Orális lichen planus
Az orális lichen planus egy viszonylag gyakori nyálkahártya betegség, melynek becsült előfordulási gyakorisága világszerte 0,22-5%.16 Az orális lichen planus gyakrabban fordul elő nőknél, és leggyakrabban a negyedik-nyolcadik évtizedben jelentkezik.16, 17, 18, 19 Bár ritka, előfordul a gyermekkori érintettség, és egy tanulmányban a gyermekkori lichen planus esetek 18%-ában volt orális érintettség20, 21 Bár a cutan lichen planusban szenvedő betegek akár 60%-ának van orális manifesztációja, az orális lichen planusban szenvedő betegeknek csak kisebb hányadánál (15%) alakul ki cutan lichen planus.18, 22 Az érintettség egyéb anatómiai helyei közé tartoznak a nemi szervek, és az orális lichen planusban szenvedő betegek akár 20%-ánál mind a peno-gingivális szindrómáról, mind a vulvo-vaginális-gingivális szindrómáról beszámoltak.18 Az orális lichen planusban előfordulhat nyelőcső érintettség, de ez szokatlan. A lichen planus érintheti a fejbőrt (ami heges alopeciát eredményez), a körmöket és a kötőhártyát.23
A szájüregi lichen planus multifokális betegség, és többé-kevésbé szimmetrikus eloszlásban jelentkezik, jellemzően a bukkális nyálkahártyát, a nyelvet, az ajkakat, az ínyt és ritkán a szájpadlást és a szájpadlást érinti.1. A szájüregi lichen planus egy multifokális betegség, 16, 24 A szájüregben a szájüregi lichen planusnak hat klinikai megjelenési formája van: retikuláris, atrófiás (erythemás), erozív, papulózus, plakkos és bullózus (1a-d ábra). E minták közül sok egyszerre vagy egymás után fordul elő. A legjellemzőbb klinikai megjelenés az egymást metsző fehér vonalak (sávok) erythemával vagy anélkül, amelyek egyes etnikai csoportokban pigmentáltak lehetnek.16, 17, 18, 25 A plakkszerű szájüregi lichen planus leggyakrabban a nyelv hátsó részén fordul elő, és a jelentések szerint gyakrabban fordul elő cigarettázóknál.25 Az eróziós szájüregi lichen planus, ha súlyos fekélyekkel társul, elfedheti a tipikus szájüregi lichen planus sávokat, de a gondos klinikai vizsgálat gyakran kimutatja a szájüregi lichen planus felismerhető jellemzőit. Az orális lichen planus által érintett íny általában deszkamatív ínygyulladásként jelentkezik, és klinikailag megkülönböztethetetlen más betegségektől, beleértve a nyálkahártya pemphigoidot és a pemphigus vulgaris-t.1, 2 Leggyakrabban az arc ínye érintett, de súlyos esetekben a szájpadlás és a nyelv ínyének nyálkahártyája is érintett lehet.
A helyes diagnózis felállítása jó kommunikációt igényel a klinikussal, aki remélhetőleg ismeri a lichen planus klinikai és szövettani jellemzőit egyaránt. Mivel a lichen planus diagnózisa megköveteli a bazális membránzóna (BMZ) értékelését, a szájüregi lichen planus biopsziáinak ép, teljes vastagságú hámot kell tartalmazniuk. A csak a fekélyes komponensből vett biopszia nem mutatja a diagnózishoz szükséges határfelületi elváltozásokat.
Az American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology nemrégiben állásfoglalást tett közzé a lichen planus szövettani diagnosztikai irányelveiről, módosítva a van der Meij és van der Waal által közölt kritériumokat.26, 27 A lichen planus mikroszkópos jellemzői igen változatosak, mivel a hipertrófiás, atrófiás vagy eróziós helyekről vett biopsziák eltérő szövettani jellemzőket mutathatnak. A szájüregi lichen planus egyik jellemzője a határfelületi nyálkahártya-gyulladás. A bazális sejtek hidropikus degenerációja elszórt diszkeratótikus keratinocitákkal (Civatte-, kolloid-, hialin- vagy citoidtestek) a hámfelület mentén látható (2a-d ábra).1, 27 A bazális zónában, a bazális sejteket ölelve sávszerű, túlnyomórészt T-limfocita infiltrátum található. A rete “fűrészfogas” mintázata megfigyelhető orális lichen planusban, de ez a szövettani lelet gyakoribb a cutan LP-ben.16 A hám a klinikai megjelenésnek megfelelően akanthotikusnak vagy atrófiásnak is tűnhet. Általában a gyulladás inkább felületes, mint mély, és perivaszkuláris gyulladás jellemzően nincs jelen. Egyéb szövettani leletek közé tartozik a homogén eozinofil lerakódás a hám-lamina propria határfelületen, a melanózis és a melanin inkontinencia a kapcsolódó melanofágokkal (3a. és b. ábra). A melanin jelenléte nem specifikus az orális lichen planusra, és más szájüregi gyulladásos betegségekből származó szájüregi biopsziákban is megfigyelhető.28 Az erozív szájüregi lichen planus biopsziáiból hiányzik a lichen planus számos szövettani jellemzője, és a végleges diagnózis felállítása nehéz lehet (4a. és b. ábra).
A szájüregi lichen planus retikuláris formájának hisztopatológiai jellemzői. A szájnyálkahártya rétegzett laphámja megvastagodott parakeratin felszíni réteget, enyhe akantózist és “fűrészfogas” rete ridge morfológiát, valamint sűrű, sávszerű krónikus gyulladásos sejtinfiltrátumot mutat a lamina propria felületén (a, H&E festés, eredeti nagyítás × 100). A bazális sejtekben hidropikus degeneráció látható a bazálmembrán feloldódásával. A szájnyálkahártya rétegzett laphámjának limfocita által közvetített sérülése, keratinocita apoptózissal, amelyet kolloid (Civatte) testként (nyilak) ábrázolnak (b, H&E festés, eredeti nagyítás × 250). Orális lichen planus egy atrófiás területről, lapított rete. A bazális sejtréteg melletti vékony eozinofil sáv jelen van, valamint a sávszerű limfocita infiltrátum (c, H&E festés, eredeti nagyítás × 250). Nagyobb erősségen mind dyskeratosis (nyíl), mind hidropikus bazális sejtdegeneráció jelen van (d, H&E festés, eredeti nagyítás × 400).
Pigmentált orális lichen planus. Sötét bőrű egyéneknél pigmentáció látható a retikuláris mintázathoz társulva. (a) Melanózis és melanin inkontinencia társuló melanofágokkal néha megtalálható, különösen sötét bőrű egyénekből származó biopsziákban (fekete nyíl), a szájüregi lichen planus szokásos mikroszkópos leletével együtt, beleértve a Civatte-testeket (kék nyíl) (b, H&E festés, eredeti nagyítás × 400).
Erosív orális lichen planus. Ez a bukkális nyálkahártyából vett biopszia szubbazális elválást mutat számos kolloidtesttel. Gyakran a fekélyesedés területén vegyes gyulladás látható, és a szájüregi lichen planus diagnosztikusabb területei a fekély mellett helyezkednek el. (a, H&E festés, eredeti nagyítás × 250); a gingivális orális lichen planus biopsziái utánozhatják a nyálkahártya pemphigoidot, bár a hidropikus bazális sejtdegeneráció és a kolloidtestek kimutatása gondos értékelés után gyakran látható. E két entitás megkülönböztetéséhez néha közvetlen immunfluoreszcenciára van szükség. (b, H&E festés, eredeti nagyítás × 250).
A szájüregi lichen planus közvetlen immunfluoreszcenciája nem specifikus, és a BMZ mentén szemcsés vagy lineáris mintázatú, foszlányos fibrin és/vagy komplement (C3) lerakódásokat tartalmaz.29, 30 IgM-pozitív kolloidtestek is azonosíthatók. Ez a közvetlen immunfluoreszcens mintázat más gyulladásos állapotokban, valamint premalignus és malignus szájüregi elváltozásokban is megfigyelhető.31 Ezért a direkt immunfluoreszcencia nem szükséges az orális lichen planus diagnózisának felállításához, bár a direkt immunfluoreszcencia hasznos lehet az orális lichen planus és más vesiculobullous betegségek, például a nyálkahártya pemphigoid és a krónikus fekélyes stomatitis megkülönböztetésében (1. táblázat).29, 30 Az orális lichen planusban a közvetett immunfluoreszcencia negatív.
Benignus lichenoid elváltozások
Az orális lichenoid elváltozások jól dokumentáltak, és különböző etiológiájúak lehetnek. Az 1. táblázat felsorolja az orális lichen planus különböző szövettani mimikáit, és összehasonlítja a klinikai jellemzőket, a szövettant és az immunpatológiát az orális lichen planusszal. A nyálkahártya-pemphigoid a szubepithelialis hólyagosodó autoimmun betegségek heterogén csoportja, amely többnyire a nyálkahártyát érinti, és hegesedést eredményezhet. A nyálkahártya-pemphigoid és a szájüregi lichen planus klinikailag utánozhatják egymást, különösen, ha deszkamatív gingivitis formájában jelentkeznek, de a közvetlen immunfluoreszcencia segíthet e két betegség elkülönítésében (5a-d. ábra).1, 2 A legtöbb nyálkahártya-pemphigoidos betegnél a közvetlen immunfluoreszcencia alapján a BMZ mentén folyamatos, lineáris IgG, IgM vagy IgA és komplement (C3) lerakódások láthatók.32 A közvetett immunfluoreszcencia kevésbé érzékeny a nyálkahártya pemphigoidban, mivel a betegeknél a BMZ ellen irányuló autoantitestek nem következetesen keringenek, bár a sóval osztott bőrszubsztrátum használata növelheti az IIF érzékenységét33, 34 Az immunoblot-próbák és az enzimhez kötött immunszorbent assay növeli a nyálkahártya-pemphigoid szérumokban kimutatott autoantitestek érzékenységét és specificitását.35
A nyálkahártya-pemphigoid az orális lichen planus atrófiás formájához hasonló deszkamatív gingivitis formájában jelentkezik. Ez a szájnyálkahártya-pemphigoid egyik leggyakoribb klinikai megjelenési formája, de a pemphigus vulgaris és az orális lichen planus esetében is előfordulhat (a). A nyálkahártya-pemphigoid szövettani jellemzői, jellegzetes szubepithelialis hasadékok (nyíl) (b, H&E festés, eredeti nagyítás × 100). Az orális lichen planusszal ellentétben a bazális sejtek épek (nyíl), és a felszíni lamina propria ritkás vagy mérsékelt gyulladásos sejtinfiltrátumot tartalmaz, amely limfocitákból és plazmasejtekből áll. (c, H&E festés, eredeti nagyítás × 400). Egy nyálkahártya pemphigoidban szenvedő beteg perilesionalis szövetének közvetlen immunfluoreszcenciája folyamatos, lineáris IgG-sávot mutat a bazális membránzónában (BMZ, nyilak) (d).
Szisztémás gyógyszer-expozíció okozhat szájüregi lichenoid gyógyszerreakciókat.1. Az orális lichenoid gyógyszerreakciókat, 3, 4 Számos gyógyszert hoztak összefüggésbe orális lichenoid gyógyszerreakcióval (2. táblázat); a leggyakrabban a nem-szteroid gyulladáscsökkentők, a vérnyomáscsökkentők és a maláriaellenes gyógyszerekről számoltak be. Az orális lichenoid gyógyszeres reakció patogenezise és pontos előfordulása nem ismert. Egy tanulmány elmélete szerint a hajlamos betegeknél a citokróm P450 enzimek polimorfizmusa egyes gyógyszerek megváltozott metabolizmusát eredményezi, de ez a javaslat megerősítő vizsgálatokat igényel.36 Az orális lichenoid gyógyszerreakció gyakrabban fordul elő felnőtteknél, és ritkán számolnak be gyermekeknél. Az orális lichenoid gyógyszerreakció általában egyetlen elváltozásként jelentkezik, ellentétben az orális lichen planusszal. A gyógyszeres kezeléssel való kapcsolat megállapítása nehéz lehet, mivel a gyógyszeres kezelés megkezdése és az orális lichenoid gyógyszeres reakció kialakulása közötti időintervallum hetektől akár egy évig vagy tovább is terjedhet. Az 1. táblázat kiemeli az orális lichenoid gyógyszerreakció és az orális lichen planus közötti szövettani különbségeket, beleértve a diffúzabb vegyes gyulladásos infiltrátumot perivascularis gyulladással (6a. ábra). Az orális lichenoid gyógyszerreakció mikroszkópos leletei nem specifikusnak tekinthetők, és a klinikai információk, beleértve a szisztémás gyógyszerek használatával való időbeli összefüggést és az elváltozásoknak a gyógyszer abbahagyását követő megszűnését, segítik az orális lichenoid gyógyszerreakció diagnózisát.
Orális lichenoid gyógyszerreakció. Akantózis és gyulladásos exocitózis látható perivascularis gyulladással együtt (nyíl). Az orális lichenoid gyógyszerreakciókban a gyulladás általában mélyebbre terjed a lamina propria, mint az orális lichen planusban. Ezek a mikroszkópos leletek azonban viszonylag nem specifikusak (a, H&E festés, eredeti nagyítás × 100). A fogászati amalgámmal szembeni szájüregi lichenoid kontaktreakció gyakran sűrű limfocita infiltrátummal rendelkezik, amely tercier limfoid tüszőket (nyíl) képezhet (b, H&E festés, eredeti nagyítás × 100).
Orális lichenoid kontaktreakciókat írtak le, amelyek számos lokális szerrel, köztük fogászati anyagokkal és ízesítőszerekkel hozhatók kapcsolatba (2. táblázat).1, 3, 4, 37 A lichenoid elváltozások az amalgámrestaurációkkal közvetlenül érintkező nyálkahártyán is előfordulhatnak, és leggyakrabban a nyelv oldalsó vagy a bukkális nyálkahártyán figyelhetők meg37 , 38 A szövettan gyakran mutat tercier limfoid tüsző képződést, amely B-sejtekből áll, és tüszős dendritikus sejteket tartalmaz, amelyeket T-sejtek és makrofágok vesznek körül, hasonlóan a mandulákhoz (6b. ábra).1, 2, 38 Az orális lichen planusszal ellentétben az orális lichenoid kontaktreakció az amalgámmal általában egyszeri, és az amalgám eltávolításával megszűnik. A fahéjat tartalmazó termékekkel, például rágógumikkal és cukorkákkal szembeni szájüregi lichenoid kontaktreakció fahéjas sztomatitisznek nevezett túlérzékenységi reakciót okozhat1, 2, 3 A szövettan átfedésben van a szájüregi lichen planusszal, bár a fahéjas stomatitisben kifejezett epithelialis akantózis van jelen megnyúlt rete-gerincekkel és vegyes gyulladásos sejtinfiltrátummal, perivascularis gyulladással (7a. és b. ábra).39, 40 Hasonlóan az amalgámmal szembeni orális lichenoid kontaktreakcióhoz, a fahéjas termék abbahagyása gyorsan a nyálkahártya-elváltozások megszűnését eredményezi.
Fahéjas ízű rágógumival szembeni orális lichenoid kontaktreakció. A rágógumi abbahagyását követő 10 napon belül az elváltozás teljesen megszűnt. (a) A fahéjjal szembeni orális lichenoid kontaktreakció mikroszkópos jellemzői kifejezett epithelialis akantózist mutatnak a rete megnyúlásával. Perivaszkuláris gyulladásos sejtinfiltrátum, valamint alkalmanként eozinofil sejtek is jelen lehetnek (b, H&E festés, eredeti nagyítás × 250).
Mind a diszkoid lupus erythematosusnak, mind a szisztémás lupus erythematosusnak lehetnek az orális lichen planushoz hasonló megjelenésű orális manifesztációi1, 3, 4 A szájnyálkahártya a lupus erythematosusban szenvedő betegek akár 25%-ánál is érintett lehet. Az intraorális lupus erythematosus elváltozások nem szimmetrikusan oszlanak el, mint az orális lichen planus, és az egész szájüregben megtalálhatók, beleértve a kemény szájpadot, a szájnyálkahártyát, az ajkakat és az ínyt.4, 41 Az elváltozásoknak jellemzően van egy központi atrófiás vagy fekélyes területe, amelyet sugárzó fehér sávok vesznek körül. Az elváltozás pereme kevésbé határozott, mint a szájüregi lichen planusé. A lupus erythematosus orális manifesztációjában szenvedő legtöbb betegnél egyidejűleg bőrelváltozások és a lupus erythematosus egyéb jellemzői, például fényérzékenység is jelentkeznek.41
A szájüregi lupus erythematosus szövettani jellemzői nem specifikusak, és átfedésben vannak más szájüregi lichenoid elváltozásokkal, beleértve a szájüregi lichen planust, a szájüregi lichenoid kontaktreakciót és a szájüregi lichenoid gyógyszerreakciót.42, 43 A hám az atrófiától a hiperpláziáig terjedhet, keratindugulással és megvastagodott bazális membránnal. A lamina propria gyulladása lehet vegyes vagy nyiroksejtekben gazdag, és a paucicellulától a sávszerűig terjedhet, hasonlóan az orális lichen planushoz. A perivaszkuláris gyulladásos infiltrátumok általában jelen vannak, de ez a lelet átfedésben van a szájüregi lichenoid kontaktreakcióval és a szájüregi lichenoid gyógyszerreakcióval. Civatte-testek és határfelületi nyálkahártya-gyulladás figyelhető meg, és a hám mellett melanin-inkontinencia látható. Az orális szisztémás lupus erythematosus és a diszkoid lupus erythematosus perilesionalis szövetének közvetlen immunfluoreszcenciája IgG, IgM és/vagy C3 szemcsés vagy bozontos lerakódásait mutatja a BMZ-ben.3, 4, 42 Ezek a leletek gyakorlatilag a szisztémás lupus erythematosus minden esetében jelen vannak, míg a diszkoid lupus erythematosusból származó szövetminták ~70%-ában pozitív a közvetlen immunfluoreszcencia. A közvetett immunfluoreszcencia általában negatív diszkoid lupus erythematosusban, míg az antinukleáris antitestek (ANA) a szisztémás lupus erythematosus szerológiai jellemzője.
A krónikus graft versus host betegség az allogén hematopoetikus őssejt-transzplantációt (csontvelő-átültetés) követő súlyos szövődmény. A transzplantációban részesülők akár 80%-ánál is kialakulhat krónikus graft versus host betegség, általában a transzplantációt követő első 6-24 hónapban.1, 44 A leggyakrabban érintett területek a bőr, a máj, a szájüreg és a szem, és egyes esetekben a szájüregi krónikus graft versus host betegség lehet az egyetlen érintett anatómiai terület.45 A szájüregi krónikus graft versus host betegségnek számos megjelenési formája lehet, amelyek közül néhány klinikailag átfedésben van a szájüregi lichen planusszal. A retikuláris forma a leggyakoribb, szájüregi lichen planust utánzó eróziókkal vagy azok nélkül. A krónikus graft versus host betegséggel diagnosztizált betegeknél fokozott a szájüregi rák kialakulásának kockázata, ezért évente szűrővizsgálatot kell végezni.46, 47
A diagnózis felállításához megfelelő klinikai anamnézisre van szükség, mivel a szájüregi lichen planus és a krónikus graft versus host betegség szövettana átfedésben van.48, 49 Számos kolloidtest lehet jelen a bazális sejtdegenerációval együtt. A krónikus graft versus host betegségben a gyulladásos infiltrátum vegyes lehet, plazmasejteket és eozinofileket tartalmazhat, és nem lehet olyan intenzív, mint az orális lichen planusban. A közvetlen immunfluoreszcens leletek hasonlóak az orális lichen planushoz, az indirekt immunfluoreszcencia negatív.
A krónikus ulceratív stomatitis egy ritka nyálkahártya-betegség, amely mind az eróziós orális lichen planust, mind a nyálkahártya pemphigoidot utánozhatja. Először 1990-ben írták le, pontos előfordulási gyakorisága ismeretlen, eddig körülbelül 50 esetről számoltak be.50, 51, 52 Az orális lichen planushoz hasonlóan a krónikus ulceratív stomatitis elsősorban az ötödik-hatodik évtizedben lévő nőket érinti. A krónikus ulceratív stomatitis leginkább az ínyt, a nyelvet és a bukkális nyálkahártyát érinti, de a száj valamennyi anatómiai területét érintheti. Az íny érintettsége deszkamatív gingivitis formájában jelentkezik, amely nem különböztethető meg az orális lichen planustól és a nyálkahártya pemphigoidtól.50, 52
Hisztológiailag nincsenek olyan egyedi jellemzők, amelyek lehetővé tennék a krónikus fekélyes stomatitis és az orális lichen planus megkülönböztetését. Sávszerű, túlnyomórészt limfocita infiltrátum, hidropikus bazális sejtdegeneráció, citoid testek és atrófiás rétegzett laphám látható.52, 53 Szerencsére a közvetlen immunfluoreszcencia képes elkülöníteni a krónikus fekélyes stomatitist a lichen planustól. A krónikus fekélyes stomatitisben a perilesionalis szövetek közvetlen immunfluoreszcenciája IgG antitesteket mutat a bazális és parabazális hámsejtek sejtmagjában pettyes és/vagy szemcsés mintázatban, amelyet rétegzett hám specifikus-ANA mintázatnak nevezünk50, 51, 53 Egyes autoimmun betegségek, köztük a lupus erythematosus, a szkleroderma, a CREST-szindróma (kalcinózis, Raynaud-jelenség, nyelőcsőérintettség, szklerodaktíliás betegség és telangiectasia) ANA-mintázatot mutatnak a hámsejtekben; a krónikus ulceratív stomatitistől eltérően azonban az autoantitest-lerakódások a spinális rétegben vannak jelen. Mindazonáltal az érintőleges vágás nehézségeket okozhat az értelmezésben. Az orális lichen planushoz hasonlóan a BMZ-nél egy foszlós fibrinsáv is látható a direkt immunfluoreszcencián. Az ANA-SES-t indirekt immunfluoreszcenciával azonosítják, ha szöveti szubsztrátként tengerimalac vagy majom nyelőcsövet használnak krónikus fekélyes stomatitisben50
.