Nowe rozporządzenie wkrótce zakłóci relacje podziału ryzyka w opiece zdrowotnej w Kalifornii poprzez znaczne rozszerzenie rodzajów podmiotów licencjonowanych przez Kalifornijski Departament Zarządzanej Opieki Zdrowotnej („DMHC”). Ze skutkiem od 1 lipca 2019 r. nowe rozporządzenie DMHC w sprawie licencjonowania ustanawia nowy zakres podmiotów i osób, które po raz pierwszy będą wymagać licencji planu zdrowotnego Knox-Keene. Organizacje opieki zdrowotnej działające w Kalifornii i ponoszące ryzyko finansowe muszą priorytetowo potraktować zrozumienie implikacji nowego rozporządzenia licencyjnego i opracowanie strategii zgodności.
Aby zrozumieć nowe rozporządzenie, warto zacząć od krótkiej historii tego, jak powstało obecne środowisko ryzyka kapitacyjnego w Kalifornii. Wprowadzona w 1975 roku ustawa Knox-Keene regulowała działalność organizacji opieki zdrowotnej (HMO) w Kalifornii jako planów zdrowotnych, które zobowiązały się do zapewnienia zdrowia abonentów w zamian za okresowe płatności abonamentowe. Podstawowy strach był katastrofalny perspektywę planu zdrowia zbierania funduszy i ponosi ryzyko w oparciu o obietnicę pokrycia przyszłych kosztów usług opieki zdrowotnej, a następnie jest niewypłacalny i nie jest w stanie dostarczyć, pozostawiając ludzi bez pokrycia i dostępu do opieki.
- Pełnoobsługowe Licencje Knox-Keene. Pełnoprofilowe licencje Knox-Keene są wydawane podmiotom świadczącym co najmniej sześć podstawowych usług opieki zdrowotnej; na przykład opieka podstawowa, szpitalna opieka stacjonarna i domowe usługi zdrowotne.
- Specjalistyczne licencje Knox- Keene Specjalistyczne licencje Knox-Keene są wydawane podmiotom świadczącym tylko jedną usługę opieki zdrowotnej, taką jak opieka stomatologiczna lub zdrowie psychiczne.
W dodatku, obie powyższe kategorie licencji mogą wchodzić w zakres podkategorii „ograniczone”, chociaż nie jest to wyraźnie stwierdzone w ustawie Knox-Keene lub w jakichkolwiek przepisach DMHC. Ograniczeni licencjobiorcy Knox-Keene nie tworzą własnych produktów ubezpieczeniowych, a jedynie ponoszą ryzyko, zawierając umowy i płacąc roszczenia z dostawcami i za nich. Ograniczone licencje Knox-Keene nie zawierają umów bezpośrednio z grupami pracodawców lub osobami fizycznymi, a zamiast tego wchodzą w relacje delegowanego ryzyka, w ramach których pokrywają ryzyko poprzez umowy z licencjobiorcami Knox-Keene oferującymi globalne produkty ryzyka na rynku (tj. pracodawcami i osobami fizycznymi).
Mimo ich istnienia, ograniczone lub ograniczone licencje nie były wcześniej uważane za wymóg. Niektóre szpitale i niezależne stowarzyszenia lekarzy (IPA) uczestniczyły, bez żadnej licencji Knox-Keene, w globalnych porozumieniach kapitacyjnych, w których ryzyko finansowe związane z wyrażeniem zgody na zapewnienie całej opieki zdrowotnej abonenta za miesięczną stałą opłatą było przenoszone z regulowanego planu ubezpieczeniowego na świadczeniodawców uczestniczących w globalnym porozumieniu kapitacyjnym. Regulowany plan ubezpieczeniowy zawierał umowy, na mocy których płacił szpitalom, grupom medycznym lub obu tym podmiotom stałą miesięczną opłatę, a następnie przydzielał im grupę pacjentów do pełnej opieki nad nimi. Dawało to świadczeniodawcom szansę na duże zyski, jeśli przypisana grupa pacjentów była zdrowa i nie szukała lub nie otrzymywała usług medycznych w danym miesiącu. Narażało to również świadczeniodawców na wielkie straty, jeśli grupa pacjentów wymagała ogromnych ilości usług medycznych w danym miesiącu.
Problemy powstały w związku z tym modelem, ponieważ świadczeniodawcom brakowało umiejętności wymaganych do skutecznego oszacowania i zaprojektowania kosztów usług opieki zdrowotnej dla przypisanych im pacjentów. Many hospitals and IPAs ran into significant financial distress and some failed altogether as a result.
To remedy this issue, in 2005, DMHC implemented rules requiring „Risk Bearing Organizations” („RBOs”) that contracted with insurers to bear professional risk in global capitation arrangements to report financial metrics to the DHMC so that DMHC could monitor their solvency and financial health. Chociaż RBO były zobowiązane do raportowania metryk finansowych, to raportowanie i funkcja planu naprawczego była nadal w dużej mierze pozostawiona do regulacji licencjonowanych ubezpieczycieli, ponieważ ustawa Knox-Keene nie rozszerzyła zasięgu DMHC do bezpośredniego regulowania działalności RBO poprzez licencjonowanie. Pomimo monitorowania, RBO nadal regularnie zawodziły.
Expanded Regulation of RBOs Now Requires Licensing
W 2018 roku Legislatura ponownie zadziałała i uchwaliła rozszerzone wymagania licencyjne, które wchodzą w życie 1 lipca 2019 roku. Nowe rozporządzenie dodaje, że każda osoba, która zakłada „globalne ryzyko”, będzie musiała uzyskać licencję na prowadzenie co najmniej licencji Restricted Knox Keene. Nowe rozporządzenie definiuje termin „opłata przedpłacona lub okresowa” jako: „(a)każdą kwotę wynagrodzenia na początku lub na końcu z góry określonego okresu, za podjęcie ryzyka lub zorganizowanie dla innych przyjęcia ryzyka, dostarczenia lub zorganizowania dostarczenia zakontraktowanych usług opieki zdrowotnej dla abonentów lub osób zapisanych, która może być ustalona w kwocie lub procencie oszczędności lub strat, w których podmiot ma udział” (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
Nowe rozporządzenie przewiduje pewne wyłączenia, które mogą być przyznane przez DMHC przede wszystkim, gdy byłoby to w interesie publicznym, aby zapewnić zwolnienie, a takie zwolnienie nie byłoby szkodliwe dla ochrony abonentów, zapisanych lub osób regulowanych na mocy ustawy Knox-Keene. Ten szeroki język miał na celu zwolnienie (i) instytucji publicznych uczestniczących w takich planach, które są już silnie regulowane poprzez Medi-Cal waiver i inne programy, oraz (ii) ACO, które są federalnie czarterowane i okresowo raportują do CMS zgodnie z określonymi warunkami ACA.
W szczególności należy ubiegać się o zwolnienie, a proces składania wniosku o zwolnienie jest w zasadzie taki sam, jak proces składania wniosku o licencję Knox-Keene.
Postępy
Nowe rozporządzenie będzie miało zastosowanie wyłącznie do umów wydanych, zmienionych lub odnowionych w dniu lub po 1 lipca 2019 r. Organizacje opieki zdrowotnej zaangażowane w relacje oparte na ryzyku i dzieleniu ryzyka, nawet w przypadku ograniczonych zakresów usług ambulatoryjnych, muszą ocenić, czy muszą ubiegać się o licencje lub czy mogą spełnić nowe wymogi zgodności w najbliższym czasie poprzez alternatywne ustalenia umowne.
Nelson Hardiman doradza organizacjom opieki zdrowotnej w zakresie zgodności z przepisami Departamentu Zarządzanej Opieki Zdrowotnej i oferuje zasoby dla organizacji, których dotyczą nadchodzące zmiany regulacyjne Knox-Keene. Aby uzyskać więcej informacji na temat uzyskiwania licencji lub ubiegania się o zwolnienia na mocy nowego rozporządzenia, prosimy o kontakt z Robem Fullerem lub Jessicą Weizenbluth pod numerem telefonu (310) 203-2800.
.