REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(6): 450 – 452
CLINICAL CASES
Acute genital ulcer in adolescent patient
Patricia Rubio C.1, Laura Baquedano M.1, Elisa Gil A.2, María Lapresta M.3
1 Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Miguel Servet;
2 Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI); Servicio de Ginecología y Obstetricia;
3 Hospital Universitario Lozano Blesa. Saragossa. Hiszpania.
SUMMARY
Ostre owrzodzenie sromu lub owrzodzenie Lipschütza jest rzadkim i często niedostatecznie zdiagnozowanym schorzeniem. Rozpoznaje się ją po nagłym wystąpieniu bolesnych zmian wrzodziejących na sromie, pochwie i/lub kroczu, bez wcześniejszych kontaktów seksualnych w wywiadzie. Etiologia nie jest znana. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić weneryczną lub nie weneryczną przyczynę zakaźną, objaw choroby autoimmunologicznej lub innej choroby ogólnoustrojowej lub wtórny efekt podawania leków. Zmiany zanikają samoistnie, zwykle bez następstw i bez długotrwałych nawrotów.
SŁOWA KLUCZOWE: wrzód Lipschütza, ostry wrzód narządów płciowych, wrzód lustrzany
Ostry wrzód narządów płciowych lub wrzód Lipschütza jest rzadką i niedostatecznie zdiagnozowaną jednostką chorobową, która zwykle przedstawia ostre i bolesne owrzodzenie sromu, dolnej części pochwy i/lub krocza pochodzenia niezwierzęcego. Etiologia jest nieznana, ale w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić infekcje przenoszone drogą płciową i pozapłciową, stany autoimmunologiczne, miejscowe manifestacje chorób ogólnoustrojowych oraz reakcje na leki. Zmiany goją się samoistnie, a u większości pacjentów nie obserwuje się nawrotów i długotrwałych następstw.
SŁOWA KLUCZOWE: wrzód Lipschütza, ostry wrzód narządów płciowych, wrzód pocałunku
WPROWADZENIE
Wrzody narządów płciowych pojawiają się jako manifestacja specyficznego procesu miejscowego lub jako odzwierciedlenie patologii ogólnoustrojowej. Jest to objaw, który wywołuje duży niepokój i często zakłopotanie z powodu domniemanego związku z chorobami przenoszonymi drogą płciową (STD) (1).
Wrzód Lipschütza lub „ulcus vulvae acutum” jest rzadką i często niedodiagnozowaną jednostką chorobową. Dotyka młodych kobiet, które w większości przypadków nie miały w przeszłości kontaktów seksualnych (1,2). Jest to proces au-tolimitowany, który ustępuje samoistnie w ciągu 2 do 3 tygodni, bez następstw i tendencji do nawrotów. Etiologia jest nieznana, a rozpoznanie stawiane jest na zasadzie wykluczenia. Zmiany mogą być pojedyncze lub mnogie, mogą dotyczyć sromu, krocza i/lub dolnej trzeciej części pochwy. Zwykle towarzyszą jej objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka lub gorączka gorączkowa, odynofagia, otalgia i mialgia. Najczęstszą formą prezentacji jest zgorzelinowe lub obustronne „lustrzane” owrzodzenie. W niektórych przypadkach rozpoczyna się jako czerwono-czerwony pęcherzyk, a wszystkie przechodzą w bolesne owrzodzenie o nieregularnych brzegach i martwiczym podłożu (1-3).
Przedstawiono przypadek młodocianej pacjentki z rozpoznanym przez wykluczenie wrzodem Lipschütza w postaci zgorzelinowej.
Przypadek kliniczny
Czternastoletnia kobieta, bez obciążającego wywiadu, zgłosiła się z powodu nagłego pojawienia się bardzo bolesnych owrzodzeń na dziąsłach i sromie, w kontekście trwającego od czterech dni stanu rzekomogrypowego, leczonego przez pediatrę paracetamolem. Pacjentka zgłosiła menarche trzy miesiące wcześniej, bez kolejnych cykli. Nie zgłasza kontaktów seksualnych.
W badaniu przedmiotowym prezentuje pięć małych aft w jamie ustnej o białym tle otoczonych rumieniowo-matową otoczką, mniejszych niż 1 mm, rozmieszczonych tylko na dziąsłach. W obrębie narządów płciowych na poziomie dolnej jednej trzeciej wargi sromowej mniejszej znajduje się obustronne lustrzane owrzodzenie, które z powodu bólu utrudnia kontrolę. Zmiany mają średnicę 1,2 cm, brzegi łuskowate, tło pokryte śluzem na rumieniowym podłożu z wyraźnym odczynem zapalnym (ryc. 1). Reszta badań jest prawidłowa, z wyjątkiem obustronnej bolesnej przy dotyku adenopatii pachwinowej.
Wymagana jest bateria badań uzupełniających, w tym: morfologia, biochemia i profil wątrobowy: prawidłowe, bez leukocytozy. Test Tzancka i bezpośrednia immunofluorescencja w kierunku wirusa herpes simplex typu 1 i 2 ujemne. Posiewy na grzyby i bakterie z dna wrzodu: brak rozwoju mikroorganizmów. Serologia dla wirusa Epsteina Barr (EBV), lues, chlamydii, mykoplazmy, ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV), wirusa zapalenia wątroby typu A, B i C oraz cytomegalowirusa (CMV) negatywna w początkowej ekstrakcji i po czterech tygodniach. Test autoimmunologiczny: miano w normie.
Rycina 1. Wrzód Lipschütza (wrzód pocałunkowy).
Ujemny wynik wszystkich testów potwierdza rozpoznanie wrzodu Lipschütza w postaci zgorzelinowej. Zalecane są opatrunki miejscowe z użyciem miejscowego preparatu gojącego z lidokainą, doustne środki przeciwbólowe i pokrycie antybiotykiem z doksycykliną.
Po dwóch tygodniach leczenia afty ustne ustąpiły, a zmiany na sromie uległy znacznej poprawie, przekształcając się w bezbolesne ziarniniaki bliznowate, które zagoiły się bez pozostawienia resztkowych blizn w ciągu dwóch tygodni.
DISCUSSION
Wrzód Lipschütza powinien być brany pod uwagę jako jedna z opcji diagnostycznych w patologii sromu u młodych kobiet. Podejrzenie kliniczne opiera się na charakterystycznej morfologii zmian oraz danych z wywiadu, w którym wyróżnia się młody wiek zwykle dziewiczych pacjentek (1,3). Ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie wykluczenia, potwierdzając samoistne ustąpienie dolegliwości w ciągu maksymalnie jednego miesiąca. Biopsja nie jest zalecana, ponieważ wyniki badań histologicznych są całkowicie niespecyficzne (4).
Diagnostyka różnicowa owrzodzeń narządów płciowych powinna obejmować etiologię zakaźną, zarówno weneryczną lub przenoszoną drogą płciową, jak i nie weneryczną, owrzodzenia pourazowe, owrzodzenia będące objawem choroby ogólnoustrojowej oraz owrzodzenia złośliwe lub nowotworowe (Tabela I) (1,2,4).
Tabela I
DYFERYCZNA DIAGNOZA OSTREGO ULCERKA SOWARU
Wrzód Lipschütza lub ostry wrzód sromu został opisany przez tego autora w 1913 roku (5); Nie istnieją duże publikacje na ten temat ze względu na niską częstość występowania i niespójną diagnostykę, wynikającą z braku wiedzy lub z faktu, że dolegliwości ustępują zanim pacjentka skonsultuje się z ginekologiem. Etiologia nie jest znana. Nie udało się ustalić jednoznacznego związku z żadnym z proponowanych czynników, chociaż wirus Epsteina-Barr wydaje się być odpowiedzialny w dużej liczbie przypadków, działając jako bezpośredni czynnik cytotoksyczny na nabłonek sromu lub jako czynnik wyzwalający ogólnoustrojową reakcję immunologiczną (3,6).
Opisano trzy formy prezentacji klinicznej (6,7):
Gangrenous: pojedyncze, zwykle obustronne, całujące owrzodzenie o nieregularnej granicy i martwiczym tle, które goi się w ciągu kilku dni i może pozostawić bliznę. Zwykle towarzyszą im objawy ogólne. Jest to najczęstsza forma prezentacji. Drogi żółciowe: liczne owrzodzenia, włókniste i bardziej powierzchowne, z rumieniową otoczką i niewielkich rozmiarów. Goją się one szybko i bez następstw. Nie towarzyszą jej objawy ogólnoustrojowe.
Przewlekła: postać nawracająca. Rzadko.
Leczenie jest wyłącznie objawowe, z zastosowaniem leków przeciwbólowych i miejscowych produktów leczniczych, reepitelializujących i antyseptycznych, związanych lub nie ze środkami znieczulenia miejscowego. Antybiotyki o szerokim spektrum działania, takie jak doksycyklina, są przydatne w postaci zgorzelinowej. W bardzo dużych lub bolesnych zmianach ogólnoustrojowe lub śródskórne kortykosteroidy wydają się przyspieszać gojenie i poprawiać skuteczność przeciwbólową (1-4).
Wniosek
Diagnostyka różnicowa ostrych owrzodzeń narządów płciowych powinna obejmować czynniki miejscowe i ogólnoustrojowe, przy czym etiologia zakaźna, weneryczna lub inna, jest najczęstsza. Wrzód Lipschütza występuje u młodych kobiet, z których większość nie zgłasza wcześniejszych kontaktów seksualnych. Obraz kliniczny jest uderzający, z bolesnymi owrzodzonymi zmianami o nagłym początku, które wywołują duży niepokój u pacjentów i ich rodzin. Konieczne jest prawidłowe ukierunkowanie diagnostyczne, wyjaśnienie, że nie jest to choroba przenoszona drogą płciową oraz podkreślenie, że ustąpienie choroby jest szybkie, samoistne i ostateczne, jak w przedstawionym przypadku.
REFERENCJE
1. Levy Bencheton A, Agostini A, Mortier I, Sadoun C, et al. Acute vulvar ulcer of Lipschütz: a misdiagnosis entity. Gynecol Obstet Fertil 2011;39:e58-60.
2. Brinca A, Canelas MM, Carvalho MJ, Vieira R, et al. Lipschütz ulcer (ulcus vulvae acutum): a rare cause of genital lesion. An Bras Dermatol 2012;87:622-4.
3. Huppert JS. Owrzodzenia Lipschütza: ocena i postępowanie w przypadku ostrych owrzodzeń narządów płciowych u kobiet. Dermatol Ther 2010;23:533-40.
4. Keogan MT. Clinical immunology review series: an approach to the patient with recurrent orogenital ulceration, including Behcet’s syndrome. Clin Exp Immunol 2009;156:1-11.
5. Lipschütz B. Uber eine eigenartige Geschwürsform des weiblichen genitalen (ulcus vulvae acutum). Arch Dermatol Syph 1913;114:363-96.
6. Farhi D, Wendling J, Molinari E, Raynal J, et al. Non-sexualy related acute genital ulcers in 13 pubertal girls: a clinical and microbiological study. Arch Dermatol 2009;145:38-45.
7. Hernández-Nuñez A, Córdoba S, Romero-Maté A. Lipschütz ulcers: four cases. Pediatr Dermatol 2008;25:364-7.