Powierzchniowe usuwanie zmian może być wykonane w małej sali operacyjnej w znieczuleniu miejscowym. Do tego celu można użyć kropli proparakainowych lub tetrakainowych. Zaleca się użycie mikroskopu operacyjnego.
Postępowanie
Założyć wziernik powiekowy, aby utrzymać powieki otwarte, i usunąć nabłonek pokrywający wapń za pomocą okulistycznego ostrza chirurgicznego lub szpatułki.
Nałożyć 0,05 mol, 1,5% obojętny disodowy kwas etylenodiaminotetraoctowy (EDTA) na powierzchnię rogówki, jeśli jest dostępny. Do tego celu można użyć gąbek typu Weck-cel nasączonych tym roztworem. Alternatywnie roztwór można umieścić w łaźni wodnej nad rogówką w celu ograniczenia ekspozycji oczu.
Złogi wapnia są następnie usuwane poprzez mocne skrobanie powierzchni rogówki za pomocą tępej szpatułki lub ostrza nr 64 lub nr 69 Beaver Blade. (Dobrze sprawdza się szpatułka Patona). Często konieczne jest zastosowanie roztworu, a następnie kilkukrotne zeskrobanie, aby usunąć płytkę. Głównym celem jest oczyszczenie osi optycznej. Cienkie złogi wapnia mogą zejść w ciągu 5 minut, podczas gdy rozpuszczenie grubych płytek może zająć 30-45 minut.
Po zeskrobaniu złogów można ocenić gładkość zrębu leżącego u ich podłoża. Jeśli powierzchnia jest bardzo nieregularna, można wykonać keratektomię fototerapeutyczną laserem excimerowym w celu wygładzenia powierzchni. Idealnie, procedura ta jest wykonywana w tym samym otoczeniu.
Należy pamiętać, że laser excimerowy nie powinien być używany do usuwania wapnia. Próba usunięcia keratopatii pasmowej za pomocą samego lasera excimerowego spowoduje znaczny nieregularny astygmatyzm, ponieważ rogówka, a nie wapń, zostanie poddana ablacji w sposób preferencyjny. Rolą lasera excimerowego jest wypolerowanie powierzchni po usunięciu blaszki miażdżycowej.
Po zabiegu należy dokładnie przepłukać oko, aby usunąć roztwór EDTA z powierzchni spojówki i naczyniówki.
Na rogówkę należy nałożyć soczewkę kontaktową z bandażem. Alternatywnie można zastosować łatki uciskowe lub częste stosowanie maści z antybiotykiem.
Bardziej zaawansowane przypadki, szczególnie te, które naruszają błonę Bowmana, mogą wymagać bardziej rozległej techniki keratektomii płytkowej ze znieczuleniem wstecznym i kontrolą pola operacyjnego w sali operacyjnej. Procedury te najlepiej wykonywać przy użyciu ostrza Beaver Blade, a następnie polerowania gąbką Weck-cel. Bardziej rozległe polerowanie odsłoniętej błony Bowmana za pomocą obrotowego wiertła diamentowego może zminimalizować nieregularny astygmatyzm po rozległej keratektomii. Ułatwienie usuwania wapnia za pomocą EDTA było zalecane w przeszłości, ale straciło na popularności ze względu na brak badań kontrolowanych, brak obszernych serii przypadków i trudności w uzyskaniu EDTA z aptek złożonych.
Rozległa keratektomia nieuchronnie prowadzi do krwawienia z naczyń limbicznych, szczególnie w przypadkach związanych z powierzchowną neowaskularyzacją rogówki lub śródmiąższowym zapaleniem rogówki. Ważne jest, aby kontrolować to krwawienie wyłącznie za pomocą ucisku lub miejscowych środków obkurczających naczynia krwionośne, ponieważ stosowanie kauteryzacji może uszkodzić komórki macierzyste limb.
Terapeutyczny bandaż miękkiej soczewki kontaktowej (CTL) odgrywa zasadniczą rolę w powrocie do zdrowia po debridement lub keratektomii płytkowej. CTL zapewnia znaczącą ulgę w bólu, ochronę przed mruganiem zakłócającym ponowną epitelializację oraz stanowi rusztowanie dla migracji nabłonka z limbusu.
Bezszwowa błona owodniowa może być zastosowana w celu usprawnienia gojenia, szczególnie gdy spodziewana jest opóźniona epitelializacja, np. u pacjentów z chorobą neurotroficzną, przewlekłym zapaleniem powierzchni oka lub w zaawansowanym wieku.
Opieka pooperacyjna
Opieka pooperacyjna obejmuje założenie bandażowej soczewki kontaktowej, która jest pozostawiona na miejscu do czasu zagojenia się nabłonka. Miejscowe środki niesteroidowe są przydatne do kontroli bólu bezpośrednio po zabiegu i przez kilka pierwszych dni po nim.
Krople z antybiotykiem powinny być przepisane z założoną opaskową soczewką kontaktową. Zastosowanie miejscowych kropli steroidowych (np. octan prednizolonu, nie fosforan prednizolonu) jest pomocne dla zapewnienia komfortu i leczenia stanu zapalnego oraz obrzęku rogówki, które często występują we wczesnym okresie po zabiegu. Leki te można odstawić po zagojeniu się nabłonka i zdjęciu opatrunkowej soczewki kontaktowej (zwykle w ciągu pierwszych 1-2 tyg.).
Powikłania
Do głównych powikłań związanych z usuwaniem złogów wapnia na powierzchni rogówki należą następujące (możliwe jest również, że konieczne będą dodatkowe procedury):
-
Ból
-
Wznowienie pasma wapniowego
.
-
Bliznowacenie rogówki
-
Obrzęk rogówki
-
Infekcja
-
Zmniejszenie ostrości wzroku lub utrata wzroku
-
Utrzymanie lub nasilenie nieregularnego astygmatyzmu
.
Okresowo, łagodne podnabłonkowe zamglenie może być widoczne kilka tygodni po chelatacji EDTA. Może to ustąpić samoistnie. Łagodny steroid stosowany miejscowo (np. fluorometolon 0,1%) może pomóc w usunięciu tego zamglenia. Jeśli doszło do znacznego uszkodzenia błony Bowmana, zamglenie może być trwałe.
.