INTRODUCTION
A jobb oldali fertőző endocarditis (IE) gyakori az intravénás drogfogyasztók körében, és az endocarditises esetek 35-60%-át teszi ki ebben a populációban.1,2. Az intravénás kábítószer-függőség elmúlt évtizedekben tapasztalt növekedését megelőzően a jobb oldali endocarditis ritka volt, és szinte kizárólag szívrendellenességben szenvedő betegeknél fordult elő.3,4 Nagy sorozatból származó jelenlegi becslések szerint a nem függő betegeknél a jobb oldali IE mindössze 5-10%-a fordul elő.5,6 A jobb oldali IE egyértelmű diagnózisa kivételes a nem függő, hajlamosító szívbetegség nélküli betegeknél. Az irodalomban nagyon kevés ilyen esetről számoltak be, és diagnózisuk jelentős klinikai kihívást jelenthet7.
Egy olyan férfi esetét ismertetjük, akinél nem volt korábbi vénabillentyű-gyulladás, és akinél a közelmúltban osztályunkon tricuspidalis billentyű-endocarditist diagnosztizáltak morfológiailag normális billentyű mellett.
KLINIKAI ESETISMERTETÉS
Egy 57 éves férfit, akinek anamnézisében csak egy több éve inaktív nyombélfekély volt figyelemre méltó, hét napja tartó lázas szindróma (40 °C-ig), súlyos generalizált ízületi és izomfájdalom, jelentős prostrációval, mindkét lábon vöröses, pöttyös bőrelváltozásokkal, valamint a bal váll és könyök gyulladásával vettünk fel. A légúti, a hasi, az urogenitális vagy a fül-orr-gégészeti traktusban nem mutatkozott klinikai fertőzéses fókusz. Tagadta az injekciós gyógyszerek vagy intravénás katéterek használatát. Nem volt alkoholfogyasztási szokása, szexuális úton terjedő betegségekkel kapcsolatos kockázati magatartása vagy nemrégiben végzett fogászati beavatkozása. Kórelőzményében nem szerepelt reumás láz. A betegek klinikai anamnézisében szerepelt egy 5 héttel korábban keletkezett kis felületes elváltozás a bal könyökön, amelynek gyógyulása több napot vett igénybe.
A fizikális vizsgálat 38 °C-os hőmérsékletet, mindkét tüdőmező alsó harmadában finom véglégzéses recsegést, az erős ízületi és izomfájdalom miatt jelentős mozgáskorlátozottságot, a bal acromioclavicularis és sternoclavicularis ízületben és kisebb mértékben a bal könyökben gyulladásra utaló jeleket, valamint mindkét lábon többszörös, pontszerű purpurás-petechiás elváltozást mutatott, amelyek a diaszkópia során negatívak voltak. Az átfogó fizikális vizsgálat minden egyéb szempontja normális volt. Nem voltak endocarditisre utaló bőr- vagy nyálkahártya-stigmák, vénás szúrásnyomok, szívzörej, nyirokcsomó-érzés, agyhártyagyulladás jelei vagy neurológiai tünetek.
A laboratóriumi vizsgálatok normocitás vérszegénységet (10.5 g/dl hemoglobin), leukocitózist (23 000/μL) neutrofíliával (85%), májpanel elváltozásokat mérsékelt kolestázissal (bilirubin, 2,0 mg/dl; alkalikus foszfatáz, 416 U/L; GGT, 75 U/L) és mikroszkópos hematuriát (20 RBC/mező). A mellkasröntgenfelvételen kétoldali bazális parenchymális érintettséget észleltek. A humán immundeficiencia vírus szerológia negatív volt. Oxacillin-érzékeny Staphylococcus aureus nőtt mind a négy vértenyészetben, és a transoesophagealis echokardiográfia mozgékony, 16×3 mm-es, fonalas vegetációt mutatott ki a tricuspidalis billentyű oldalsó lebenyében, amely ettől a jellemzőtől eltekintve morfológiailag normális volt (1. ábra). A mitrális, az aorta- vagy a pulmonális billentyűben nem találtak vegetációra utaló jeleket, ezek mind normálisak voltak. Ezeket a leleteket a 24 nappal később végzett transzezofageális követéses vizsgálat is megerősítette.
1. ábra. A transoesophagealis echokardiogramon a tricuspidalis billentyű oldalsó lebenyének pitvari aspektusának mediális szegmensébe behelyezett, mozgó, 16×3 mm-es, fonalas kép látható, ami vegetációra utal.
A mellkasi komputertomográfia (CT) (2. ábra) több perifériás pulmonális csomót mutatott, ami szeptikus embóliára utal. A vállak és a könyök röntgenfelvételén nem észleltek elváltozást. A diagnózis egyértelmű hajlamosító körülmény nélküli, natív tricuspidalis billentyű IE volt. A behatolási portált nem sikerült pontosan azonosítani, bár a beteg által leírt bal könyökbéli bőrelváltozást figyelembe vették, annak ellenére, hogy nem volt jelentős gyulladásra utaló jel. Az endocarditist tünetmentes tüdőérintettség, anémia, vaszkulitiszes purpura és oligoartritisz bonyolította, valószínűleg immunológiai mechanizmus miatt. Bőrbiopsziát nem végeztek, mivel az elváltozások visszafejlődtek, a synovialis folyadékot pedig a kis mennyiség miatt nem vizsgálták.
2. ábra. Mellkasi komputertomográfiás felvétel, amelyen különböző kis, kétoldali, perifériás és szubpleurális csomók láthatók, néhány esetben kavitációval, ami szeptikus embóliára utal. Az ék alakú, belső levegős bronchogramot mutató opacitások, amelyekben az alapjuk érintkezik a pleurával, kis tüdőinfarktusra utalnak.
A parenterális kloxacillin terápiát 2 g/4 h dózisban kezdték meg. Ezt a kezelést cefazolinra változtatták, miután immunallergiás interstitialis nephritisnek megfelelő leleteket észleltek (a vesefunkció romlása jelentős perifériás eozinofíliával és eozinofiluriával, amelyek mindegyike az antibiotikumváltással megszűnt), bár szövettani megerősítés nem történt. Az ezt követő provokációs vizsgálatot nem tartották megfelelőnek. 6 hetes specifikus intravénás antibiotikum-terápia után a vértenyésztés negatív volt, a beteg hemodinamikailag stabil volt, az ízületi tünetek teljesen megszűntek, radiológiai következményeket nem hagyva maga után.
DISZKURZUS
A fertőző endocarditis nem ritka olyan betegeknél, akik nem kábítószerrel élnek vissza, és nincs hajlamosító szívbetegségük.8 A jobb szívbillentyűk fertőzése a fertőző endocarditis eseteinek 5-10%-ában fordul elő1,5,6,9,10 , és szinte mindig intravénás kábítószerrel való visszaéléshez társul, ami messze a leggyakoribb hajlamosító tényező, a tricuspidalis billentyű endocarditis eseteinek több mint 80%-a drogfüggőknél fordul elő.11 A jobb oldali IE sokkal ritkábban fordul elő nem függő betegeknél állandó intravénás katéter behelyezés, kezeletlen bőr- vagy genitális fertőzések,10,12,13 vagy veleszületett szívbetegség szövődményeként.4 A tricuspidalis billentyű érintettsége hajlamosító körülmények nélküli, szerkezetileg normális szívvel rendelkező betegnél, mint ahogyan a leírt betegnél történt, klinikai ritkaság, amelyben a diagnózis meglehetősen bonyolult lehet.7 Nagy tanulmányok nem vizsgálták és számszerűsítették ennek az állapotnak a gyakoriságát és klinikai jellemzőit.
Az izolált natív tricuspidalis billentyű IE nem függő felnőtteknél általában fiatalabb betegeknél fordul elő, az ötödik életévtizedig.8,14 Az esetek többségében (70%) alapbetegség áll a háttérben (alkoholizmus, abortusz, vastagbélbetegség, immunhiány, állandó katéterek, szeptikus folyamat a szájüregben, a bőrben vagy a nemi szervekben stb. 7,10,12,14).
Etiológiai szempontból a leggyakrabban izolált kórokozó a S aureus (bár kisebb százalékban, mint ahogyan azt a kábítószerrel visszaélőknél leírták). A mikroorganizmus véráramba való bejutási portálja nem mindig határozható meg, mint ahogyan a jelen esetben is látszott, ahol a bőrelváltozás nem volt bizonyító erejű. A gyulladásos bőrfolyamatot, amely a fertőzés bakteriális fókusza lehetett volna, nem sikerült azonosítani. Mindazonáltal a bakterémia általában endogén és közösségi eredetű, és a bőr a leggyakoribb belépési kapu, különösen a S aureus esetében.7,8,14 A fertőzés további forrásai a húgyúti és a vastagbélrendszer.13,14
A klinikai megjelenés változatlanul pulmonális eseményekkel társuló tartós lázból (általában tünetmentes), vérszegénységből és mikroszkopikus hematuriából áll, olyan tünetekből, amelyek Nandakumar és Raju leírása szerint a “tricuspidális szindrómát” alkotják.7 Figyelemre méltó, hogy az esetek többségében hiányoznak az endocarditis perifériás stigmái vagy releváns zörejek. A tricuspidalis regurgitáció zöreje általában nem észlelhető a jelek és tünetek megjelenésekor, ahogyan az a leírt esetben történt. A szisztémás manifesztációk közül a betegünk által bemutatott képben domináló ízületi, izom- és bőrtünetek nem szerepelnek a fő sorozatokban a nem függő, natív tricuspidalis billentyű IE-ben szenvedő betegeknél leírt tipikus klinikai adatok között.7,12,14. Ez a tény még szokatlanabbá teszi a leírt esetet, amelyben a bal szív érintettségét több mint 3 hetes intervallumon belül 2 transzezofageális echokardiográfiával kizárták.
Mint minden IE esetében, a klinikai kép, a vértenyésztés pozitív leletei és az echokardiográfia (az arany standard) a fő diagnosztikai eszközök a natív tricuspidalis billentyű IE-ben. Általában a prognózis gyógyszeres kezeléssel (a specifikus antibiotikumterápia és a támogatás nagy sikerrel jár) kiváló, és a szívelégtelenség kialakulása ritkán fordul elő. Az esetek mindössze 25%-ában van szükség billentyűcserére vagy műtétre. Az utóbbi lehetőség indikációi ugyanazok, mint bármely IE-ben szenvedő beteg esetében: az antibiotikum-terápia sikertelensége tartós lázzal vagy jobbszívfél-elégtelenséggel.4,10,15 A natív tricuspidalis billentyű IE-vel kapcsolatos halálozás alacsonyabb, mint amit a hajlamosító állapotú betegek endocarditisénél leírtak.8