Pszich

A bipoláris depresszióban legalább 9 olyan alternatíva létezik, amelyek hatékonysága legalább annyira bizonyított, mint az antidepresszánsoké, és amelyek nem rontják a bipoláris zavar állapotát, ami egyértelműen az antidepresszánsok kockázata. Tehát a legtöbb ilyen kérdés véleményem szerint szinte vitatható. Csak hagyja ki az antidepresszánsokat, hacsak nem kényszerül rájuk, mert nem javul a kevésbé potenciálisan kockázatos szerektől. De ebben nem mindenki ért egyet, még 10 évnyi közvetlen vizsgálat után sem. Itt vannak a konkrét vitás területek:

1. Működnek egyáltalán az antidepresszánsok a bipoláris depresszióban? Igen, de nem túl jól, kivéve talán a Bipolar II-ben, attól függően, hogy kire hallgatsz.
2. Az antidepresszánsok kiválthatnak mániás tüneteket? Igen, ebben teljesen egyetértünk. De milyen gyakran? Ebben egyáltalán nem állapodtak meg.
3. Az antidepresszánsok “hangulatstabilizátorok” ? Ez egy döntő kérdés, legalább olyan fontos, mint a 2. kérdés. Válasz: Ööö, ez bonyolult?
4. Ha antidepresszánst szedsz és jól vagy, akkor maradj rajta vagy csökkentsd le? Először is, ne csinálj semmit anélkül, hogy megbeszélnéd azzal, aki felírta. Ha évente 4-nél több hangulati epizódod van – akkor talán lekoptathatod? Itt óvatosan!

1. Az antidepresszánsok egyáltalán hatnak a bipoláris depresszióban?

Nem. Igen. Talán. Csak bipoláris II-es depresszióban. Attól függ, hogy meddig figyelsz – és hogy hogyan definiálod a “hatását”.

Próbáljuk meg újra. Két nagy kutatási irányvonal van ezzel kapcsolatban. Az egyikben, amely egy éveken át tartó hivatalos vizsgálathoz vezetett, és amelynek közvetlenül ezt a kérdést kellett volna megválaszolnia, az antidepresszánsok nem voltak jobbak a placebónál a bipoláris depresszióban. Sachs

De egy egész vizsgálatsorozatban a bipoláris II-ben (ezekben a vizsgálatokban nem voltak bipoláris I-es betegek) az antidepresszánsok nemcsak a placebónál, hanem a lítiumnál is jobban működtek! (Az amszterdami vizsgálatok; ezekről bővebben itt).

Összességében szinte mindenki egyetértene: meglepő, hogy milyen kevés bizonyítékunk van az antidepresszánsok bipoláris depresszióban való alkalmazásának támogatására, különösen annak fényében, hogy milyen gyakran használják őket. Amikor nagyon kevés bizonyítékot kell figyelembe venni, könnyen fennmaradnak az ellentmondások. Így a kérdés mindkét oldalán hangosak a hangok.

Az International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2013-ban azonban nagyon egyértelmű ajánlásokat adott ki.Pachiarotti leegyszerűsítve: ne használjunk antidepresszánsokat, kivéve azoknál a betegeknél, akik:

1. korábban jól jártak velük
2. rosszabbul lesznek, ha abbahagyják őket
3. bipoláris II-ben szenvednek (megjegyezve, hogy még ez is ellentmondásos)

És végül egy nagy tekintélyű kutató 2014-es, “Soha hangulatstabilizátor nélkül” című szerkesztőségi cikkében határozottan felteszi a kérdést, hogy miért:

• a bipoláris betegek 35%-a kap antidepresszánst hangulatstabilizátor nélkül
• az antidepresszánsokat nem hagyják abba, amikor a betegek mániásak
• az antidepresszánsokat akkor adják, amikor a betegek vegyes állapotban vannak Vieta

Még többet erről a vitáról…

2. Az antidepresszánsok kiválthatnak mániás tüneteket?

Igen. Szinte általános egyetértés. De milyen gyakran fordul ez elő? Egyesek szerint 4%-banGjisman, mások szerint 44%-banTruman bizonyos körülmények között. Mégis nem sok különbség van, látod: igen, jelentős a kockázat, legalább 1 per 25 használó, talán inkább 1 per 3 vagy akár 1 per 2 egyeseknél. De mivel a bipoláris depresszió kezelésére legalább 9 alternatívája van az antidepresszáns alkalmazásának, a legtöbb bipoláris betegnek nem kell eldöntenie, hogy vállalja-e az antidepresszánsok pro-mánia/hypománia kockázatát. Egyszerűen használhatnak valami mást.

Itt van néhány embercsoport, akiknél nagyobb a hipomániás vagy mániás tünetek kockázata, ha antidepresszánst használnak:

• Bipoláris I
• Nő
• gyakori hangulatváltozások (pl. havonta vagy gyakrabban)
• Ez már korábban is előfordult
• Ez történt valakivel a családjában
• A családjában valaki bipoláris zavarban szenved
• Az első depressziója 18 és 24 éves kora között volt
• Előtte volt egy post-szülés utáni depressziója
• Pszichotikus volt már utcai drogok nélkül

Még többet erről az ellentmondásról…

De ne feledd! Legalább 9 alternatíva van.

3. Az antidepresszánsok “hangulatde-stabilizátorok”?”

Az American Journal of Psychiatry 2008. márciusi számában megjelent vezércikkből idézek, amelyet Nassir Ghaemi, a STEP-BD, egy nagy bipoláris kutatási kísérlet egyik vezető kutatója írt (a hangsúlyok az enyémek):

A hangulat destabilizálását antidepresszánsokkal meg kell különböztetni az akut mániás “váltástól”. Az antidepresszánsok által kiváltott mánia vagy váltás rövid távú jelenség; úgy definiálhatjuk, hogy az antidepresszáns-kezelés megkezdésétől számított 2 hónapon belül következik be. A hangulati destabilizáció hosszú távú jelenség, amely idővel több hangulati epizódot tükröz, mint amennyi a természetes előzmények alapján bekövetkezne.

Az antidepresszánsok okozhatnak hosszú távú hangulati destabilizációt rövid távú mániás váltás nélkül, és fordítva. Bár egyes szereknél alacsony lehet az akut mániás váltás aránya, különösen, ha hangulatstabilizátorokkal együtt alkalmazzák őket, a STEP-BD adatai arra utalnak, hogy még az új generációs antidepresszánsok is okozhatnak hosszú távú hangulati destabilizációt.”

Ebben a vezércikkben Dr. Ghaemi egy olyan megközelítést is hangsúlyoz, amelyet évek óta képviselek: ha egy hangulatstabilizátort egy szintén egyidejűleg alkalmazott antidepresszánssal együtt próbálnak ki, és a hangulatstabilizátor “nem működik”, akkor az a hangulatstabilizátor tisztességtelen kipróbálása volt. Később újra ki kell próbálni, antidepresszáns nélkül a képben.

Ha szkeptikus vagy ezekkel a következtetésekkel kapcsolatban, mutatok néhány adatot, ami szerintem alátámasztja őket, de ez eléggé technikai dolog. Mielőtt odahívlak, gondolja valaki, hogy az antidepresszánsoknak stabilizáló hatása van? Nos, a Bipolar II-ben Dr. Gordon Parker így gondolja.Parker Ahogy Dr. Amsterdam és Shults is, akiknek 2013-as tanulmánya hasonló, de sokkal nagyobb (azonban olvassa el az absztraktjuk alján linkelt Kommentárokat; szerintem nagyon sokatmondó.)

Szerintem igazuk van, hogy az antidepresszánsoknak stabilizáló hatásuk lehet – egy ideig. Vegyünk két esetet.

Amikor megkérdezik tőlem, hogy “mennyi időbe telik, amíg egy antidepresszáns mániás vagy hipomániás tüneteket okoz?”, két beteg tapasztalatával válaszolok. Először is, az egyik fickó azt mondta nekem, hogy “20 perccel az első Paxil adagom után úgy éreztem, mintha ágyúból lőttek volna ki”. Szóval ez a leggyorsabb, ami történhet, gondolom.

A másodikat esetleírásként írtam le, annyira sokatmondó volt. phelps Az egyik páciensem 7 évig szedte a sertralint/Zoloftot, és nagyon jól volt, sokkal jobban, mint más antidepresszánsoktól, amiket kipróbált. Azt mondta, hogy évekig tartó depresszió után “csatlakozott az emberi fajhoz”. Aztán szorongás alakult ki nála. Ezért az elsődleges kezelőorvosa növelte az antidepresszánsát (mivel az antidepresszánsokat a szorongás kezelésére használják; nem ésszerűtlen lépés).

Ka-bumm, szörnyű szorongása, nyugtalansága (mintha ki akart volna mászni a bőréből), öngyilkossági gondolatai, szörnyű álmatlansága és nyugtalansága lett). Ez nem enyhült, amíg le nem állította a sertralinról, hiába próbálkozott kétségbeesetten egy csomó gyógyszerrel, köztük antipszichotikumokkal, szorongásoldókkal és hangulatstabilizátorokkal. De a döntő az volt, amikor körülbelül egy évvel később megpróbált újra szertralint szedni, hogy visszanyerje a “normális” érzést. Annak az adagnak a negyede, amit 7 évig olyan jól szedett, három napon belül ugyanazt az izgatott állapotot hozta elő.

Szóval, szerintem az antidepresszánsok egy ideig egész jól működhetnek. Valahol 20 perc és 7 év között… De aztán okozhatnak vegyes állapotokat és öngyilkossági gondolatokat, legalábbis egyeseknél. Hány embernél? Ez teljesen ismeretlen. Nem látom azokat az embereket, akik évekkel később is jól vannak, így nem tudom megítélni azokat a betegeket, akiknek az antidepresszánsok úgy tűnik, hogy a probléma részei. Dr. Manipod kollégámmal közöltünk egy esetsorozatot 12 olyan emberről, akik “unipolárisnak”, azaz nem bipolárisnak tűntek, de akik sokkal jobban lettek, amikor az antidepresszánsukat abbahagyták.Phelps/Manipod

Más kollégák is beszámoltak hasonló eredményekről, pl. további 15 esetről.Sharma Egyikük odáig ment, hogy publikált egy pár cikket, amiben leírja az általa “tardív diszfóriának” nevezett tüneteket. A kifejezés rövid magyarázata: azt írja le, ami a fenti betegemmel történt, aki 7 évig olyan jól bírta a sertralint. El-Mallakh

Kíváncsi vagy további adatokra ebben a kérdésben? Dr. Ghaemi két randomizált vizsgálatra hivatkozik. Tovább….

3b: Kindling és hosszú távú rosszabbodás

Az antidepresszánsok okozhatnak kindlinget”? A “kindling” kifejezést a neurológiából kölcsönöztük, ahol az epilepszia olyan formáinak leírására használták, amelyek idővel rosszabbodni látszanak. Ebben a modellben mintha a betegség minden egyes epizódja valószínűbbé és súlyosabbá tenné a későbbi epizódokat. Egyértelmű, hogy egyes betegek bipoláris zavarai az életkor előrehaladtával rosszabbodnak, gyakoribbak és súlyosabbak lesznek az epizódok. Lehet, hogy ezt a fajta mintát az antidepresszánsok kiválthatják, legalábbis néhány fogékony betegnél?

Itt egy jó vizuális példa arra a jelenségre, amiről itt beszélünk. A grafikon egy olyan férfi hangulati epizódjait mutatja, akinek bipoláris zavara az idő múlásával egyértelműen romlani látszott (az idővonal alján a kora látható; a piros
a kórházi kezelést jelent, a fent a mániás, a lent a depressziós, természetesen):

Figyeljük meg a mintát: minden epizód után a következő epizódok általában hamarabb jönnek és súlyosabbak lesznek. Ez a “gyújtó” minta, bár ennek az embernek a tapasztalata önmagában persze nem bizonyítja, hogy maga a betegség képes erre. Lehetett más tényező is, például alkohol vagy más drogok stb.

Mégis tegyük fel, hogy a bipoláris zavar egyes formái valóban “meggyújtják” magukat. Ha ez így van, akkor minden rosszabbodásnak megvan a lehetősége arra, hogy “állandó” rosszabbodás legyen. Mi lett volna, ha a fenti beteget 18 éves korában, az első depresszió idején pszichoterápiával kezelték volna? Hasonlítsuk össze, mi történt volna, ha antidepresszánst kap, ami mániás epizódot vált ki: vajon a grafikonja megváltozott volna az imént látott lefolyástól (egy valós beteg tapasztalata):

ehhez képest (egy hipotetikus példa):

A különbség, mint láthatjuk, az, hogy ez a hipotetikus beteg 5 év tünetmentes életet veszített. És 40 éves kora helyett 35 éves korára érkezik el egy szinte folyamatos betegségfolyamathoz.”

Ezt a “gyulladásos” aggodalmat nagyon ritkán vetik fel a bipoláris irodalomban, legalábbis ami az antidepresszánsok kockázatait illeti. Nem gondolná, hogy ha az antidepresszánsok valóban okozhatják vagy felgyorsíthatják a bipoláris zavarok lefolyását, akkor ki kellene borulnunk a használatuktól, és nagyon óvatosan kellene azonosítanunk mindenkit, akivel ez megtörténhet? De nem, a szakirodalomban ez nem nagy ügy.”

Ezért felkértem az embereket, hogy meséljék el a történetüket, ha ez velük megtörtént. A jó hír az, hogy az évek során csak néhányat kaptam. Itt van egy, ami számomra tökéletes példának tűnik. De ne feledjük, ő csak egy eset, és rengetegen olvasták el a felhívást.

B úr (közvetlen idézet egy e-mailből, engedéllyel használom):

Az első antidepresszáns szedésem előtt soha nem szenvedtem mániában. Depressziót és szorongást diagnosztizáltak nálam, de bipoláris zavart nem. Szorongásra Lexapro-t írtak fel (korábban soha nem használtam pszichiátriai gyógyszert), és öt-hat napig használtam, kis dózisban (napi fél tabletta). Mániát váltott ki, ezért kórházba kerültem körülbelül egy hétre.

Azóta folyamatosan irracionális, grandiózus gondolataim vannak. Utólag belátom, hogy a Lexapro szedésem előtt is voltak irracionális grandiózus gondolataim, de a Lexapro szedésem óta sokkal erősebbek. Ami a tartósságot illeti, eddig egyáltalán nem vettem észre olyan javulást, amely egyszerűen az idő múlásából származik (bár a terápia és más aktív megközelítések hasznosak voltak). Kevesebb mint egy év múlva volt egy második mániás epizódom (akkor még nem szedtem semmilyen gyógyszert).

Ez tehát egy eset. Van egy publikált példa arra is, hogy egy beteg szteroidokat kapott vastagbélgyulladásra, és hasonlóan alakult a lefolyása.” Pies Itt van egy másik, széles körben elismert szakértő, aki ugyanezt az aggodalmat fejezi ki – más kontextusban, de ugyanazzal az eredő aggodalommal, egy 2008-as New York Times cikkből…

Kiki Chang, a Stanfordon a gyermekkori bipoláris zavarok programjának igazgatója, felkarolta a gyújtó elméletet. “Nemcsak a gyógyszeres kezelést és a jövőbeli epizódok megelőzését szeretnénk vizsgálni, hanem a korai beavatkozást és – ez az ellentmondásos rész – a mániás epizód megelőzését is” – mondta nekem. “Ha egyszer már volt egy mániás epizód, akkor már átlépted a küszöböt, leugrottál a hídról: vége. Rendkívül nagy az esélye annak, hogy újabb epizódod lesz.”

Tovább…

4. Ha antidepresszánst szedsz, és jól vagy, maradj rajta, vagy hagyd abba?

Három tanulmány foglalkozik közvetlenül ezzel a kérdéssel – és különböző következtetésekre jutottak! Feltétlenül tájékozódjon a másodikról, amelynek eredményei a standard megítélési kritériumok szerint megbízhatóbb iránymutatót jelentenek (a randomizált vizsgálatok felülmúlják a naturalisztikus vizsgálatokat).

1. Altshuler et al , Am J Psych 2003 – naturalisztikus
2. Ghaemi, STEP-BD – randomizált
3. Altshuler et al, J Clin Psych 2009 – randomizált? nem, még ha úgy is tűnik

Lényegében: a randomizált vizsgálat szerint “ha önnek gyors ciklikussága volt (több mint 4 hangulati epizód egy év alatt), akkor meg kell próbálnia a gyógyszer szűkítését”. A ritkábban előforduló epizódokkal küzdő betegek valóban valamivel jobban jártak, ha maradtak (de nem sokkal, és ez egy újabb hosszú távú gyógyszer, amit cipelni kell, ezért úgy gondolom, hogy még ezeknek az embereknek is meg kellene próbálniuk legalább egyszer, nagyon-nagyon lassan leállítani).

Továbbra is beleássuk magunkat ezekbe a vizsgálatokba, ha van kedved hozzá: more….

Következtetések

1. A bipoláris depresszió kezelésére az antidepresszánsoknak számos alternatívája létezik, amelyek többsége legalább annyi bizonyítékkal rendelkezik a bipoláris depresszióban való hatékonyságukról, mint az antidepresszánsoké. Először ezeket az alternatívákat használd, mindet, amelyek működőképesek (némelyik nem biztos, hogy az) – különösen, ha már több antidepresszánst is szedtél, és nem vagy jobban. Itt egy oldal kilenc ilyen alternatívával.

2. Ne használjon antidepresszánsokat, ha már jelen van a gyors ciklikusság vagy súlyos álmatlanság/agitáció/irritáltság.

3. Szinte minden bipoláris zavarban szenvedő beteg, aki antidepresszánst szed, megérdemel egy próbát az antidepresszáns elhagyásával, hogy lássa, stabilabbak-e a dolgok (vagy legalábbis nem rosszabbak). Ha ezt kipróbálja, nagyon lassan állítsa le az antidepresszánst: négy hónap, 25% havonta, ez egy jó arány (két pszichiáter 31 módon állapodott meg!).

(frissítve 10/2020)