Valutazione iniziale e gestione delle lesioni del SNC

Al momento dell’arrivo al dipartimento di emergenza, gli stessi protocolli di trasferimento e gestione del paziente devono essere seguiti attentamente. Il triage del paziente all’arrivo è parte integrante della valutazione iniziale, specialmente in una situazione multicasualty. Le lesioni alla testa possono essere classificate in base al punteggio GCS come minori (punteggio GCS ≥14), moderate (punteggio GCS ≤13 e ≥9) e gravi (punteggio GCS ≤8). Tutti i pazienti con trauma cranico grave dovrebbero arrivare al dipartimento di emergenza intubati e ventilati. Se un paziente con trauma cranico grave o moderato arriva con una via aerea non protetta, istituire misure immediate per il trasferimento nell’area di rianimazione. Anche un paziente le cui condizioni si stanno deteriorando dovrebbe ricevere cure nell’area di rianimazione.

I protocolli ATLS dovrebbero essere seguiti come per qualsiasi paziente traumatizzato. La gestione delle vie aeree e il supporto della respirazione con protezione di tutta la colonna vertebrale devono essere istituiti o continuati. Anche il mantenimento di un’adeguata pressione media per sostenere un’adeguata CPP è importante. Non è stato raggiunto un consenso sul tipo di fluidi da somministrare a questi pazienti, ma la maggior parte degli operatori sanitari somministra inizialmente colloidi.

L’esame di un paziente con un trauma cranico deve essere approfondito come per qualsiasi altro paziente e deve prendere in considerazione lo stato clinico del paziente e gli aspetti particolari dell’incidente. Cercare soprattutto le caratteristiche che indicano la frattura della base cranica, come segue:

• Occhi di procione

• Segno di battaglia (dopo 8-12 h)

• Rinorrea o otorrea CSF

• Emotympanum

Con fratture del viso, auscultare le carotidi per rilevare la presenza di bruciori, che indicano una possibile dissezione carotidea.

Deve seguire un esame neurologico completo. Cercare in particolare quanto segue:

• Acutezza visiva in un paziente vigile

• Riflessi pupillari, sia diretti che consensuali

• Distacco o emorragie retiniche o papilledema

• Tenerezza spinale e, se il paziente collabora, movimenti degli arti

• Debolezze motorie, se possibile, e deficit sensoriali grossolani

• Riflessi, risposta plantare

Non dimenticare di valutare nuovamente i pazienti ad intervalli frequenti perché le loro condizioni neurologiche possono cambiare rapidamente.

Traumi cranici minori

Dopo aver preso l’anamnesi ed eseguito l’esame iniziale dei pazienti con traumi cranici minori (cioè, punteggio GCS ≥14), valutare se una radiografia del cranio è indicata. Le indicazioni per la radiografia del cranio sono le seguenti:

• Storia di perdita di coscienza o amnesia

• Lacerazione dello scalpo (all’osso o > 5 cm)

• Meccanismo violento di lesione

• Cefalea persistente e/o vomito

• Ferimenti mascellari significativi

Se i risultati radiografici sono irrilevanti, il paziente può essere dimesso a casa con le istruzioni sul trauma cranico. Tuttavia, il paziente dovrebbe essere ricoverato se si verificano difficoltà nella valutazione, come nei seguenti casi:

• Possibile uso di droghe o alcol

• Epilessia

• Tentativo di suicidio

• Preesistenti condizioni neurologiche (es, malattia di Parkinson, Alzheimer)

• Paziente trattato con warfarin o che ha disturbi della coagulazione

• Mancanza di un adulto responsabile per la supervisione

• Ogni incertezza nella diagnosi

Se la lastra a raggi xradiografia rivela una lesione del SNC, come mostrato nelle immagini sottostanti, ricoverare il paziente in ospedale e, idealmente, far eseguire una TAC della testa.

Valutazione iniziale e gestione delle lesioni del SNC. Frattura cranica occipitale lineare (freccia).

Valutazione iniziale e gestione delle lesioni del SNC. Frattura del cranio depresso (freccia).

Valutazione iniziale e gestione delle lesioni del SNC. Contusioni frontali su immagine CT scan testa (freccia).

La probabilità di patologia intracranica dopo un trauma cranico aumenta considerevolmente con la compromissione della coscienza e la presenza di una frattura del cranio. Vedere l’immagine qui sotto.

Valutazione iniziale e gestione delle lesioni del SNC. Probabilità di ematoma intracranico dopo un trauma cranico.

Traumi cranici moderati

Tutti i pazienti con trauma cranico moderato (punteggio GCS ≤13 e ≥9) dovrebbero essere sottoposti a TAC della testa e dovrebbero essere ricoverati in ospedale. Se i risultati della TAC rivelano un danno al sistema nervoso centrale, è imperativo il rinvio all’unità neurochirurgica. Se i risultati della TAC sono irrilevanti, il paziente deve essere ricoverato in osservazione. Un paziente con un trauma cranico moderato e risultati normali della TAC dovrebbe migliorare entro poche ore dal ricovero. Se non si nota alcun miglioramento, la TAC deve essere ripetuta.

Quando si ricoverano pazienti con trauma cranico minore o moderato senza patologia intracranica, si applicano le seguenti linee guida:

• Le osservazioni neurologiche devono essere effettuate ogni 2 ore. Il paziente non deve prendere nulla per bocca fino a quando è vigile.

• Iniziare la somministrazione endovenosa di soluzione di cloruro di sodio 0,9% (più 20 mmol di cloruro di potassio se il paziente sta vomitando).

• Antalgici leggeri (ad esempio, paracetamolo, codeina fosfato) e antiemetici possono essere prescritti se necessario. Evitare le fenotiazine perché possono abbassare la soglia convulsiva.

Traumi cranici gravi

Dopo la stabilizzazione, i pazienti con trauma cranico grave (punteggio GCS ≤8) devono essere sottoposti a una TAC della testa. Il rinvio neurochirurgico è imperativo per la gestione della patologia intracranica e della pressione intracranica. Prendere misure immediate per abbassare la pressione intracranica. Se i risultati della TAC indicano una lesione cerebrale diffusa e/o una patologia intracranica, possono essere prese semplici misure per abbassare la pressione intracranica fino al trasferimento all’unità neurochirurgica, come segue:

• La testa deve essere sollevata (30-45°). Mantenere il collo dritto, ed evitare la costrizione del ritorno venoso.

• Mantenere la normovolemia e la pressione normale (pressione media >90 mm Hg).

• Ventilare per normocapnia ed evitare ipocapnia (PCO2 >3.5 kPa).

• Utilizzare sedazione leggera e analgesia (per esempio, codeina fosfato a 30-60 mg IM q4h).

• Considerare la somministrazione di mannitolo (1 g/kg IV immediatamente), ma contattare prima lo specializzando di neurochirurgia.

Trattamento chirurgico d’urgenza

Il trattamento chirurgico d’urgenza nel dipartimento d’emergenza non dovrebbe essere necessario in aree di assistenza neurochirurgica ben stabilita. Tuttavia, se l’assistenza neurochirurgica immediata non è disponibile, potrebbe essere necessario praticare dei fori esplorativi. Le strutture per la TAC non sono probabilmente disponibili; quindi l’acume clinico è molto importante in queste circostanze. I fori sono fatti principalmente per scopi diagnostici perché la maggior parte degli ematomi acuti sono troppo rappresi per essere rimossi attraverso il foro e l’ematoma intracranico più comune è subdurale piuttosto che extradurale. Tuttavia, la realizzazione di fori di bava può aiutare a ottenere una modesta decompressione e, idealmente, il medico dovrebbe essere preparato a procedere a una craniotomia traumatica completa. In ogni caso, nessuna procedura di questo tipo dovrebbe essere intrapresa a meno che non sia stata autorizzata dall’unità neurochirurgica di riferimento.

I criteri per i fori esplorativi sono i seguenti:

• Non sono immediatamente disponibili strutture per la TAC.

• Nessun centro di riferimento neurochirurgico è immediatamente disponibile.

• Il paziente si sta deteriorando rapidamente, con una pupilla fissa e dilatata, e il paziente non risponde al mannitolo.

• Il paziente sta morendo per ernia del tronco cerebrale.

Posizionare i fori lungo la possibile linea di una craniotomia da trauma e sul lato della pupilla dilatante o della pupilla che si è dilatata per prima (se nota). Iniziare appena davanti all’orecchio (1-1,5 cm) e sopra l’arco zigomatico. Se non si riscontra alcun ematoma, considerare l’apertura della dura, specialmente se una colorazione bluastra suggerisce un ematoma subdurale.

Ferimenti spinali

La grande maggioranza (>70% negli adulti e >60% nei bambini) dei traumi spinali coinvolge la colonna cervicale, la parte più mobile della colonna vertebrale. Nei bambini, la colonna cervicale superiore (tra C2 e l’occipite) è più comunemente ferita, mentre negli adulti, la colonna cervicale medio-bassa è la vittima più comune. A causa della probabilità di lesioni spinali, ogni paziente che subisce un trauma dovrebbe essere trattato come se avesse una potenziale lesione spinale fino a quando l’evidenza radiografica e clinica non indicherà altrimenti. L’immobilizzazione immediata del rachide cervicale in un collare appropriato e l’immobilizzazione immediata del resto della colonna vertebrale su una tavola spinale è appropriata.

L’imaging della colonna vertebrale dovrebbe includere almeno radiografie semplici del rachide cervicale (anteroposteriore e laterale, una vista a peg, e con la giunzione C7-T1 visibile). Quando una lesione spinale è fortemente suggerita, cioè a causa della modalità di lesione o a causa di risultati indicativi sulla pellicola radiografica, una TAC della colonna vertebrale dovrebbe essere eseguita successivamente.

Gestione

Al momento dell’arrivo al dipartimento di emergenza, il paziente dovrebbe essere posto su una tavola spinale protettiva. L’esame clinico completo e la valutazione dovrebbero seguire la stabilizzazione iniziale. Attenzione all’estensione del collo se è necessaria l’intubazione. Controllare i passi palpabili su tutta la colonna vertebrale durante l’indagine secondaria. Verificare la presenza di segni clinici di lesioni midollari. Non dimenticare la vescica (la cateterizzazione può essere necessaria). Essere consapevoli della possibilità di shock spinale, cioè l’ipotensione dovuta alla perdita di tono simpatico che si associa alla bradicardia. La somministrazione di fluidi per correggere gli squilibri, con o senza l’aggiunta di agenti pressori, è necessaria per mantenere una pressione arteriosa media superiore a 90 mm Hg (la dopamina è l’agente di scelta), ma non sovraccaricare perché questo può portare a insufficienza cardiaca. Bisogna anche essere consapevoli che la mancanza di tachicardia può mascherare una vera perdita di liquidi.

Le radiografie laterali semplici della colonna cervicale, come mostrato sotto, dovrebbero essere l’ultima delle indagini eseguite. Esaminare per allineamento, gonfiore dei tessuti molli, gradini o fratture. Se sono presenti prove cliniche o radiologiche di una lesione spinale, la gestione immediata del paziente dopo la stabilizzazione include analgesia, imaging completo e consultazione con chirurghi spinali.

Valutazione iniziale e gestione delle lesioni del SNC. Radiografia laterale della colonna vertebrale.

L’assenza di prove radiologiche che confermino una lesione spinale non dovrebbe portare a un allentamento delle precauzioni fino a quando il paziente è abbastanza lucido e cooperativo da muovere tutti gli arti e segnalare qualsiasi area di eccessiva tenerezza. La lesione del midollo spinale senza anomalie radiografiche (cioè, SCIWORA) si verifica in circa il 2-4% delle lesioni spinali.

Tipi comuni di lesioni

• Dislocazione atlantooccipitale: Queste sono quasi universalmente fatali, ma il pronto riconoscimento e la stabilizzazione possono essere molto importanti.

• Fratture dell’atlante: A seconda del tipo, la maggior parte viene trattata in modo conservativo.

• Fratture dell’asse: Queste sono difficili da trattare a causa dell’alto tasso di non unione, ma la maggior parte richiede qualche forma di fissazione interna.

• Fratture C3-T1: La riduzione precoce e l’allineamento sono importanti. La decompressione del midollo spinale è raccomandata per i pazienti con lesioni incomplete.

Uso degli steroidi nelle lesioni del midollo spinale (metilprednisolone)

I National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS) I e II pubblicati negli anni 90 hanno dimostrato un beneficio significativo nella somministrazione di alte dosi di metilprednisolone subito dopo una lesione del midollo spinale (entro 8 ore). La dose è di 30 mg/kg IV in 15 minuti, seguita da 5,4 mg/kg/h per infusione endovenosa continua per 24 ore.

Le prove NASCIS I e II hanno ricevuto critiche significative sia per quanto riguarda il loro disegno che per il possibile rapporto beneficio-rischio. La maggior parte degli esperti e delle autorità in materia di lesioni spinali non consiglierebbe l’uso di routine degli steroidi nelle lesioni del midollo spinale. La recente evidenza del trial CRASH nei traumi cranici ha ulteriormente rafforzato questo punto di vista. La gestione delle lesioni spinali, tuttavia, dovrebbe sempre essere guidata dalle linee guida locali.

Gli steroidi non sono raccomandati di routine per i pazienti con trauma cranico grave. L’entusiasmo iniziale negli anni ’60, generato dai risultati positivi degli studi di laboratorio, non si è mai tradotto in un miglioramento significativo dei risultati. Di conseguenza, le linee guida non raccomandano l’uso di steroidi in pazienti con trauma cranico grave. Tuttavia, la validità delle prove utilizzate per raggiungere queste conclusioni è stata messa in discussione, e l’uso di corticosteroidi in tutti i gradi di gravità del trauma cranico è stato recentemente esplorato in un grande, randomizzato studio internazionale (cioè, lo studio CRASH) sostenuto dal Medical Research Council. Questo studio è stato interrotto 6 mesi prima perché nessun beneficio specifico è stato notato in pazienti che ricevono steroidi, mentre un leggero aumento della comorbidità è stato notato.

Sostituzione dei fluidi

La sostituzione dei fluidi per via endovenosa è parte integrante del processo di rianimazione. L’età del paziente e la presenza di altre lesioni che possono provocare una grave ipovolemia, come lesioni vascolari, emorragie intra-addominali o fratture pelviche, sono di vitale importanza. Occorre prestare particolare attenzione anche in presenza di gravi lesioni spinali (paraplegia o tetraplegia), che possono provocare uno shock spinale dovuto alla mancanza di deflusso simpatico. Questo può durare 8-12 ore e si manifesta con una grave ipotensione non associata a tachicardia, sudorazione o vasocostrizione periferica. Il tentativo di sostenere la pressione sanguigna con grandi volumi di fluidi può portare a problemi significativi quando lo shock spinale si ritira e il tono simpatico ritorna. Il carico eccessivo di fluidi può provocare insufficienza cardiaca e, nel caso di lesioni cerebrali, aggravare l’edema cerebrale.

Non ci sono prove sul miglior fluido di sostituzione per i pazienti con lesioni cerebrali. Le linee guida pubblicate non supportano alcun fluido specifico, ma le soluzioni cristalloidi isotoniche (ad esempio, cloruro di sodio) sono generalmente raccomandate. Le soluzioni ipotoniche (per esempio, lattato di Ringers o destrosio/salina) dovrebbero però essere evitate, tranne che nei bambini, nei quali il destrosio/salina è usato abitualmente. Nei casi di grave ipovolemia dovuta a trauma, la sostituzione rapida del volume con colloidi o albumina umana non è controindicata. In generale, la rianimazione dei fluidi deve essere guidata dal trauma coesistente e mirare a mantenere un paziente con trauma cerebrale in uno stato euvolemico. Il concetto di “prosciugare i pazienti” è considerato obsoleto. Un tale approccio può compromettere il flusso sanguigno cerebrale e influenzare negativamente il risultato.

C’è una controversia in corso sul valore della somministrazione precoce di mannitolo nel sospetto danno cerebrale. La percezione originale che il mannitolo funzioni “disidratando” il cervello e riducendo così la pressione intracranica (ICP) è stata confutata ed è ora noto che il suo effetto principale è reologico. Diminuendo la viscosità del sangue, il mannitolo aumenta il flusso sanguigno cerebrale, con conseguente parziale vasocostrizione reattiva delle arteriole e riduzione dell’ICP. Anche quando non raggiunge una riduzione significativa della pressione intracranica, il mannitolo può ancora aumentare il flusso sanguigno cerebrale di quasi il 30%. Inoltre, i tempi e il tasso di somministrazione del mannitolo, nonché le indicazioni specifiche per la sua somministrazione non sono mai stati sottoposti a uno studio randomizzato.

Negli Stati Uniti, tutti i pazienti con trauma cranico grave con segni pupillari anormali ricevono abitualmente 100 mL di mannitolo 20% all’arrivo nel dipartimento di emergenza. Tradizionalmente la maggior parte dei neurochirurghi del Regno Unito raccomanda di somministrare 1 g/kg di mannitolo 20% come infusione in bolo. Le linee guida pubblicate indicano anche che l’osmolalità del plasma dovrebbe essere mantenuta a meno di 320 mOsm. Nella situazione acuta, questo è meno preoccupante, ma dovrebbe essere sempre tenuto presente, poiché occasionalmente questi pazienti rimangono nella zona di rianimazione per lunghi periodi. Se il mannitolo viene somministrato a un paziente, deve essere cateterizzato.

È probabile, tuttavia, che siano effettivamente necessarie dosi molto più elevate di quelle raccomandate sopra. Prove recenti da 2 studi randomizzati dello stesso gruppo hanno dimostrato tassi di recupero significativamente migliori di pazienti con gravi lesioni alla testa che hanno ricevuto all’arrivo e prima della scansione CT un’infusione iniziale in bolo di mannitolo 20% a 0,6-0,7 g/kg. Dopo che la TAC ha confermato la presenza di un ematoma subdurale acuto o di contusioni intracerebrali, i pazienti che avevano pupille normali hanno ricevuto altri 0,6-0,7 g/kg, mentre quelli con pupille disuguali hanno ricevuto altri 1-1,4 g/kg. In entrambi i gruppi di pazienti, la somministrazione concomitante di soluzione salina è stata utilizzata per correggere l’effetto diuretico del mannitolo e mantenere l’euvolemia. Anche se non tutte le questioni sono state risolte da questi studi, essi sostengono l’uso precoce e aggressivo del mannitolo nei pazienti con lesioni cerebrali.

Le soluzioni ipertoniche hanno recentemente guadagnato popolarità nel trattamento dei pazienti traumatizzati. Ci sono alcune prove che la soluzione salina ipertonica può essere usata come alternativa al mannitolo, specialmente nei bambini. Le infusioni di soluzione di cloruro di sodio al 3% hanno dimostrato di ridurre la pressione intracranica e di migliorare gli esiti nei bambini ma non negli adulti. In una recente meta-analisi di 5 studi clinici randomizzati, le soluzioni ipertoniche di sodio sono risultate più efficaci del mannitolo nel controllo degli episodi di ICP elevata. Attualmente non sono disponibili prove a sostegno di un migliore risultato clinico, e un grande studio randomizzato è garantito.

Terapia anticonvulsivante

Anticonvulsivanti non sono raccomandati di routine in pazienti con lesioni cerebrali che non hanno convulsioni. L’attività convulsiva immediata (all’impatto) è comunemente riportata, soprattutto nei bambini. Può durare da pochi secondi a un minuto e non è considerata vera epilessia. Si pensa ora che sia una breve decerebrazione funzionale che risulta dalla perdita di inibizione corticale. La fase di recupero è di solito breve e il rischio di crisi successive non è aumentato. Nessun anticonvulsivanti è indicato in questo caso.

Alcuni tipi di trauma cranico grave possono provocare un aumento del rischio (>60%) di epilessia precoce (primi 7 giorni), come segue:

• Subdurale acuta

• Traumi penetranti

• Contusioni corticali

• Storia di significativo abuso di alcol

• Epilessia nelle prime 24 ore

In questi pazienti, studi di controllo randomizzati hanno dimostrato il beneficio della somministrazione profilattica di anticonvulsivanti (fenitoina o carbamazepina) per 1 settimana. Dopo questo periodo, se non si sono verificate ulteriori crisi, gli anticonvulsivi dovrebbero essere eliminati, poiché non vi è alcun vantaggio significativo nel continuare e non si previene l’epilessia tardiva.

Se il paziente ha convulsioni all’arrivo o subito dopo, gli anticonvulsivi devono essere somministrati dopo aver ottenuto il controllo immediato con diazepam o lorazepam (preferibilmente). Una recente meta-analisi di 47 studi controllati sulla prevenzione delle crisi ha sostenuto l’uso della fenitoina come agente di scelta nelle lesioni cerebrali traumatiche. È anche molto importante capire che le convulsioni compromettono negativamente l’ossigenazione di qualsiasi paziente con trauma cranico grave. Il supporto immediato delle vie aeree e il controllo precoce è, quindi, imperativo.

È fondamentale raggiungere e mantenere adeguati livelli plasmatici di anticonvulsivanti in un paziente con trauma cranico. Per la fenitoina, si raccomanda una dose di carico endovenosa di 18 mg/kg per gli adulti e di 20 mg/kg per i bambini. Si raccomanda una somministrazione lenta (oltre 30 min), preferibilmente con una pompa endovenosa. È anche importante ricordare, tuttavia, che dopo il controllo delle convulsioni è stato macroscopicamente raggiunto, uno stato postictale insolitamente prolungato può effettivamente essere crisi mal controllate (cioè, stato epilettico). Se sono stati somministrati anticonvulsivi adeguati (idealmente, se l’elettroencefalografia ha escluso lo stato epilettico), allora si dovrebbero esplorare altre cause.

Iperossia e lesioni cerebrali

Alcune prove emergenti indicano che l’applicazione precoce di alte concentrazioni di ossigeno ispirate può essere di beneficio nelle lesioni cerebrali dell’adulto. La gestione dei traumi cranici gravi con maggiore enfasi nel monitoraggio dell’ossigeno del tessuto cerebrale ha anche dimostrato alcuni risultati incoraggianti, che possono avere la stessa base fisiologica.