Een 6-maanden-oud quarter horse filly werd gepresenteerd aan het Veterinary Teaching Hospital at the Western College of Veterinary Medicine met een geschiedenis van unilaterale epistaxis. De eigenaars hadden gedurende 2 dagen met tussenpozen bloeddruppels uit het linkerneusgat van het paard opgemerkt, maar er waren geen grote bloedingen waargenomen. Het merrieveulen was 1 maand eerder gespeend en stond momenteel op de winterweide. Ze had geen voorgeschiedenis van trauma of gediagnosticeerde medische problemen, was nog niet gevaccineerd of ontwormd, en kwam uit een kudde van 9 paarden die 1 tot 2 veulens per jaar voortbrachten. Op deze boerderij was 45 maanden eerder een 18 maanden oud quarter horse merrieveulen gepresenteerd met bilaterale epistaxis en was de diagnose gesteld met linker guttural pouch mycosis als gevolg van een Aspergillus sp, op basis van endoscopie en postmortem onderzoek.
Bij aankomst in het Veterinary Teaching Hospital, werd een grote hoeveelheid vers bloed waargenomen in de trailer en het merrieveulen had opgedroogd bloed op haar snuit. Ze was ernstig depressief, had een hartslag van 56 slagen/min, een ademhalingsfrequentie van 16 ademhalingen/min, en een rectale temperatuur van 37ºC. Haar capillaire refill tijd was 1.5 s; slijmvliezen, roze; verpakt celvolume, 22%; en serum totaal vaste stoffen, 5.1 g/L, zoals gemeten door refractometrie. Er werden geen craniale zenuwafwijkingen of dysfagie vastgesteld, en de rest van het lichamelijk onderzoek was normaal.
Bij endoscopisch onderzoek werd een bloedstolsel gezien dat uit de linker keelopening stak, en in de luchtpijp werd geaspireerd gestold bloed waargenomen. De rechter guttural pouch werd eerst onderzocht en bleek er normaal uit te zien. De linker guttural pouch bleek gevuld te zijn met geronnen bloed: De laterale wand van het mediale compartiment en het dak en de laterale wand van het laterale compartiment waren bedekt met een donkerrode tot zwarte plaque, bestaande uit bloed en necrotisch debris, die de normale anatomie aan het oog onttrok. Ook werden witte tot geelbruine massa’s gezien die uit deze plaque staken (Figuur 1). De bron van de bloeding werd niet geïdentificeerd. Op dit moment was de klinische diagnose linker guttural pouch mycosis.
Endoscopisch aanzicht van de dorsocaudale wand van de linker guttural pouch. Het laterale compartiment is bedekt met een donkerrood tot zwart difteritisch membraan en is gevuld met bloed. Een mycotische plaque is te zien boven het stylohyoid bot en het dorsomediale deel van het laterale compartiment.<br>(Met dank aan Sameeh Abutarbush, WCVM, nu aan het Atlantic Veterinary College)
Omwille van de beperkingen van de eigenaar werd geen operatie uitgevoerd, en medische therapie werd niet voortgezet vanwege de slechte prognose na de grote bloeding die was opgetreden tijdens het traileren. Het merrieveulen werd geëuthanaseerd en voor postmortem onderzoek aangeboden. Histologisch werden niet-septate, acuut vertakkende schimmelhyphae gezien in de secties en in associatie met de wand van een bloedvat (Figuur 2); de eigenlijke plaats van de vasculaire breuk werd echter niet gezien. De uiteindelijke pathologische diagnose, die de klinische diagnose bevestigde, was mycotische gutturale zak infectie met schimmel hyphae compatibel met een Aspergillus sp. Kweek werd niet nagestreefd om het vermoeden van een Aspergillus sp.
Histopathologische doorsnede van het dak van het mediale compartiment van de linker darmzak, gekleurd met speciale Grocott’s kleuring. Let op de schimmelhyphae in alle lagen van de wand van de guttural pouch.<br>(Foto met dank aan Dr. Gary Wobeser, WCVM). Bar = 250 μm.
Guttural pouch mycosis (GPM) is een zeldzame, schimmelachtige aandoening van de bovenste luchtwegen van paarden. Klassiek wordt het gezien als een unilaterale, maar soms bilaterale, epistaxis die begint als kleine bloedingen maar meestal binnen enkele dagen tot weken na de eerste bloedingsepisode overgaat in een fatale bloeding (1,2). Guttural pouch mycose heeft geen voorkeur voor de rechter of de linker guttural pouch, leeftijd, geslacht of ras (1). Het lijkt sporadisch voor te komen en heeft een wereldwijde verspreiding (2,3). Tot op heden is de pathogenese niet vastgesteld; er wordt echter gespeculeerd dat de slijmvlieslaag van de guttural pouch wordt verstoord door trauma, lokale ontsteking, een primaire bacteriële infectie, of alle drie. Door deze verstoring kunnen opportunistische schimmels die aanwezig zijn in de normale paardenluchtwegen, zoals Aspergillus spp, binnendringen in de diepere weefsels, met inbegrip van lokale slagaders en zenuwen (4).
De klinische verschijnselen van GPM kunnen worden verklaard door het feit dat schimmelgroei, en de daarmee gepaard gaande ontsteking, een voorkeur heeft voor het dak van de mediale en, soms, de laterale compartimenten van de guttural pouch. Dit gebied is anatomisch verbonden met de uitwendige en inwendige halsslagader, de inwendige maxillaire slagader, de nervus glossopharyngeus (schedelzenuw IX), de nervus vagus (CN X), de nervus spinalis (CN XI), de sympathische zenuwen en het stylohyoideus (1). Door deze nauwe associatie kan een paard met GPM tekenen vertonen van epistaxis, dysfagie, parotidale pijn, abnormale hoofdhouding, neusuitvloeiing, hoofdschuwheid, abnormaal ademhalingsgeluid, zweten en rillen, syndroom van Horner, koliek, en aangezichtsverlamming (1,2). Bovendien kan GPM asymptomatisch zijn en alleen worden gediagnosticeerd, als een incidentele bevinding, tijdens endoscopisch onderzoek van de guttural pouches (2).
Hoewel unilaterale epistaxis de belangrijkste presenterende klacht was in dit geval, is epistaxis niet pathognomisch voor GPM. Differentiële diagnoses voor een paard met epistaxis zijn o.a. door inspanning veroorzaakte longbloeding, ethmoïd hematoom, guttural pouch of faryngeale neoplasie, en tracheobronchiale vreemd lichaam. Het onderscheid tussen deze ziekten kan het best worden gemaakt door endoscopisch onderzoek. Bij endoscopisch onderzoek betreft de mycotische laesie gewoonlijk het dak van het mediale compartiment en kan zich uitbreiden tot in de faryngeale uitsparing en lateraal tot het dak van het laterale compartiment (1,2). Bloed aan de faryngeale opening van de gutturale pouch geeft aan dat een bloeding van de gutturale pouch heeft plaatsgevonden in de voorgaande 3 tot 5 dagen (3), wat in dit geval overeenkwam met de voorgeschiedenis. Hoewel dit in dit geval niet mogelijk was, is identificatie van de slagader waaruit de bloeding afkomstig is, van groot belang om afsluiting van het juiste bloedvat te verzekeren, alvorens over te gaan tot chirurgische behandeling (5). Röntgenfoto’s en klinische pathologische analyses zijn van weinig waarde, omdat de radiografische verandering bij GPM minimaal is en klinische pathologische analyses meestal bloedarmoede aantonen, alleen als er onlangs een significante bloeding heeft plaatsgevonden (3).
Grof pathologisch onderzoek van de mycotische gutturale pouch toont meestal een geelbruin tot zwart gevlekt droog difteritisch membraan met droge, doffe witte schimmelplaques die erop groeien (1). Dit membraan en de schimmelplaques zijn typisch gehecht aan de weefsels van het dak van de mediale pouch en worden aangetroffen in associatie met de interne halsslagader, met mogelijke uitbreiding naar het dak van de laterale pouch en ventraal naar het stylohyoid bot (1,4). In zeldzame gevallen, zoals bij dit merrieveulen, zijn het difteritisch membraan en de schimmelplaques voornamelijk geassocieerd met de laterale pouch en de externe halsslagader of de maxillaire slagader (5). Bij histopathologisch onderzoek moeten in elkaar gevlochten septate hyfen worden gezien die de wand van de gutturale pouch infiltreren. Deze hyfen kunnen, met afnemende dichtheid, in de diepere weefsels binnendringen, met inbegrip van plaatselijke slagaders en zenuwvezels. Een gebied van grote vaten tromboarteritis, erosie, aneurysma, en bloeding kan worden gezien samen met ontsteking en schimmel infiltratie in de omliggende zenuwen (4).
Het merrieveulen in dit geval werd geëuthanaseerd, in plaats van haar onbehandeld te laten, vanwege de slechte prognose na haar grote bloeding episode, aangezien meer dan 50% van onbehandelde paarden sterft als gevolg van een fatale bloeding (6). Er zijn echter zeldzame gevallen van spontaan herstel gemeld (1,2). Medische en chirurgische behandelingsopties zijn geprobeerd in gevallen van GPM met wisselende resultaten. De medische behandeling bestaat uit het toedienen van lokale antifungale middelen via een katheter in de gutturale pouch; dit kan gecombineerd worden met systemische antifungale middelen. Bij de behandeling van GPM worden onder andere plaatselijke waterige jodiumoplossingen, intraveneuze jodiden, oraal en plaatselijk thiabendazol, plaatselijk nystatinepoeder, en plaatselijke irrigatieoplossingen met 1% gentiaanviolet en 6% neomycine, met of zonder jodium gebruikt (7). De resultaten van antifungale therapie zijn wisselend tot slecht, en medische behandeling alleen heeft een slechte prognose voor het voorkomen van een fatale hemorragische episode (8).
Chirurgische behandeling heeft momenteel de voorkeur en bestaat uit occlusie van het belangrijkste bloedvat, vaak de interne halsslagader, die de mycotische plaque voedt, wat leidt tot stolselvorming in de vasculaire laesie en het voorkomen van een grote hemorragische episode. Oorspronkelijk werd occlusie bereikt door zowel de hartzijde als de cerebrale zijde van de laesie af te hechten; het afhechten van de cerebrale zijde van de laesie bleek echter in veel gevallen moeilijk te zijn, en in de jaren tachtig werd het plaatsen van een katheter met ballon in elk van de aangetaste slagaders ontwikkeld (9). Deze procedure heeft geresulteerd in een goede tot uitstekende prognose voor het voorkomen van fatale bloedingen met relatief weinig complicaties, zoals recidief van matige guttural pouch bloedingen, iatrogeen syndroom van Horner, retrograde infectie, blindheid en incisie complicaties (5,8). Recentelijk zijn het gebruik van afneembare, zelfdichtende latex ballonnen en spoel embolisatie voorgesteld als nieuwe procedures voor het afsluiten van de slagaders, met een lager gerapporteerd complicatiecijfer (10). In het algemeen is de prognose na de operatie goed tot uitstekend, met regressie van mycotische laesies binnen 2 tot 4 maanden; indien echter dysfagie en andere neurologische verschijnselen aanwezig zijn vóór de operatie, is de prognose voor hervatting van de normale neurologische functie twijfelachtig (7,8).
Dit geval presenteerde een ongecompliceerde diagnose van guttural pouch mycosis; het was echter ongebruikelijk omdat het zich voordeed bij een paard van slechts 6 maanden oud, hoewel de literatuur meldingen bevat van een 2 maanden oud veulen, een 3 maanden oud veulen, en 2, 6 maanden oude merrieveulens die werden aangetast door GPM (2,11), en dat het het 2e geval van GPM op deze boerderij was.
Twee gevallen van GPM op dezelfde boerderij is nog niet eerder gemeld. Volgens de eigenaars was er geen genetische relatie tussen de 2 paarden en het 1e geval van GPM werd geëuthanaseerd bijna 3 jaar voordat het merrieveulen beschreven in dit rapport werd geboren. Bovendien werd het merrieveulen dat in dit geval wordt beschreven, grootgebracht op een zomerweide waarvan de eigenaars geen eigenaar waren toen het eerste paard de infectie opliep, en had het slechts de laatste maand doorgebracht op de winterweide waarop beide paarden hadden gegraasd. Het is moeilijk te speculeren hoe deze 2 paarden GPM hebben kunnen oplopen, aangezien er weinig informatie beschikbaar is over de pathogenese van GPM. Er is gesuggereerd dat stoffige stallen kunnen bijdragen aan de omgevingsbelasting van Aspergillus spp. waaraan besmette paarden zijn blootgesteld (4); er moet echter sprake zijn van individuele gevoeligheid voor GPM, wil GPM sporadisch blijven voorkomen. Op deze boerderij waren de 2 gevallen van GPM waarschijnlijk toevallig; verder onderzoek naar de pathogenese van GPM moet echter worden voortgezet.