak kell lennie, lehetővé kell tennie a gyors hozzáférést a sebészeti másodvizsgálathoz, el kell vezetnie a váladékot, meg kell könnyítenie az elsődleges zárást, és elfogadható morbiditással és mortalitással kell rendelkeznie, lehetővé kell tennie a könnyű ápolást, és végül, de nem utolsósorban könnyen hozzáférhetőnek és olcsónak kell lennie (2. táblázat).

A hetvenes évek vége óta és a nyolcvanas évek folyamán a nyitott hasi kötszerek meglehetősen egyszerűek voltak, és a kezelés középpontjában csak a hasüregen kívül található bél védelme és ellenőrzése állt (nem felszívódó hálókat használtak, de ezek a bélfistulációk magas arányához vezettek) . Az 1980-as évek közepén a hálót cipzárral egészítették ki, hogy megkönnyítsék az újbóli feltárás folyamatát .

Az évek során a sebészek az ileus védelméről áttértek a peritoneális tér megőrzésére és a fascia oldalirányú visszahúzódásának megelőzésére, amelyek a legkritikusabb akadályokat jelentik a kezelés végén a hasfal rekonstrukciója során .

A gyors hasi zárás érdekében a kárelhárítási eljárásokban a bőr közelítését törülközőcsipesszel vagy futóvarrással javasolták a szélsőséges helyzetben lévő betegeknél . Egy másik egyszerű módszer a műanyag siló, más néven bogotai zsák, egy nem tapadó műanyag lap, általában egy steril 3 literes urológiai öblítő zsákból, a bőr széleire varrva .

1995-ben leírták a vákuumcsomagolási technikát, ahol egy perforált műanyag lapot használnak a zsigerek lefedésére, majd steril sebészeti törülközőt helyeznek a sebre; ezután egy sebészeti drént csatlakoztatnak egy folyamatos negatív nyomásra, amely a törülközőre kerül, és mindent légmentesen lezárnak; a kötést 2-3 naponta kell cserélni a műtőben, de az intenzív osztályon is lehet cserélni .

A vákuumcsomagot ezután fejlesztették ki egy olyan negatív nyomású kötszerrendszer használatával, amely egy poliuretán habot tartalmaz, amelyet egy védőrétegű, nem tapadó rétegű védőcső, egy tartály és egy számítógépes szivattyú borít . Ennek van néhány előnye, mint például a gyakori kötszercserék csökkentett szükségessége, a seb fokozott vaszkularitása, a baktériumok számának csökkenése és a végleges fasciális záródás meghosszabbított lehetősége .

Szisztematikus áttekintésében és metaanalízisében Cirocchi et al. támogatják a negatív nyomású sebterápia alkalmazását a nyitott has ellátására használt ideiglenes hasi zárási technikában, arra a következtetésre jutva, hogy a negatív nyomású sebterápia jobb kimenetellel jár, mint a negatív nyomású sebterápia nélkül .

Egy új stratégia, amely a negatív nyomású sebterápiát a háló által közvetített fasciális húzófeszültséggel kombinálja. Egy 4358 beteget vizsgáló szisztematikus áttekintésben Atema és munkatársai arról számoltak be, hogy a negatív nyomású sebterápia volt a leggyakrabban leírt ideiglenes hasi zárási technika. A legmagasabb súlyozott fasciális záródási arányt a folyamatos hálóval vagy varrással közvetített fasciális vontatással és dinamikus visszatartó varratokkal végzett negatív nyomású sebterápiát leíró sorozatokban találták. Továbbá, a negatív nyomású sebterápiát fasciális húzás nélkül alkalmazó sorozatokban 14,6%-os súlyozott sipolyzáródási arányt tapasztaltak, de amikor a negatív nyomású sebterápiát folyamatos varrással vagy hálóval közvetített fasciális húzással kombinálták, a sipolyzáródás kockázata 5,7%-ra csökkent.

A rendszer egy másik megvalósítását az Abthera™ mutatta be; ez egy körkörös mintázatban kinyúló, habszivacs szivacsokkal ellátott fenesztrált műanyag lapból áll, amelyet a parakolikus ereket és a medencét körülölelő zsigerekre helyeznek; a védőréteg tetejére habszivacsokat helyeznek. Ezenkívül egy ragasztós drapéria fedi a sebet, és a bőr fölé nyúlik. A szívócsövet egy hordozható szívóeszközhöz csatlakoztatják, hogy negatív nyomást hozzanak létre .

A három fő negatív nyomású terápiás módszernek (Barker, VAC hasi kötszerrendszer, Abthera™) különböző mechanikai tulajdonságai vannak, amelyek befolyásolhatják a kezelés eredményeit. A legfontosabb különbség mindezen módozatok között az előre beállított negatív nyomás eloszlási mintázata . Sammons 125 mmHg negatív nyomást alkalmazott erre a három rendszerre, és mérte a nyomást a kötés különböző területein, és arra a következtetésre jutott, hogy az Abthera™ terápia nyomáseloszlása szignifikánsan jobb volt, mint a Barker vákuumcsomagolásé mindhárom mérési zónában és a mediális és disztális zónákban a VAC rendszerrel összehasonlítva .

A World Journal of Emergency Surgery Guidelines (2018) szerint a negatív nyomású sebkezelés a folyamatos fasciális húzással együtt a preferált módszer az ideiglenes hasi záráshoz (1B fokozat). Az ideiglenes hasi zárás negatív nyomású sebterápia nélkül (pl, háló önmagában, Bogota-zsák) NEM alkalmazható ideiglenes hasi zárás céljára, az alacsony késleltetett fasciális zárási arány és a módszerrel gyakran együtt járó jelentős bélsistula arány miatt (1B fokozat) .

A nyitott hasú beteg kezelésének legjobb és helyes módja még mindig nem világos: a technika viszonylag új, és a szakirodalomban az adatok és a beszámolt esetek túl változatosak és túl heterogének a megfelelő értékeléshez .

A nyitott has kezelése során a korai fasciális és/vagy hasi végleges zárásnak kell lennie a stratégiának, ha a folyamatos újraélesztés szükségessége megszűnt, a forráskontrollt véglegesen sikerült elérni, a bél életképességével kapcsolatban nem merülnek fel aggályok, nincs szükség további sebészeti újbóli feltárásra, és nem merül fel a hasi rekesz szindróma veszélye (1B fokozat) .

Sok betegnél a korai végleges fasciazárás nem lehetséges a tartós bélödéma vagy az intraabdominális szepszis miatt. Ezekben az esetekben progresszív zárást kell megkísérelni, amikor a műtőbe való visszatéréskor kimosásra vagy kötszercserére kerül sor, néhány megszakított varrat elhelyezésével a fascia-defektus felső és alsó részén minden új beavatkozáskor.

A hasfal definitív zárását a lehető leghamarabb el kell érni. Különböző technikák alkalmazhatók a különböző beállításokban: közvetlen zárás dinamikus vontatási technikákkal korai zárás esetén kis fasciális réssel, komponensek szétválasztása, rotációs lebenyek, protézis vagy biológiai háló használata stb.; mindazonáltal a tervezett ventrális sérvet meg kell fontolni, ha a peritoneális üreg súlyos és tartós szennyeződése áll fenn .