Egy 6 hónapos quarter horse csikót mutattak be a Nyugati Állatorvosi Főiskola Állatorvosi Oktatókórházában egyoldali epistaxis miatt. A tulajdonosok 2 napon keresztül a ló bal orrlyukából időnként vércseppeket észleltek, de nagyobb vérzéses epizódot nem észleltek. A kancát 1 hónappal korábban elválasztották, és jelenleg téli legelőn volt. Nem volt trauma vagy diagnosztizált egészségügyi probléma a kórtörténetében, még nem volt beoltva vagy féregtelenítve, és egy 9 lóból álló állományból származott, ahol évente 1-2 csikó született. Ezen a farmon 45 hónappal korábban egy 18 hónapos quarter horse csikó kétoldali epistaxissal jelentkezett, és endoszkópia és kórbonctani vizsgálat alapján Aspergillus sp okozta bal guttural pouch mycosis-t diagnosztizáltak nála.
Az Állatorvosi Oktatókórházba érkezéskor nagy mennyiségű friss vért találtak a pótkocsiban, és a csikónak beszáradt vér volt a pofáján. Súlyosan depressziós volt, a szívritmusa 56 ütés/perc, a légzésszám 16 légzés/perc, a rektális hőmérséklete 37 ºC volt. A kapilláris feltöltődési ideje 1,5 s volt, a nyálkahártyája rózsaszín, a csomagolt sejttérfogat 22%, a szérum összes szilárd anyag 5,1 g/l, refraktometriával mérve. Nem észleltek koponyaideg-rendellenességet vagy diszfágiát, és a fizikális vizsgálat többi része normális volt.
Az endoszkópos vizsgálat során a bal garatnyílásból kiálló vérrögöt láttak, és a légcsőben aspirált alvadt vérrögöt észleltek. A jobb gutturális tasakot tárták fel először, és normálisnak találták. A bal gutturális tasakot alvadt vérrel teltnek találták: A középső rekesz oldalsó falát, valamint az oldalsó rekesz tetejét és oldalsó falát vérből és nekrotikus törmelékből álló, sötétvöröstől feketéig terjedő, a normális anatómiát eltakaró lepedék borította. Ezen kívül fehér vagy barnásbarna színű csomók látszottak, amelyek ebből a plakkból kiemelkedtek (1. ábra). A vérzés forrását nem sikerült azonosítani. Ekkor a klinikai diagnózis a bal guttural pouch mycosis volt.
A bal guttural pouch dorsocaudalis falának endoszkópos nézete. Az oldalsó rekeszt sötétvöröstől a feketéig terjedő diftériás hártya borítja, és vérrel van tele. A stylohyoid csont és az oldalsó rekesz dorsomedialis szakasza fölött mycoticus plakk látható.<br>(Sameeh Abutarbush, WCVM, jelenleg az Atlantic Veterinary College-ban dolgozik)
A tulajdonos korlátozása miatt nem került sor műtétre, és a rossz prognózis miatt nem folytattak gyógyszeres terápiát, mivel a vontatás közben bekövetkezett súlyos vérzést követően rossz volt a prognózis. A kancát elaltatták és boncolásra átadták. A szövettani vizsgálat során nem szeptikus, akutan elágazó gombahifák voltak láthatók a metszetekben és egy érfalhoz kapcsolódva (2. ábra); az érrepedés tényleges helye azonban nem volt látható. A végső patológiai diagnózis, amely megerősítette a klinikai diagnózist, mykotikus gutturális tasakfertőzés volt, Aspergillus sp-vel kompatibilis gombahifákkal. A tenyésztést nem folytatták az Aspergillus sp gyanújának megerősítésére.
Hisztopatológiai metszet a bal guttural pouch medialis rekeszének tetejéről, speciális Grocott-festékkel festve. Figyelje meg a gutturális tasak falának minden rétegében látható gombahifákat.<br>(A fénykép Dr. Gary Wobeser, WCVM jóvoltából). Bar = 250 μm.
A guttural pouch mycosis (GPM) a lovak felső légutainak ritka, gombás betegsége. Klasszikusan egyoldali, de esetenként kétoldali epistaxis formájában jelentkezik, amely kisebb vérzéses epizódként kezdődik, de általában a kezdeti vérzéses epizódot követő napokon vagy heteken belül végzetes vérzéssé alakul (1,2). A guttural pouch mycosis nem mutat sem a jobb, sem a bal guttural pouchra, sem az életkorra, sem a nemre, sem a fajtára való hajlamot (1). Úgy tűnik, hogy szórványosan fordul elő, és világszerte elterjedt (2,3). Jelenleg a patogenezisét nem sikerült megállapítani; feltételezik azonban, hogy a gutturális tasak nyálkahártya rétegét trauma, helyi gyulladás, elsődleges bakteriális fertőzés vagy mindhárom okozza. Ez a sérülés lehetővé teszi, hogy a normális ló légutakban jelen lévő opportunista gombák, mint például az Aspergillus spp. behatoljanak a mélyebb szövetekbe, beleértve a helyi artériákat és idegeket (4).
A GPM klinikai tünetei azzal magyarázhatók, hogy a gombásodás és a hozzá kapcsolódó gyulladás a guttural pouch mediális és esetenként laterális rekeszeinek tetejét kedveli. Ez a terület anatómiailag az arteria carotis externa és arteria carotis interna, arteria maxillaris interna, nervus glossopharyngeus (IX. agyideg), nervus vagus (CN X), nervus spinalis accessorius (CN XI), szimpatikus idegek és a stylohyoid csonthoz kapcsolódik (1). E szoros összefüggés miatt a GPM-ben szenvedő ló epistaxis, dysphagia, parotisfájdalom, rendellenes fejtartás, orrfolyás, fejfájás, rendellenes légzési zaj, izzadás és reszketés, Horner-szindróma, kólika és arcbénulás jeleit mutathatja (1,2). Továbbá a GPM lehet tünetmentes, és csak véletlen leletként diagnosztizálható a gutturális tasakok endoszkópos vizsgálata során (2).
Bár ebben az esetben az egyoldali epistaxis volt a fő panasz, az epistaxis nem patognómikus a GPM-re. Az epistaxisos ló differenciáldiagnózisai közé tartozik az edzés okozta tüdővérzés, az ethmoidális hematóma, a gutturális tasak vagy a garat daganata és a tracheobronchiális idegentest. E betegségek megkülönböztetése leginkább endoszkópos vizsgálattal érhető el. Az endoszkópos vizsgálat során a mikotikus elváltozás klasszikusan a medialis rekesz tetejét érinti, és kiterjedhet a garatmélyedésbe és laterálisan az oldalsó rekesz tetejére (1,2). A gutturális tasak garatnyílásánál lévő vér azt jelzi, hogy a gutturális tasak bevérzése az előző 3-5 napon belül történt (3), ami ebben az esetben összhangban volt az előzményekkel. Bár ebben az esetben ez nem volt lehetséges, a műtéti kezelés megkezdése előtt kulcsfontosságú annak az artériának az azonosítása, amelyből a vérzés származik, hogy a megfelelő ér elzárása biztosítható legyen (5). A röntgenfelvételek és a klinikai patológiai elemzések kevés értéket képviselnek, mivel a radiológiai változások a GPM esetében minimálisak, a klinikai patológiai elemzések pedig általában csak akkor mutatnak vérszegénységet, ha nemrégiben jelentős vérzéses epizód történt (3).
A mykotikus gutturális tasak bruttó patológiai vizsgálata jellegzetesen sárgásbarnától feketéig terjedő, foltos, száraz diftériás membránt mutat, amelyen száraz, tompa fehér gombás plakkok nőnek (1). Ez a membrán és a gombás plakkok jellemzően a medialis tasak tetejének szöveteihez tapadnak, és az arteria carotis interna mellett találhatók, esetleg az oldalsó tasak tetejére és ventralisan a stylohyoid csontra is kiterjedhetnek (1,4). Ritkán, mint ennél a kancánál, a diftériás membrán és a gombás plakkok elsősorban az oldalsó tasakhoz és a külső nyaki verőérhez vagy az arteria maxillarishoz kapcsolódnak (5). A szövettani vizsgálat során a gutturális tasak falát átszövő, egymásba fonódó, szeptált hifákat kell látni. Ezek a hifák csökkenő sűrűséggel behatolnak a mélyebb szövetekbe, beleértve a helyi artériákat és idegrostokat is. A nagyobb erek tromboartériás gyulladása, eróziója, aneurizmája és vérzése látható a környező idegek gyulladásával és gombás beszivárgásával együtt (4).
A kancát ebben az esetben elaltatták, nem pedig kezeletlenül hagyták, mivel a súlyos vérzést követő rossz prognózis miatt, mivel a kezeletlen lovak több mint 50%-a halálos vérzés miatt hal meg (6). Ritkán azonban spontán gyógyulásról is beszámoltak (1,2). A GPM eseteiben orvosi és sebészeti kezelési lehetőségeket próbáltak ki, változó eredménnyel. A gyógyszeres kezelés helyi gombaellenes szerek katéteren keresztül a gutturális tasakba történő infúziójából áll; ez kombinálható szisztémás gombaellenes szerekkel. A GPM kezelésében alkalmazott gombaellenes szerek közé tartoznak a helyileg alkalmazott vizes jódoldatok, intravénás jodidok, orális és helyileg alkalmazott tiabendazol, helyileg alkalmazott nisztatinpor, valamint 1%-os gentian violet és 6%-os neomicint tartalmazó, jóddal vagy jód nélkül alkalmazott helyileg alkalmazott öntözőoldatok (7). A gombaellenes terápia eredményei változóak vagy rosszak, és az orvosi kezelés önmagában rossz prognózissal jár a végzetes vérzéses epizód megelőzésében (8).
A sebészeti kezelés jelenleg az előnyben részesített terápia, amely a mycoticus plakkot tápláló fő ér, gyakran az arteria carotis interna elzárásából áll, ami a vérrögképződéshez vezet az érelváltozásban és a súlyos vérzéses epizód megelőzéséhez. Eredetileg az elzárást az elváltozás szív- és agyi oldalának lekötésével valósították meg; az elváltozás agyi oldalának lekötése azonban sok esetben nehézkesnek bizonyult, ezért az 1980-as években kifejlesztették a ballonos katéter behelyezését az érintett artériák mindegyikébe (9). Ez az eljárás jó vagy kiváló prognózist eredményezett a végzetes vérzés megelőzésére, viszonylag ritka szövődményekkel, mint például a mérsékelt gutturális tasakvérzés kiújulása, iatrogén Horner-szindróma, retrográd fertőzés, vakság és metszési szövődmények (5,8). A közelmúltban az artériák elzárására új eljárásként javasolták a leválasztható, önzáró latexballonok és a tekercses embolizáció alkalmazását, amelyeknél a jelentett komplikációs arány alacsonyabb (10). A műtétet követően a prognózis általában jó vagy kiváló, a mikotikus elváltozások 2-4 hónap alatt visszafejlődnek; ha azonban a műtétet megelőzően dysphagia és egyéb neurológiai tünetek jelentkeznek, a normális neurológiai funkciók helyreállításának prognózisa bizonytalan (7,8).
Ez az eset a guttural pouch mycosis szövődménymentes diagnózisát mutatta; szokatlan volt azonban, hogy egy mindössze 6 hónapos lovon fordult elő, bár a szakirodalomban egy 2 hónapos csikó, egy 3 hónapos csikó és két 6 hónapos csikó érintett a GPM-ben (2,11), és hogy ez volt a GPM második esete ebben a gazdaságban.
Két GPM-es esetről ugyanazon a gazdaságban korábban még nem számoltak be. A tulajdonosok szerint a 2 ló között nem volt genetikai kapcsolat, és az 1. GPM-es esetet közel 3 évvel a jelen jelentésben leírt kanca születése előtt elaltatták. Továbbá, az ebben az esetben bejelentett kanca egy olyan nyári legelőn nevelkedett, amelyet a tulajdonosok nem birtokoltak, amikor az 1. ló megkapta a fertőzést, és csak az utolsó hónapját töltötte azon a téli legelőn, amelyen mindkét ló legelt. Nehéz megtippelni, hogyan szerezhette meg mind a két ló a GPM-et, mivel kevés információ áll rendelkezésre a GPM patogeneziséről. Felvetették, hogy a poros istállók növelhetik az Aspergillus spp. környezeti terhelését, amelynek a fertőzött lovak ki voltak téve (4); a GPM-re való egyéni fogékonyságnak azonban fenn kell állnia ahhoz, hogy a GPM megőrizze szórványos jellegét. Ebben a gazdaságban a 2 GPM-es eset valószínűleg véletlen egybeesés volt; a GPM patogenezisének további vizsgálatát azonban folytatni kell.