The North Carolina do not resuscitate (DNR or DNAR) order form serves residents who wish to order medical personnel not to administer CPR on them if they have a cardiac or respiratory stop. În conformitate cu Legea privind dreptul la moarte naturală (articolul 23), o declarație de a nu permite utilizarea resuscitării cardio-respiratorii sau a altor măsuri de prelungire a vieții poate fi făcută de orice persoană care suferă de o afecțiune ireversibilă sau care devine permanent inconștientă sau suferă de o pierdere substanțială a capacității cognitive. Acest tip de declarație, sau directivă avansată, trebuie să fie semnată în prezența a doi (2) martori și autentificată la notar.
Pentru a se asigura că dorințele unui pacient sunt îndeplinite în mod corespunzător, un medic poate emite un ordin DNR sau un formular MOST (Medical Orders for Scope of Treatment). Odată emise, aceste formulare sunt păstrate împreună cu dosarul medical al pacientului, de obicei tipărite pe hârtie viu colorată. Formularul MOST acoperă ordinul DNR, pe lângă o varietate de alte tratamente de sfârșit de viață și informează întregul personal medical cu privire la modul în care trebuie onorate dorințele pacientului. Acest formular nu înlocuiește o declarație, ci mai degrabă transpune dorințele pacientului într-un ordin medical care va rămâne cu pacientul în cazul în care acesta este transferat de la o unitate la alta. În cazul în care pacientul este incapacitat sau în alt mod, persoana autorizată să ia decizii medicale poate semna formularul MOST în numele său.
Legislație – § 90-321 și § 90-322
Cerințele de semnare – Pacientul (sau un reprezentant) și medicul curant trebuie să semneze (pentru un formular MOST); pacientul și doi (2) martori trebuie să semneze, cu legalizare notarială (pentru o declarație).
Versiunea în spaniolă (Español) – Adobe PDF
Pasul 1 – Descărcați formularul MOST din Carolina de Nord.
Pasul 2 – Introduceți numele de familie, prenumele și inițiala mijlocie a pacientului, împreună cu data la care formularul intră în vigoare.
Pasul 3 – Secțiunea A se referă la ordinul DNR. Bifați căsuța corespunzătoare pentru a indica dacă pacientul dorește sau nu să primească resuscitare cardio-respiratorie.
Pasul 4 – În secțiunea B, selectați una (1) dintre cele trei (3) opțiuni pentru ce fel de intervenții medicale vor fi autorizate dacă pacientul respiră și/sau are puls.
Pasul 5 – În continuare, va trebui să indicați ce fel de antibiotice și ce fel de lichide și nutriție administrate medical vor fi permise în tratament, scriind orice instrucțiuni suplimentare în spațiul (spațiile) liber(e). Mai jos, bifați căsuța (căsuțele) corespunzătoare pentru a indica cu cine a fost discutat conținutul acestui formular.
Etapa 6 – Indicați numele, semnătura, data și numărul de telefon al medicului curant.
Etapa 7 – Introduceți numele pacientului sau al reprezentantului acestuia și furnizați semnătura acestuia. Alături de aceste câmpuri, scrieți relația reprezentantului cu pacientul (scrieți „self” dacă este vorba de pacient).
Pasul 8 – În partea de sus a celei de-a doua pagini, trebuie să furnizați următoarele informații de contact:
- Numele reprezentantului pacientului
- Relația reprezentantului cu pacientul
- Numele de telefon al reprezentantului și numărul de telefon mobil al acestuia
- Numele profesionistului din domeniul sănătății care pregătește formularul
- Numele titlu
- Numărul de telefon al preparatorului
- Data întocmirii formularului
Pasul 9 – Formularul MOST va fi revizuit periodic și atunci când pacientul se mută de la o unitate la alta. La fiecare revizie, trebuie să se furnizeze data, revizorul, locația și semnăturile medicului și pacientului (sau ale reprezentantului acestuia). Sub „Rezultatul revizuirii”, se va indica dacă formularul va fi anulat, înlocuit sau dacă nu va exista nicio modificare.
.