Lichen plan oral
Lichenul plan oral este o boală muco-cutanată relativ frecventă, cu o prevalență estimată între 0,22 și 5% la nivel mondial.16 Lichenul plan oral este mai răspândit la femei și se prezintă cel mai adesea în deceniul patru-opt.16, 17, 18, 19 Deși rară, apare și implicarea pediatrică, iar într-un studiu 18% dintre cazurile de lichen plan din copilărie au avut afectare orală.20, 21 Deși până la 60% dintre pacienții cu lichen plan cutanat au manifestări orale, doar o minoritate de pacienți cu lichen plan oral (15%) dezvoltă lichen plan cutanat.18, 22 Alte situsuri anatomice de afectare includ organele genitale și atât sindromul peno-gingival, cât și sindromul vulvo-vaginal-gingival au fost raportate la până la 20% dintre pacienții cu lichen plan oral.18 Implicarea esofagiană poate apărea cu lichen plan oral, dar este neobișnuită. Lichenul plan poate implica scalpul (ducând la alopecie cicatrizantă), unghiile și conjunctivele.23
Lichenul plan oral este o boală multifocală și se prezintă mai mult sau mai puțin într-o distribuție simetrică, afectând în mod obișnuit mucoasa bucală, limba, buzele, gingia și, rareori, palatul și planșeul gurii.1, 16, 24 În cavitatea bucală, există șase prezentări clinice ale lichenului plan oral: reticular, atrofic (eritematos), eroziv, papular, în plăci și bulos (figura 1a-d). Multe dintre aceste modele apar simultan sau secvențial. Cea mai caracteristică prezentare clinică este reprezentată de linii albe intersectate (striații) cu sau fără eritem, care pot fi pigmentate în unele grupuri etnice.16, 17, 18, 25 Lichenul plan oral de tip placă este cel mai frecvent întâlnit pe limba dorsală și s-a raportat că este mai frecvent la fumătorii de țigări.25 Lichenul plan oral eroziv, atunci când este asociat cu ulcerații severe, poate masca striațiile tipice ale lichenului plan oral, dar o examinare clinică atentă va arăta adesea caracteristicile recognoscibile ale lichenului plan oral. Implicarea gingivală de către lichenul plan oral se prezintă de obicei ca o gingivită descuamativă și nu se poate distinge clinic de alte boli, inclusiv pemfigoidul mucoasei și pemfigusul vulgar.1, 2 Gingia facială este cel mai frecvent afectată, dar în cazurile severe poate fi implicată atât mucoasa gingivală palatină, cât și cea linguală.
Redarea diagnosticului corect necesită o bună comunicare cu clinicianul care sperăm că este familiarizat atât cu caracteristicile clinice, cât și cu cele histologice ale lichenului plan. Deoarece diagnosticul de lichen planus necesită evaluarea zonei membranei bazale (BMZ), biopsiile de lichen plan oral trebuie să includă epiteliu intact, de grosime completă. O biopsie doar a componentei ulcerative nu va arăta modificările de interfață necesare pentru diagnostic.
Academia Americană de Patologie Orală și Maxilo-Facială a publicat recent un document de poziție privind orientările de diagnostic histologic al lichenului plan oral care modifică criteriile raportate de van der Meij și van der Waal.26, 27 Caracteristicile microscopice ale lichenului plan oral sunt foarte variabile, deoarece biopsiile din situri hipertrofice, atrofice sau erozive pot prezenta caracteristici histologice diferite. Mucozita de interfață este un semn distinctiv al lichenului plan oral. Se observă o degenerare hidropică a celulelor bazale cu keratinocite diskeratotice dispersate (corpuri Civatte, coloidale, hialine sau citoide) de-a lungul interfeței epiteliale (figura 2a-d).1, 27 La nivelul zonei bazale, îmbrățișând celulele bazale, există un infiltrat de tip bandă, predominant de limfocite T. Un model „în dinți de fierăstrău” al rețelei poate fi observat în lichenul plan bucal, dar această constatare histologică este mai frecventă în LP cutanat.16 Epiteliul poate apărea, de asemenea, acantotic sau atrofic, în funcție de prezentarea clinică. În general, inflamația este mai degrabă superficială decât profundă, iar inflamația perivasculară nu este de obicei prezentă. Alte constatări histologice includ un depozit eozinofilic omogen la interfața epiteliu-lamina proprie, melanoză și incontinență de melanină cu melanofage asociate (figura 3a și b). Prezența melaninei nu este specifică lichenului plan oral și poate fi observată în biopsiile orale din alte afecțiuni inflamatorii orale.28 Biopsiile lichenului plan oral eroziv nu prezintă multe dintre semnele histologice distinctive ale lichenului plan și ajungerea la un diagnostic definitiv poate fi dificilă (Figura 4a și b).
Caracteristici histopatologice ale formei reticulare a lichenului plan oral. Epiteliul scuamos stratificat al mucoasei orale prezintă un strat de suprafață îngroșat de parakeratină, o ușoară acantoză și o morfologie a crestei rete „în dinți de fierăstrău” și un infiltrat celular inflamator cronic dens în formă de bandă în lamina proprie superficială (a, colorație H&E, mărire originală × 100). Degenerarea hidropică a celulelor bazale este evidentă, cu dizolvarea membranei bazale. Leziune mediată de limfocite a epiteliului scuamos stratificat al mucoasei bucale, cu apoptoza keratinocitelor reprezentată ca un corp coloidal (Civatte) (săgeți) (b, colorație H&E, mărire originală × 250). Lichen plan oral dintr-o zonă atrofică cu rete aplatizată. Este prezentă o bandă eozinofilă subțire adiacentă stratului de celule bazale, precum și infiltratul limfocitar în formă de bandă (c, colorație H&E, mărire originală × 250). La putere mai mare, este prezentă atât diskeratoza (săgeată), cât și degenerarea hidropică a celulelor bazale (d, colorație H&E, mărire originală × 400).
Lichen plan oral pigmentat. La persoanele cu pielea închisă la culoare, se poate observa pigmentarea asociată cu modelul reticular. (a) Melanoza și incontinența de melanină cu melanofage asociate pot fi găsite uneori, în special în biopsii de la indivizi cu tenul închis (săgeată neagră), împreună cu constatările microscopice obișnuite ale lichenului plan oral, inclusiv corpii Civatte (săgeată albastră) (b, colorație H&E, mărire originală × 400).
Lichen plan oral eroziv. Această biopsie din mucoasa bucală prezintă o separare subbazală cu numeroși corpi coloizi. Adesea, în zona ulcerației se observă o inflamație mixtă, iar zonele mai diagnostice de lichen plan bucal sunt adiacente ulcerului. (a, colorație H&E, mărire originală × 250); biopsiile de lichen plan bucal gingival pot mima pemfigoidul mucoasei, deși demonstrarea degenerării hidropice a celulelor bazale și a corpilor coloizi poate fi adesea observată după o evaluare atentă. Uneori este necesară imunofluorescența directă pentru a distinge aceste două entități. (b, colorație H&E, mărire originală × 250).
Imunofluorescența directă a lichenului plan bucal este nespecifică și include depozite de fibrină zbârcită și/sau de complement (C3) într-un model granular sau liniar de-a lungul BMZ.29, 30 Se pot identifica, de asemenea, corpi coloizi IgM-pozitivi. Acest model de imunofluorescență directă poate fi observat în alte afecțiuni inflamatorii, precum și în leziuni orale premaligne și maligne.31 Prin urmare, imunofluorescența directă nu este necesară pentru a pune diagnosticul de lichen plan bucal, deși imunofluorescența directă poate fi utilă pentru a distinge lichenul plan bucal de alte boli veziculobuloase, cum ar fi pemfigoidul mucoasei și stomatita ulcerativă cronică (tabelul 1).29, 30 Imunofluorescența indirectă este negativă în lichenul plan oral.
Lesiuni lichenoide benigne
Lesiunile lichenoide orale sunt bine documentate și pot avea o varietate de etiologii. Tabelul 1 enumeră diferitele imitații histologice ale lichenului plan oral și compară caracteristicile clinice, histologia și imunopatologia cu lichenul plan oral. Pemfigoidul membranelor mucoase este un grup eterogen de boli autoimune veziculoase subepiteliale care afectează mai ales mucoasa și care pot duce la cicatrizare. Pemfigoidul membranelor mucoase și lichenul plan oral pot fi mimetice din punct de vedere clinic, în special atunci când se prezintă sub forma unei gingivite descuamative, dar imunofluorescența directă poate fi utilă pentru a face distincția între aceste două boli (figura 5a-d).1, 2 Majoritatea pacienților cu pemfigoid al membranelor mucoase vor avea depozite liniare continue de IgG, IgM sau IgA și complement (C3) de-a lungul BMZ la imunofluorescența directă.32 Imunofluorescența indirectă este mai puțin sensibilă în pemfigoidul de membrană mucoasă, deoarece pacienții prezintă autoanticorpi circulanți inconsecvenți direcționați împotriva BMZ, deși utilizarea unui substrat cutanat cu sare de divizare poate crește sensibilitatea IIF33, 34 Testele imunoblot și testul imunoenzimatic cresc sensibilitatea și specificitatea autoanticorpilor detectați în serurile de pemfigoid al membranelor mucoase.35
Pemfigoidul membranelor mucoase care se prezintă ca o gingivită descuamativă similară formei atrofice a lichenului plan oral. Aceasta este una dintre cele mai frecvente prezentări clinice ale pemfigoidului mucoasei bucale, dar poate fi observată și în pemfigus vulgar și lichen plan oral (a). Caracteristici histopatologice ale pemfigoidului mucoasei bucale, care arată un clivaj subepitelial caracteristic (săgeată) (b, colorație H&E, mărire originală × 100). Spre deosebire de lichenul plan oral, celulele bazale sunt intacte (săgeată), iar lamina proprie superficială conține un infiltrat celular inflamator rarefiat până la moderat, format din limfocite și plasmocite. (c, colorație H&E, mărire originală × 400). Imunofluorescența directă a țesutului perilesional de la un pacient cu pemfigoid cu membrană mucoasă demonstrează o bandă liniară continuă de IgG la nivelul zonei membranei bazale (BMZ, săgeți) (d).
Expunerea sistemică la medicamente poate provoca reacții medicamentoase lichenoide orale. 1, 3, 4 O varietate de medicamente au fost implicate în reacția medicamentoasă lichenoidă orală (tabelul 2); cele mai frecvent raportate sunt medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, antihipertensivele și antimalaricele. Patogenia și incidența exactă a reacției medicamentoase lichenoide orale sunt necunoscute. Un studiu teoretizează că pacienții predispuși prezintă polimorfisme ale enzimelor citocromului P450, ceea ce duce la alterarea metabolismului unor medicamente, dar această propunere necesită studii de confirmare.36 Reacția medicamentoasă lichenoidă orală este mai frecventă la adulți și este rareori raportată la copii. O reacție medicamentoasă lichenoidă orală se prezintă în general ca o singură leziune, spre deosebire de lichenul plan oral. Stabilirea unei relații cu medicamentul incriminat poate fi dificilă, deoarece intervalul de timp dintre inițierea medicației și apariția reacției medicamentoase lichenoide orale poate varia de la câteva săptămâni până la un an sau mai mult. Tabelul 1 evidențiază diferențele histologice dintre reacția lichenoidă orală la medicamente și lichenul plan oral, inclusiv un infiltrat inflamator mixt mai difuz cu inflamație perivasculară (figura 6a). Constatările microscopice în reacțiile medicamentoase lichenoide orale sunt considerate nespecifice, iar informațiile clinice, inclusiv o relație temporală cu utilizarea medicamentelor sistemice și rezolvarea leziunilor în urma întreruperii tratamentului, ajută la diagnosticarea unei reacții medicamentoase lichenoide orale.
Reacția medicamentoasă lichenoidă orală. Se observă acantoză și exocitoză inflamatorie împreună cu inflamație perivasculară (săgeată). Inflamația în reacțiile medicamentoase lichenoide orale se extinde, în general, mai adânc în lamina proprie decât lichenul plan oral. Cu toate acestea, aceste constatări microscopice sunt relativ nespecifice (a, colorație H&E, mărire originală × 100). Reacția lichenoidă orală de contact la amalgamul dentar prezintă adesea un infiltrat limfocitar dens, care poate forma foliculi limfoizi terțiari (săgeată) (b, colorație H&E, mărire originală × 100).
Reacțiile de contact lichenoide orale au fost descrise și sunt asociate cu o varietate de agenți topici, inclusiv materiale dentare și agenți aromatizanți (tabelul 2).1, 3, 4, 37. Leziunile lichenoide pot apărea de pe mucoasa în contact direct cu restaurările din amalgam și sunt observate cel mai frecvent pe mucoasa laterală a limbii sau pe mucoasa bucală37, 38 Histologia arată adesea formarea de foliculi limfoizi terțiari compuși din celule B care conțin celule dendritice foliculare înconjurate de celule T și macrofage similare amigdalelor (figura 6b).1, 2, 38 Spre deosebire de lichenul plan oral, reacțiile lichenoide orale de contact cu amalgamul sunt de obicei unice și se vor rezolva odată cu îndepărtarea amalgamului. Reacția de contact lichenoidă orală la produse care conțin scorțișoară, cum ar fi gume și bomboane, poate provoca o reacție de hipersensibilitate denumită stomatită cu scorțișoară1, 2, 3 Histologia se suprapune cu cea a lichenului plan oral, deși în stomatita cu scorțișoară este prezentă o acantoză epitelială marcată cu crestele rete alungite și un infiltrat celular inflamator mixt cu inflamație perivasculară (figura 7a și b).39, 40 Similar cu reacția de contact lichenoidă orală la amalgam, întreruperea produsului cu scorțișoară va duce rapid la rezolvarea leziunilor mucoasei.
Reacția de contact lichenoidă orală la guma de mestecat cu aromă de scorțișoară. În 10 zile de la întreruperea tratamentului cu gumă, leziunea s-a rezolvat complet. (a) Caracteristicile microscopice ale reacției de contact lichenoide orale la scorțișoară arată o acantoză epitelială marcată, cu alungirea rețelei. Infiltratul celular inflamator perivascular poate fi prezent, precum și un eozinofil ocazional (b, colorație H&E, mărire originală × 250).
Atât lupusul eritematos discoid, cât și lupusul eritematos sistemic pot avea manifestări orale care sunt similare în aspect cu lichenul plan oral.1, 3, 4 Mucoasa orală poate fi afectată la până la 25% dintre pacienții cu lupus eritematos. Leziunile intraorale ale lupusului eritematos nu sunt distribuite într-un model simetric precum lichenul plan oral și se găsesc în întreaga cavitate bucală, inclusiv în palatul dur, mucoasa bucală, buza și gingia.4, 41 Leziunile au de obicei o zonă centrală atrofică sau ulcerată, înconjurată de striații albe radiante. Marginile leziunii sunt mai puțin definite decât lichenul plan oral. Majoritatea pacienților cu manifestări orale ale lupusului eritematos vor avea, de asemenea, leziuni cutanate concomitente și alte caracteristici ale lupusului eritematos, cum ar fi fotosensibilitatea.41
Caracteristicile histologice ale lupusului eritematos oral nu sunt specifice și se suprapun cu alte leziuni lichenoide orale, inclusiv lichenul plan oral, reacția lichenoidă orală de contact și reacția lichenoidă orală la medicamente.42, 43 Epiteliul poate varia de la atrofic la hiperplastic, cu colmatare de cheratină și o membrană bazală îngroșată. Inflamația din lamina proprie poate fi mixtă sau bogată în limfocite și poate varia de la paucicelulară la band like, asemănătoare lichenului plan oral. Infiltratele inflamatorii perivasculare sunt de obicei prezente, dar această constatare se suprapune cu reacția lichenoidă orală de contact și cu reacția lichenoidă orală medicamentoasă. Se pot observa corpi Civatte și mucozită de interfață și se poate observa incontinență de melanină adiacentă la epiteliu. Imunofluorescența directă a țesutului perilesional al lupusului eritematos sistemic oral și al lupusului eritematos discoid arată depozite granulare sau zbârcite de IgG, IgM și/sau C3 în BMZ.3, 4, 42 Aceste constatări sunt prezente practic în toate cazurile de lupus eritematos sistemic, în timp ce imunofluorescența directă este pozitivă în ~70% din probele de țesut din lupusul eritematos discoid. Imunofluorescența indirectă este, în general, negativă în lupusul eritematos discoid, în timp ce anticorpii antinucleari (ANA) sunt un semn serologic distinctiv în lupusul eritematos sistemic.
Boala cronică grefă contra gazdă este o complicație gravă după transplantul alogen de celule stem hematopoietice (transplant de măduvă osoasă). Până la 80% dintre beneficiarii de grefe pot dezvolta boala cronică a grefei contra gazdei, de obicei în primele 6-24 de luni de la transplant.1, 44 Cele mai frecvent afectate zone sunt pielea, ficatul, cavitatea bucală și ochii, iar în unele cazuri boala cronică orală a grefei contra gazdei poate fi singura zonă anatomică afectată.45 Boala cronică orală a grefei contra gazdei poate avea o varietate de prezentări, dintre care unele se suprapun din punct de vedere clinic cu lichenul plan oral. Forma reticulară este cea mai frecventă, cu sau fără eroziuni care imită lichenul plan oral. Pacienții diagnosticați cu boala cronică grefă versus gazdă au un risc crescut de apariție a cancerului oral și ar trebui să fie supuși unui screening anual.46, 47
Este necesară o anamneză clinică adecvată în formularea diagnosticului, deoarece lichenul plan oral și boala cronică grefă versus gazdă au o histologie care se suprapune.48, 49 Pot fi prezenți numeroși corpi coloizi împreună cu degenerarea celulelor bazale. Infiltratul inflamator în boala cronică grefă versus gazdă poate fi mixt, conținând plasmocite și eozinofile și, de asemenea, poate să nu fie la fel de intens ca în lichenul plan oral. Rezultatele imunofluorescenței directe sunt similare cu cele ale lichenului plan oral, iar imunofluorescența indirectă este negativă.
Domatita ulcerativă cronică este o boală mucocutanată rară care poate mima atât lichenul plan oral eroziv, cât și pemfigoidul mucoaselor. Descrisă pentru prima dată în 1990, incidența exactă este necunoscută, cu aproximativ 50 de cazuri raportate până în prezent.50, 51, 52 La fel ca lichenul plan oral, stomatita ulcerativă cronică afectează în principal femeile din deceniul cinci-șase. Stomatita ulcerativă cronică implică mai ales gingia, limba și mucoasa bucală, dar poate afecta toate situsurile anatomice orale. Afectarea gingivală se prezintă sub forma unei gingivite descuamative care nu se poate distinge de lichenul plan oral și de pemfigoidul mucoasei.50, 52
Histologic, nu sunt prezente caracteristici unice care să permită diferențierea stomatitei ulcerative cronice de lichenul plan oral. Se observă un infiltrat predominant limfocitar în formă de bandă, degenerare hidropică a celulelor bazale, corpuri citoide și epiteliu scuamos stratificat atrofic.52, 53 Din fericire, imunofluorescența directă poate separa stomatita ulcerativă cronică de lichenul plan oral. Imunofluorescența directă a țesutului perilesional în stomatita ulcerativă cronică demonstrează prezența anticorpilor IgG în nucleele celulelor epiteliale bazale și parabazale, într-un tipar punctat și/sau granular cunoscut sub numele de tiparul specific epiteliului stratificat-ANA50, 51, 53 Unele boli autoimune, inclusiv lupusul eritematos, sclerodermia, sindromul CREST (calcinoză, fenomenul Raynaud, afectare esofagiană, sclerodactilie și telangiectazie) prezintă un tipar ANA în epitelii; cu toate acestea, spre deosebire de stomatita ulcerativă cronică, depozitele de autoanticorpi sunt prezente în stratul spinos. Cu toate acestea, tăierea tangențială poate crea dificultăți de interpretare. O bandă de fibrină zbârcită la nivelul BMZ poate fi, de asemenea, observată prin imunofluorescență directă, similară lichenului plan oral. ANA-SES este identificat prin imunofluorescență indirectă folosind fie esofagul de cobai, fie esofagul de maimuță ca substrat tisular în stomatita ulcerativă cronică.50
.