Primul nostru pacient este o femeie de 32 de ani, anterior sănătoasă, care s-a prezentat cu un istoric de 6 luni de durere intermitentă și umflături la nivelul maxilarului stâng. O ecografie a glandelor salivare a exclus orice calcul obstructiv. Ortopantomograma (OPG) a arătat o dentiție deficitară cu mai mulți dinți premolari și molari absenți. Cel mai important, în corpul mandibulei stângi, între premolar și singurul dinte molar rămas, exista o singură leziune bine definită, corticală, lucitoare (Fig. 2). CT-ul ulterior a confirmat o leziune solitară expansivă de joasă densitate în mandibula stângă, cu subțierea corticală asociată (Fig. 3). Rezultatele analizelor de sânge ale pacientului au relevat un nivel ridicat al hormonului paratiroidian (PTH) de 12,8 pmol/L (interval normal 1,3-7,6 pmol/L) și niveluri normale de calciu și fosfat corectate. Diagnosticele diferențiale includ atât cauze odontogene (keratocist odontogenic primordial, chist rezidual, ameloblastom), cât și cauze non-odontogene, care în acest context de PTH ridicat, o tumoră brună a fost cea mai probabilă cauză. Pentru a confirma prezența adenomului paratiroidian, s-au efectuat ecografie paratiroidiană și SPECT/CT cu 99mTc-sestamibi. La ecografie, a existat un nodul hipoecogen de 9 mm posterior lobului inferior stâng al tiroidei (Fig. 1), iar SPECT/CT a arătat o captare ridicată reziduală în zona corespunzătoare pentru a localiza adenomul paratiroidian inferior stâng (Fig. 1). Atât rezultatele biochimice, cât și cele imagistice au susținut diagnosticul de tumoră brună în mandibula stângă.
Pe ortopantomogramă (OPG), există o singură leziune bine definită, corticală, lucitoare, în corpul mandibulei stângi, între premolar și singurul dinte molar rămas
CT a aceluiași pacient a arătat o leziune solitară expansivă de joasă densitate în mandibula stângă, cu subțierea corticală asociată
Tumoarea brună din mandibulă poate fi, de asemenea, bilaterală și poate provoca simptome pe ambele părți. Al doilea pacient al nostru a fost o doamnă în vârstă de 31 de ani care s-a prezentat cu dureri mandibulare bilaterale și a fost supusă aceluiași traseu imagistic, care a evidențiat tumori brune mandibulare bilaterale din hiperparatiroidismul subiacent (Fig. 4). Caracteristica imagistică unică în acest caz a fost faptul că leziunile mandibulare conțineau calcificare în formă de stipple.
a-c Pacientă de 31 de ani cu durere mandibulară bilaterală. CT a evidențiat tumori brune mandibulare bilaterale. Leziunile conțineau calcificări în formă de stipple
Următoarea noastră pacientă a fost o femeie de 40 de ani care a avut rahitism în copilărie. Ea s-a prezentat cu o agravare a durerii cronice de șold bilaterale cronice în ultimele 3 luni. Radiografia pelviană a acestei paciente (Fig. 5) a arătat un grad ușor de osteoartrită în ambele articulații ale șoldului, cu un impingement femoro-acetabular (un amestec de impingement cu came și de impingement în clește). Locurile de inserție a tendonului din jurul bazinului, în special trohanterii mari și mici și ramurile pubiene inferioare, erau mai puțin bine definite, cu o nouă formare osoasă în concordanță cu o entomopatie. Un RMN suplimentar pentru a investiga durerea de șold a descoperit o leziune accidentală în aria sacrală stângă. Aceasta era bine definită, cu semnal T2 ridicat și semnal T1 intermediar (Fig. 6). Tomografia computerizată a arătat, de asemenea, că era o leziune lucitoare bine cortizată, cu zone de densitate ridicată peticite în restul osului pelvian, în concordanță cu rahitismul anterior (Fig. 7). Rezultatele analizelor de sânge au evidențiat calciu corectat ușor crescut 2,64 mmol/L (interval normal 2,1-2,6 mmol/L), fosfat redus 0,34 mmol/L (interval normal 0,7-1,45 mmol/L) și nivel de PTH marcat crescut de 31,6 pmol/L. Suspiciunea de hiperparatiroidism primar a fost confirmată prin ecografie și SPECT/CT, care a evidențiat un adenom paratiroidian inferior drept de 15 mm cu captare ridicată persistentă (Fig. 8). Leziunea din ala sacrală stângă a fost diagnosticată ca fiind o tumoră brună, având în vedere rezultatele clinice și imagistice.
Radiografia pelviană a evidențiat un grad ușor de osteoartrită în ambele articulații ale șoldului cu impingement femoro-acetabular (cam and pincer impingement)
a, b RMN-ul aceluiași pacient a evidențiat o leziune incidentală în aria sacrală stângă bine definită cu semnal T2 înalt și semnal T1 intermediar
CT a pacientului a evidențiat o leziune lucitoare bine corticalizată, cu zone de densitate mare peticite în restul osului pelvian, în concordanță cu rahitismul anterior
a, b Ecografia și SPECT/CT au evidențiat un adenom paratiroidian inferior drept de 15 mm cu captare înaltă reziduală
Pe lângă durere cronică și/sau tumefacție dură, pacientul cu tumoră brună ar putea prezenta și fracturi patologice acute. Un pacient de sex masculin în vârstă de 57 de ani s-a prezentat cu debut brusc de durere în partea superioară a piciorului stâng, fără antecedente de traumatisme. Radiografia pelviană a pacientului a arătat o fractură deplasată a axei femurale stângi cu leziuni litice asociate la locul fracturii (Fig. 9). În plus, radiografia toracică a arătat o expansiune sclerotică a coastelor laterale stângi (Fig. 10). Diagnosticul de lucru inițial a fost o fractură patologică datorată unei boli metastatice cu metastaze osoase suplimentare la nivelul coastelor. Ca urmare, a fost efectuată o tomografie computerizată a capului și a corpului pentru a investiga o tumoare malignă primară. În plus, prostata a fost examinată pentru posibilitatea unui cancer de prostată. CT a arătat multiple leziuni litice/sclerotice mixte expansive în calvarium, antrul maxilar drept, coaste și crestele iliace bilateral (Fig. 11). Nu s-a constatat nicio anomalie toracică, intraabdominală sau prostatică. Rezultatele analizelor de sânge ale pacientului au demonstrat antigenul prostatic specific (PSA) normal, dar PTH marcat crescut 182 pmol/L, calciu corectat ușor crescut de 2,9 mmol/L și fosfat redus de 0,68 mmol/L. Aceste rezultate fac ca malignitatea să fie cauza mai puțin probabilă și sugerează că hiperparatiroidismul primar este cauza mai probabilă a leziunilor osoase. Hiperparatiroidismul primar a fost confirmat atunci când ecografia și SPECT-ul cu 99mTc-sestamibi (înainte de apariția SPECT/CT) au arătat un adenom paratiroidian inferior stâng de 2,5 cm (Fig. 12).
Pacientul s-a prezentat cu durere în partea superioară a piciorului stâng fără antecedente de traumatism. Radiografia pelviană a evidențiat o fractură deplasată a axei femurale stângi cu leziuni litice asociate
Radiografia toracică a aceluiași pacient a arătat o expansiune sclerotică a coastelor laterale stângi
CT a evidențiat multiple leziuni expansive mixte litice/sclerotice în calvarium, antrul maxilar drept, coaste și crestele iliace bilateral
a, b Ecografia și SPECT-ul cu 99mTc-sestamibi au evidențiat un adenom paratiroidian inferior stâng de 2,5 cm
În cazul de mai sus, multiplele tumori brune erau mixte litice/sclerotice, iar unele dintre leziuni prezentau bordură sclerotică. Este important de subliniat faptul că leziunile pot fi, de asemenea, litice sau un amestec de ambele. Următorul pacient de sex masculin în vârstă de 69 de ani cu hiperparatiroidism primar cunoscut și în așteptare de paratiroidectomie s-a prezentat după o cădere. Radiografia pelviană a evidențiat o fractură subcapitală stângă a colului femural cu o zonă litică în fața inferioară a capului femural (Fig. 13). Inspecția atentă a articulației șoldului drept a arătat zone litice suplimentare în acetabulul drept și în ilion, care au fost, de asemenea, delimitate pe CT-ul ulterior (Fig. 13). Radiografia toracică a pacientului a arătat o leziune litică/sclerotică expansivă în fața laterală a claviculei stângi (Fig. 14). Multiplele tumori brune din acest caz nu erau doar leziuni preponderent litice, ci și mixte în clavicula stângă.
a, b Pacientul s-a prezentat după o cădere. Radiografia pelviană a arătat o fractură subcapitală stângă a colului femural, cu o zonă litică în fața inferioară a capului femural. CT coronal a arătat multiple zone litice
Radiografia toracică a aceluiași pacient a arătat o leziune mixtă litiazică/sclerotică expansivă în fața laterală a claviculei stângi
Cazul următor evidențiază importanța de a nu face presupuneri imediate că leziunile osoase la pacienții cu hiperparatiroidism sunt întotdeauna tumori brune. Acest pacient de sex masculin în vârstă de 54 de ani, care era un alergător pasionat, s-a prezentat cu dureri cronice la genunchiul stâng. Filmul simplu al genunchiului său stâng a arătat o leziune litiazică multiloculată în metafiza tibială proximală, aproape de suprafața corticală. Nu existau breșe corticale asociate sau reacție periostală (Fig. 15). Rezultatele analizelor de sânge au arătat un nivel ridicat de PTH de 8,3 pmol/L și un nivel ușor ridicat de calciu corectat de 2,61 mmol/L și un nivel normal de fosfat. Diagnosticele de lucru inițiale au inclus tumoră cu celule gigantice, depozit metastatic, condrosarcom și tumoră Brown asociată cu hiperparatiroidism. Pentru a ajuta la excluderea altor leziuni osoase, a fost efectuată o scanare osoasă a întregului corp, care a pus în evidență o singură leziune cu captare crescută în metafiza tibiei stângi (Fig. 16). Următorul RMN a arătat o leziune multiloculată cu semnale T2 și STIR (Short-Tau Inversion Recovery) ridicate. Aceasta a fost predominant T1 scăzută, dar a constat în zone petice ușor hiperintensive, ceea ce a sugerat o hemoragie intralesională (Fig. 17). Nu erau prezente niveluri de lichid/fluid. Având în vedere caracteristicile imagistice, s-a efectuat o biopsie țintită a leziunii și s-a confirmat histologic un condrosarcom de gradul 1. Acest caz ilustrează importanța luării în considerare a altor diagnostice diferențiale, inclusiv a tumorilor osoase maligne, în contextul hiperparatiroidismului.
a, b Filmul simplu al genunchiului său stâng a arătat o leziune litiazică multiloculată în metafiza tibială proximală aproape de suprafața corticală
Scanarea osoasă a întregului corp a demonstrat o singură leziune cu captare crescută în metafiza tibiei stângi
a-c RMN a arătat o leziune multiloculată cu semnale T2, și STIR (Short-Tau Inversion Recovery) ridicate. Leziunea este predominant un T1 scăzut, cu zone petice ușor hiperintense, ceea ce a sugerat o hemoragie intralesională. Nu există niveluri de lichid/fluide
Ultimele două cazuri au fost pacienți cu insuficiență renală cronică și care primeau hemodializă pe termen lung. Pacienții din această categorie au hiperparatiroidism secundar ca urmare a bolii lor renale cronice. Imagistica CT a acestor pacienți a evidențiat leziuni costale expansive litice/sclerotice mixte bilaterale asimptomatice și o leziune litice în capul humeral stâng (Fig. 18). Aceste leziuni sunt tumori brune și incidența este mai mică în comparație cu asocierea cu hiperparatiroidismul primar . În plus, coloanele vertebrale suferă resorbție osoasă, rezultând corpuri vertebrale lucitoare la nivel central și plăci terminale sclerozate care produc coloana vertebrală caracteristică rugger-jersey (Fig. 18). Leziunile osoase ar putea, de asemenea, să afecteze zona orofacială și să ducă la umflarea feței sau a cavității bucale. Atât CT și/sau IRM ar fi utile pentru diagnostic și management .
a-c Pacienți cu hiperparatiroidism secundar datorat insuficienței renale cronice. CT a demonstrat leziuni costale expansive litice/sclerotice mixte bilaterale asimptomatice, leziuni litice la nivelul capului humeral stâng și al coloanei vertebrale Rugger-jersey
.