CHAPTER 31
Anatomy of Retropubic Space
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
Granicami przestrzeni retropubicznej (przestrzeni Retziusa) są: spojenie łonowe przednie, gałęzie łonowe boczne oraz ściany boczne złożone z kości łonowej i mięśnia obturatora wewnętrznego. Przednie aspekty proksymalnej cewki moczowej i pozaotrzewnowe części pęcherza moczowego są widoczne po odsłonięciu przestrzeni zaotrzewnowej. Rycina 31-1 ilustruje widok z góry przestrzeni zaotrzewnowej. Należy zauważyć, że dno przestrzeni zaotrzewnowej jest utworzone przez włóknistą, zewnętrzną wyściółkę ściany pochwy, zwaną powięzią endopelvic, powięź okołocewkową i włókna mięśnia levator ani. Ta trapezoidalna struktura zapewnia wsparcie dla proksymalnej cewki moczowej i pęcherza moczowego. Rycina 31-2 przedstawia przekrój strzałkowy prawidłowej anatomii miednicy. Ryciny 31-3, 31-4 i 31-5 pokazują związek przestrzeni z pęcherzem moczowym, ścianą boczną miednicy, górną częścią uda i macicą.
RYSUNEK 31-1 Normalna anatomia miednicy widziana z góry. Zwróć uwagę, jak proksymalna cewka moczowa i pozapęcherzowe części pęcherza moczowego są odsłonięte przez przestrzeń retropubiczną. Zwróć uwagę na powięź śródmiedniczną w kształcie trapezu lub wewnętrzną wyściółkę muskularnej części ściany pochwy. Powięź zapewnia wsparcie dla przedniej ściany.
RYSUNEK 31-2 Przekrój strzałkowy normalnej anatomii miednicy. Zwróć uwagę, jak różne naczynia, nerwy i mięśnie odnoszą się do pęcherza moczowego i przestrzeni zaotrzewnowej. Zauważ teraz, że naczynia biodrowe zewnętrzne wychodzą z miednicy pod więzadłem pachwinowym tuż bocznie od górnej części przestrzeni zaotrzewnowej, podczas gdy pęczek naczyniowo-nerwowy obturatora przechodzi przez przestrzeń zaotrzewnową, aby wyjść z miednicy przez kanał obturatora.
RYSUNEK 31-3 A. Anatomia chirurgiczna przestrzeni zaotrzewnowej. Zwróć uwagę, że proksymalna cewka moczowa i pęcherz moczowy spoczywają na przedniej ścianie pochwy z leżącym u jej podłoża elementem mięśniowym, czyli powięzią łonowo-szyjną. Pochwa przyczepia się bocznie do linii białej, czyli arcus tendineus fasciae pelvis. Żyły Santorini przebiegają w obrębie ściany pochwy i są często spotykane podczas zabiegów kolposuspensji. Inne ważne struktury naczyniowe, które można napotkać w tej przestrzeni, to pęczek naczyniowo-nerwowy obturatora, tętnica i żyła obturatora oraz tętnica i żyła biodrowa zewnętrzna. B. Przestrzeń retropubiczna u kobiety. Zwróć uwagę, że obfity tłuszcz retropubiczny jest zwykle napotykany przy wstępnej dysekcji do tej przestrzeni.
RYSUNEK 31-4 Macica (U) jest uniesiona przez szew dna (niebieski). Pęcherz moczowy (B) jest utrzymywany prosto ku górze przez biały szew. Spiłowane spojenie łonowe (P) jest wysunięte najbardziej do przodu (anterior). Mons veneris (M) został przecięty i odchylony do przodu w kierunku przednim.
RYSUNEK 31-5 A. Przestrzeń retropubiczna u żywego pacjenta. Strzałki wskazują na górną, boczną część przestrzeni, w której znajduje się więzadło Coopera. Poniżej widoczny jest mięsień obturator internus po każdej stronie. Ponownie należy zwrócić uwagę na obfity tłuszcz zaotrzewnowy, powszechnie widoczny w tej przestrzeni. B. Przestrzeń retropubiczna została całkowicie odsłonięta. Duży zacisk prosty jest umieszczony w poprzek pęcherza moczowego. Taśma pępkowa została umieszczona tuż powyżej połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Końcówka sondy umieszczonej w pochwie wystaje przez wewnętrzny występ prawego przednio-bocznego fornixa.
Tkanka tłuszczowa za spojeniem między pęcherzem moczowym a kośćmi łonowymi może być delikatnie oddzielona przez tępą dysekcję palcami. Przestrzeń ta jest stopniowo rozwijana od górnej do dolnej krawędzi spojenia łonowego (patrz ryc. 31-4, 31-5 i 31-6). Boczny rozwój przestrzeni zaotrzewnowej rozciąga się na przestrzeń okołopęcherzową i kończy się na ścianie bocznej miednicy lub, dokładniej, na mięśniu obturator internus (ryc. 31-7A-C i 31-8A, B). Boczne aspekty przestrzeni retropubicznej są zaznaczone na przekrojach przedstawionych na ryc. 31-9A-F. Ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia (arcus tendineus) wywodzi się z powięzi mięśnia obłego wewnętrznego (obturator internus). To białawe zgrubienie powięzi obturatorskiej może mieć różną konfigurację, od pojedynczej linii do struktury w kształcie wahaczy lub podwójnej linii. Mięsień łonowo-guziczny (levator ani) z kolei bierze swój początek z arcus tendineus. Szeroki levator ani leje w dół, w głąb miednicy. Część mięśnia levator ani wyrasta z dolnego brzegu kości łonowej po obu stronach w bezpośredniej bliskości cewki moczowej, gdzie odgrywa kluczową rolę w mechanizmie zwieraczowym utrzymującym trzymanie moczu (patrz Ryc. 31-8A, B). W dolnej części tej przestrzeni znajduje się połączenie cewkowo-moczowodowe, przednio-boczne otwory pochwy oraz mięśnie levator ani (zob. ryc. 31-8A, B; 31-9A, i 31-10). Połączenie moczowodowo-pęcherzowe i większa masa pęcherza moczowego są odsłonięte w przestrzeni Retziusa. Konkretnie, struktury te leżą na dnie przestrzeni retropubicznej (ryc. 31-11A, B i 31-12). Na poziomie cewki moczowej bliższej widoczne są więzadła łonowo-cewkowe (puboprostatyczne); są one stylizowane na rycinie 31-3. Te rzeczywiste struktury biegną od tylnego spojenia łonowego do powięzi łonowo-szyjnej (powięź endopelvic) w kontakcie z cewką moczową po każdej stronie i uważa się je za kluczowe dla utrzymania moczu (Ryc. 31-13A-D). Arccus tendineus fasciae pelvis, czyli linia biała, rozciąga się od tylnego aspektu spojenia łonowego i biegnie dalej w kierunku pochyłym w dół wzdłuż powięziowego brzegu mięśnia obturator internus, by zakończyć się na kręgosłupie kulszowym. Przymocowanie powięzi łonowo-szyjnej (powięź endopelvic) do linii białej częściowo podtrzymuje boczną ścianę pochwy. Oderwanie powięzi łonowo-szyjnej od linii białej prowadzi do powstania ubytków okołopochwowych. Wyraźnie widoczny jest arcus tendineus (patrz Ryc. 31-9A-F). Jest on punktem orientacyjnym powięzi (patrz Ryc. 31-11 i 31-12). Od punktu, w którym levator ani bierze początek z arcus, mięsień ten kołysze się w dół w kierunku linii środkowej, tworząc w ten sposób część dna miednicy (patrz Ryc. 31-8B
Atlas anatomii miednicy i chirurgii ginekologicznej
.