Egy 57 éves férfi, akinek kórtörténetében magas vérnyomás, csökkent éhgyomri glükózszint, bicuspid aortabillentyű (felnőttkoráig nem diagnosztizált) és reumás szívbetegség szerepelt, csökkent bal kamrai ejekciós frakcióval (LVEF) (22% a megjelenés időpontjában), légszomjjal került a kórházba. Tizenöt évvel a mostani bemutatkozását megelőzően a betegnél bicuspid aortabillentyűt és súlyos aortaelégtelenséget (AI) diagnosztizáltak csökkent bal kamrai (LV) szisztolés funkcióval (20%), és Ross-eljárást végeztek rajta (aorta gyökérpótlás pulmonális autografttal). Posztoperatívan nagy pszeudoaneurizma alakult ki (8 cm a legszélesebb átmérőjénél) a proximális aorta varratvonalánál, amely az LV-kiáramlási traktussal kommunikált. Ezt követően, körülbelül 2,5 hónappal a kezdeti Ross-műtét után, 23 mm-es CryoLife homografttal (CryoLife, Inc.; Kennesaw, GA) végzett sebészi aorta gyökérpótláson esett át. Az elbocsátáskor az LVEF 20% volt, enyhe aorta regurgitációval (AR) és mérsékelt pulmonális regurgitációval (PR).
A beteg a következő évtizedben jól bírta a gyógyszeres terápiát, és az LVEF 12 hónappal a homograft helyreállítása és a gyökércsere után 55%-ra javult. Körülbelül 4 hónappal a mostani bemutatás előtt a beteg volumentúlterheléssel került kórházba; a transthoracalis echokardiogram aorta-homograft szűkületet (átlagos gradiens = 21 mmHg) (1. ábra) mutatott enyhe-közepes aorta regurgitációval és 26%-os LVEF-fel. A beteget orvosilag kezelték és hazaengedték. Az ezt követő hónapok során a betegnél a gyógyszeres terápiás kísérletek ellenére rosszabbodott a terhelésre jelentkező nehézlégzés és csökkent a terheléses intolerancia. Az ismételt echokardiográfia 23 mmHg átlagos gradienst mutatott az aortabillentyűn, közepesen súlyos AR mellett (1-2. videó). Tekintettel a beteg csökkent LV szisztolés funkciójára (LVEF = 22% ebben az időben) és meghosszabbodott QRS-ére (150 ms), úgy döntöttek, hogy szívritmus-szabályozó pacemaker beültetést végeznek (a beteg elutasította a beültethető kardioverter-defibrillátort), és ezt követően a szívcsoporthoz utalták transzkatéteres aortabillentyűcsere (TAVR) megfontolása céljából is. A szív- és mellkassebész által végzett vizsgálatot követően úgy ítélték meg, hogy a beteg hemodinamikája alacsony áramlású, alacsony gradiensű, és az aortabillentyűcsere műtéti kockázata rendkívül magas, tekintettel a korábbi két szegycsontmetszéses beavatkozásra és az aorta gyökerén végzett többszörös beavatkozásra.
1. ábra
Video 1
Video 2
Így került sor a TAVR-re, amelybe transzfemorális megközelítéssel egy öntáguló 29 mm-es Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) implantátumot ültettek be (2. ábra). A beavatkozás után a betegnél súlyos paravalvuláris szivárgás és intravalvuláris regurgitáció alakult ki, miután a billentyű vándorlását észlelték az LV kiáramlási traktusba (3-4. videó). Ezt követően egy ballonnal tágítható 29 mm-es Edwards SAPIEN 3 billentyűt (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA) ültettek be transzfemorális megközelítésen keresztül, kiváló eredménnyel (3. ábra).
2. ábra
3. videó
4. videó
3. ábra
