Antykuł w tym tygodniu w wydaniu British Medical Journal kwestionuje powszechną praktykę: leczenie łagodnego nadciśnienia tętniczego.
Autorzy twierdzą, że obniżenie progu lekowego dla wysokiego ciśnienia krwi naraziło miliony ludzi z niskim ryzykiem na całym świecie na leczenie farmakologiczne o niepewnych korzyściach, przy ogromnych kosztach dla systemu opieki zdrowotnej: 32 miliardy dolarów rocznie w samych Stanach Zjednoczonych.
To prowokacyjne, ale przemyślane ujęcie ważnej kwestii. Nie oznacza to jednak, że powinieneś odstawić leki obniżające ciśnienie krwi. Rozważmy dowody i co to wszystko oznacza dla osób z łagodnym wysokim ciśnieniem krwi.
Ale najpierw, co to jest ciśnienie krwi i jak wysokie jest zbyt wysokie?
Nadciśnienie
Stale wysokie ciśnienie krwi nazywane jest nadciśnieniem, a leki stosowane w celu obniżenia ciśnienia krwi nazywane są lekami przeciwnadciśnieniowymi.
Nie ma wątpliwości, że nadciśnienie jest głównym czynnikiem ryzyka dla chorób takich jak zawał serca i udar mózgu. Istnieją również dobre dowody na to, że leki przeciwnadciśnieniowe działają – nie tylko obniżają ciśnienie krwi, ale (co ważniejsze) wiele z nich redukuje występowanie udarów, ataków serca, a czasami zgonów.
Podobnie jak ciśnienie powietrza w oponie, ciśnienie krwi może być mierzone liczbowo. W przeciwieństwie do opony, ciśnienie krwi zmienia się w górę i w dół przy każdym uderzeniu i rozluźnieniu serca. Dwie cyfry w odczycie ciśnienia krwi wskazują maksymalny i minimalny poziom, pomiędzy którymi porusza się ono z każdym uderzeniem.
Podręcznikowo „normalne” ciśnienie krwi wynosi około 120/80, odczyty różnią się znacznie między ludźmi, a nawet zmieniają się z minuty na minutę u poszczególnych osób. Fikcyjna natura ciśnienia krwi oznacza, że potrzebujemy wielu odczytów (najlepiej podczas normalnego życia, a nie w gabinecie lekarskim), aby uzyskać wiarygodną średnią u danej osoby.
Dokładna odpowiedź na pytanie, jaki zakres ciśnienia krwi jest akceptowalnie normalny, jest zaskakująco trudna. Progi dla wysokiego ciśnienia krwi były kiedyś bardziej łagodne, ale od kilku lat kilka międzynarodowych wytycznych (w tym australijskie) stosuje wartości powyżej 140/90 jako próg definiujący nadciśnienie.
Kontrowersje
Jesteśmy pewni, że kilka leków przeciwnadciśnieniowych zmniejsza ryzyko u osób z umiarkowanym lub ciężkim nadciśnieniem (powyżej 160/100), a nawet u osób z prawidłowym ciśnieniem krwi, które są w grupie wysokiego ryzyka z powodu przebytego zawału serca.
Kontrowersyjne jest to, czy leki przynoszą korzyści osobom z łagodnym nadciśnieniem (140-159/90-99), które nie miały zawału serca ani udaru mózgu. Ta kategoria obejmuje wiele osób – być może ponad milion Australijczyków.
Centralnym argumentem nowego artykułu jest to, że gdy wszystkie dostępne wyniki prób leków przeciwnadciśnieniowych u osób z łagodnym nadciśnieniem są zebrane razem, nie dowodzą one, że takie zabiegi ratują życie lub zapobiegają zawałom serca lub udarom.
Ponieważ większość poprzednich badań nad lekami przeciwnadciśnieniowymi dotyczyła osób z wyższym średnim ciśnieniem krwi, analitykom trudno było znaleźć dane dotyczące leczenia osób z łagodnym nadciśnieniem.
Ale brak dowodu na korzyści nie oznacza, że jesteśmy pewni, że leczenie łagodnego nadciśnienia jest bezużyteczne. Oznacza to tylko, że nie wiemy.
W rzeczywistości dane wskazały, nieprecyzyjnie, na możliwe redukcje w śmierci i udarach od leczenia łagodnego nadciśnienia. Chociaż to wrażenie nie było „statystycznie znaczące” – mogło być całkiem prawdopodobne, że to statystyczne złudzenie. Takie przypadkowe ustalenia zdarzają się łatwo kiedy mierzysz niecodzienny wynik w zbyt małej liczbie ludzi.
Taka niepewność jest pożywką dla kontrowersji. Sceptyczni autorzy nowego artykułu uważają, że skoro leczenie łagodnego nadciśnienia jest nieudowodnione i kosztowne, a leki mogą powodować działania niepożądane, powinniśmy być znacznie ostrożniejsi w przepisywaniu ich w łagodnym nadciśnieniu.
Z drugiej strony, zwolennicy leczenia łagodnego nadciśnienia tętniczego przyjmują pogląd, że zbyt mało osób z łagodnym nadciśnieniem było badanych, przez zbyt krótki czas, aby wykluczyć korzyści. Given the proven benefits of anti-hypertensives in other groups of people, they say it may be unethical to study this further, and we should continue treating those with mild hypertension.
It’s a very similar debate to the recent furore around prescribing of statins (cholesterol-lowering pills). Statyny ratują życie pacjentom z grupy wysokiego ryzyka, ale czy ratują życie ludziom z grupy niskiego ryzyka? Niektórzy twierdzą, że tak, inni, że nie. Podczas gdy bitwy wybuchają w czasopismach i innych mediach, lekarze i ich pacjenci są zdezorientowani.
Dodając do zamieszania są niespójne wytyczne, które lekarze są zachęcani do naśladowania. W obliczu osoby w średnim wieku z ciśnieniem krwi 155/95 i bez innych czynników ryzyka, jeden z głównych australijskich wytycznych zachęca nas, lekarzy rodzinnych, do przepisywania leków przeciwnadciśnieniowych, podczas gdy inny odwodzi nas od tego. (Obie wytyczne są zatwierdzone przez Australijską Fundację Serca.)
Co wszyscy możemy zrobić
Po pierwsze, wszyscy z nas mogą spróbować prowadzić zdrowy tryb życia: ćwiczyć, unikać palenia i nadmiernego spożywania alkoholu i soli. Te środki obniżają ciśnienie krwi, ale są również dobre dla nas wszystkich, niezależnie od naszego ciśnienia krwi.
Po drugie, jeśli masz nadciśnienie, spróbuj zaangażować się wraz z lekarzem we wspólne podejmowanie decyzji. Miejmy nadzieję, że Twój lekarz uzna, co wiemy, a czego nie wiemy na ten temat.
Wraz ze swoim lekarzem zastanów się, jak duże jest Twoje ryzyko zawału serca lub udaru mózgu. Jeśli miałeś już jedno z tych zdarzeń, to jesteś w grupie bardzo wysokiego ryzyka, a leki przeciwnadciśnieniowe będą prawdopodobnie zalecane z całą pewnością.
W przeciwnym razie dostępne są narzędzia online, które pozwalają oszacować Twoje „ryzyko bezwzględne”. Narzędzia te opierają się nie tylko na ciśnieniu krwi, ale także na innych ważnych czynnikach, takich jak wiek, płeć, palenie, cukrzyca i cholesterol. Łagodne nadciśnienie samo w sobie może nie stwarzać dużego ryzyka, ale może być bardziej znaczące w połączeniu z innymi problemami.
Jeśli leki na łagodne nadciśnienie oferują pewną (jeszcze teoretyczną) ochronę, to są one tym bardziej prawdopodobne, im wyższe jest ryzyko. Jeśli, na przykład, leczenie zapobiegło jednej czwartej niektórych możliwych przykrych zdarzeń, ale twoje ryzyko takiego zdarzenia wynosiło tylko 4% w ciągu pięciu lat, to twoja szansa na to, że leczenie zapobiegnie temu zdarzeniu wynosi tylko 1% w ciągu tych pięciu lat.
Personalnie, optowałbym za leczeniem łagodnego nadciśnienia, gdyby moje ogólne ryzyko było wysokie, ale prawdopodobnie nie, gdyby było niskie. Ale Ty możesz podjąć inną decyzję niż ja. I to jest w porządku – wszyscy mamy różne wartości i preferencje.
Wreszcie, są rzeczy, które można zrobić na poziomie populacji, które mogą pomóc ciśnieniu krwi i ryzyku. Niektórzy autorzy sugerują, aby mniej martwić się o wizyty lekarskie i pomiary, a zamiast tego po prostu umieścić każdego w wieku powyżej 55 lat na „polypill” zawierającej kilka leków o niskiej dawce. Ale ta strategia jest nieudowodnione, i obejmuje strasznie dużo pill-popping.
Mniej radykalne, i miejmy nadzieję, że bardziej akceptowalne, są środki polityki w celu zmniejszenia wpływu na zdrowie palenia, alkoholu i soli, i zachęcić do aktywności fizycznej. Środki takie jak zmniejszenie nierówności społecznych, zachęcanie do aktywnego transportu i zapewnienie dostępu do zdrowej żywności może zrobić więcej dobrego niż wizyty lekarskie i pigułki.
.