Blokady nerwu piersiowego i płaszczyzny serratus

Rafael Blanco i Michael J. Barrington

WPROWADZENIE

Blokady nerwu piersiowego (Pecs) i płaszczyzny serratus są nowszymi technikami znieczulenia regionalnego klatki piersiowej, wykonywanymi pod kontrolą ultrasonografii (USG). Coraz szersze zastosowanie ultrasonografii do identyfikacji warstw tkanek, a w szczególności warstw powięziowych, doprowadziło do opracowania kilku nowszych technik wstrzyknięć międzywięziowych w celu analgezji klatki piersiowej i ściany jamy brzusznej. Na przykład blok Pecs I został opracowany w celu znieczulenia nerwów piersiowych przyśrodkowych i bocznych, które unerwiają mięśnie piersiowe (pectoralis).

Uzyskuje się to przez wstrzyknięcie środka znieczulenia miejscowego w płaszczyźnie powięziowej między mięśniami pectoralis major i minor. Blok Pecs II (który obejmuje również blok Pecs I) jest rozszerzeniem, które obejmuje drugie wstrzyknięcie boczne do punktu wstrzyknięcia Pecs I w płaszczyźnie pomiędzy mięśniami piersiowymi mniejszymi i serratus anterior z zamiarem zapewnienia blokady górnych nerwów międzyżebrowych. Dalszą modyfikacją jest blokada w płaszczyźnie serratus, w której środek znieczulenia miejscowego wstrzykuje się pomiędzy mięśnie serratus anterior i latissimus dorsi.

Te międzypowięziowe wstrzyknięcia zostały opracowane jako alternatywa dla piersiowych blokad zewnątrzoponowych, parawerbralnych, międzyżebrowych i wewnątrzopłucnowych, głównie w celu analgezji po operacjach w obrębie klatki piersiowej. Początkowo blokady Pecs były przeznaczone do znieczulenia po operacjach piersi, jednak opisano również przypadki zastosowania blokad Pecs i płaszczyzny serratus do znieczulenia po torakotomii i złamaniach żeber. Informacje z aktualnie opublikowanego piśmiennictwa na temat blokad płaszczyzny Pecs i serratus w recenzowanych czasopismach podsumowano w tabeli 1.

Bloki Pecs zostały również zaproponowane w listach do redaktora jako alternatywne techniki znieczulania okolic operacyjnych, takich jak pacha, proksymalna przyśrodkowa część ramienia i tylna część barku, które nie są unerwione przez splot ramienny (Rycina 1).

ANATOMIA REGIONÓW PECTORALNEGO I OSIOWEGO

Blokady Pecs są stosowane w regionie piersiowym i pachowym, przy czym mięśnie w obu regionach są unerwione przez splot ramienny. Okolica piersiowa obejmuje mięsień piersiowy większy i jest ograniczona przez okolicę pachową, sutkową i podramienną (Rycina 2).

Okolica pachowa jest boczna w stosunku do piersiowej i obejmuje obszar górnej części klatki piersiowej, który otacza pachy. W obu regionach w obrębie warstw powięziowych znajdują się mięśnie, nerwy i naczynia (ryc. 3). W okolicy piersiowej znajdują się cztery mięśnie istotne dla bloków Pecs: mięsień piersiowy większy (pectoralis major), mniejszy (pectoralis minor), mięsień sercowy przedni (serratus anterior) i mięsień podobojczykowy (subclavius). Mięśnie pectoralis major i minor są unerwione przez nerwy piersiowe boczne i przyśrodkowe; serratus anterior jest unerwiony przez nerw piersiowy długi (C5, C6, i C7); a subclavius jest unerwiony przez górny pień splotu ramiennego (C5 i C6).

Okolica pachowa jest strukturą piramidalną o czterech granicach:
1. Wierzchołek lub wlot pachowy, utworzony przez boczną granicę pierwszego żebra, górną granicę łopatki i tylną granicę obojczyka
2. Granica przednia, utworzona przez mięśnie piersiowy większy i mniejszy
3. Granica boczna, utworzona przez kość ramienną
4. Granica tylna, utworzona przez mięśnie teres major, latissimus dorsi i subscapularis.

Rysunek 2, mięśnie, nerwy i naczynia istotne dla blokad płaszczyzny Pecs i serratus są podsumowane odpowiednio w Tabelach 2, 3 i 4.

Obwód piersiowy i pachowy oddzielone są powięziami. W okolicy piersiowej można wyróżnić dwie główne powięzi: powięź powierzchowną i powięź piersiową głęboką. Powięź piersiowa głęboka dzieli się na trzy oddzielne powięzi: piersiową (powierzchowną), obojczykową (pośrednią) i piersiową zewnętrzną (głęboką). Powięź obojczykowa rozciąga się pomiędzy obojczykiem a mięśniem piersiowym mniejszym (rysunek 4) i otacza mięśnie piersiowe mniejsze cienką warstwą powięzi. Pomiędzy mięśniami piersiowym mniejszym i podobojczykowym obie warstwy powięzi obojczykowej łączą się.

Audalnie do mięśnia piersiowego mniejszego warstwy powięzi obojczykowej łączą się ponownie, tworząc więzadło podwieszające pachy, które jest połączone z powięzią pachową (ryc. 5).
Na poziomie piersiowym powięzie tworzą cztery potencjalne przedziały do wstrzyknięcia środka znieczulenia miejscowego:

1. Pomiędzy powierzchowną i głęboką warstwą powięzi piersiowej
2. Pomiędzy powięzią piersiową a powięzią obojczykową
3. Pomiędzy powięzią obojczykową a powierzchowną granicą pow. a powierzchowną granicą mięśnia serratus anterior
4. Między mięśniem serratus anterior a powięzią zewnątrzpiersiową

Pierwsze dwa przedziały znajdują się w okolicy piersiowej, ale trzeci i czwarty komunikują się z okolicą pachową. Nerwy i naczynia w tym regionie tworzą komunikację poprzez przekraczanie przedziałów. Nerwy okolicy piersiowej to głównie nerwy piersiowe boczne i przyśrodkowe, ale istnieje również ważne unerwienie od nerwu nadobojczykowego oraz od bocznych i przednich gałęzi nerwów międzyżebrowych. Nerw piersiowy boczny przecina tętnicę pachową przednią i przebija powięź obojczykową w ścisłym związku z tętnicą piersiowo-krzyżową na spodniej powierzchni górnej części mięśnia piersiowego większego, którą zaopatruje we włókna sznurowe boczne od C5-C7 (ryc. 6).

Nerw piersiowy boczny znajduje się przyśrodkowo w stosunku do mięśnia piersiowego mniejszego przed wejściem do mięśnia piersiowego większego; komunikuje się przez tętnicę pachową z nerwem piersiowym przyśrodkowym i poprzez tę komunikację (poprzez ansa pectoralis) zaopatruje mięsień piersiowy mniejszy. Nerw piersiowy przyśrodkowy powstaje z przyśrodkowych włókien sznurowych z C8-T1, za tętnicą pachową na poziomie poniżej obojczyka, i przechodzi przez głęboką powierzchnię mięśnia piersiowego mniejszego, która jest perforowana, a następnie wchodzi i unerwia mięsień piersiowy większy. Oba nerwy piersiowe wchodzą na głęboką powierzchnię mięśnia piersiowego większego i żaden z nich nie posiada gałęzi skórnej. Nerwy okolicy pachowej to nerw międzyżebrowy, międzyżebrowy T3-T9, piersiowy długi i piersiowo-grzbietowy. Nerw międzyżebrowy jest boczną skórną gałęzią drugiego i trzeciego nerwu międzyżebrowego odpowiednio w 67% i 33% przypadków. Krzyżuje się on z mięśniem serratus anterior w linii środkowo-pachowej, unerwiając pachy. Nerw międzyżebrowy jest ważnym nerwem w przypadku konieczności znieczulenia regionalnego pachy.

Nerwy międzyżebrowe (T3-T9) zaopatrują ruchowo mięśnie międzyżebrowe i otrzymują informacje czuciowe ze skóry i opłucnej ciemieniowej. Nerwy międzyżebrowe mają gałęzie tylne, boczne i przednie oraz gałąź dodatkową przednią, która unerwia mostek. Gałęzie boczne unerwiają większość obszaru piersiowego i pachowego, wraz z tylną częścią klatki piersiowej, aż do łopatki. Przechodzą one przez mięsień międzyżebrowy zewnętrzny i wychodzą z niego pomiędzy mięśniami serratus anterior na poziomie linii środkowo-pachowej. Nerw piersiowy długi znajduje się w przedziale pachowym w pobliżu gałęzi piersiowej bocznej tętnicy piersiowo-krzyżowej i biegnie w dół po bocznym aspekcie mięśnia sercowego przedniego, który unerwia.
Wychodzący z rdzenia tylnego nerw piersiowo-grzbietowy C6-C8 (nerw do mięśnia latissimus dorsi) ma przebieg tylny w przedziale pachowym, w bliskim związku z tętnicą piersiowo-grzbietową (tabele 2-4). Nerw piersiowo-grzbietowy uwypukla się przy przywodzeniu i rotacji bocznej kości ramiennej. Jest to ważny i duży nerw, który stanowi zagrożenie podczas operacji rekonstrukcyjnych i innych operacji obejmujących dolną część pachy (patrz tabela 2).

W celu uzyskania bardziej wyczerpującego przeglądu, patrz Anatomia czynnościowa znieczulenia regionalnego.

BLOKI ŚCIAN TĘTNICZYCH

Blok Pecs I

Blok Pecs I obejmuje hydrodyssekcję płaszczyzny między mięśniami piersiowymi ze środkiem znieczulenia miejscowego w celu zablokowania nerwów piersiowych bocznych i przyśrodkowych. Głównymi punktami orientacyjnymi do identyfikacji punktu wstrzyknięcia pod kontrolą USG są mięśnie pectoralis major i pectoralis minor oraz gałąź piersiowa tętnicy piersiowo-krzyżowej. Blokada wykonywana jest w pozycji leżącej, z ramieniem przy klatce piersiowej lub uniesionym pod kątem 90 stopni. Przy standardowym monitorowaniu American Society of Anesthesiology (ASA) i podawaniu dodatkowego tlenu operator lokalizuje wyrostek rylcowaty w USG w płaszczyźnie strzałkowej paramedycznej. Przetwornik jest nieznacznie obracany, aby umożliwić trajektorię igły w płaszczyźnie od strony proksymalnej i przyśrodkowej w kierunku strony bocznej (tzn. ogonowa granica przetwornika jest przesuwana na boki, podczas gdy granica proksymalna pozostaje niezmieniona) (ryc. 7). Rotacja ta ułatwia obrazowanie gałęzi piersiowej tętnicy piersiowo-krzyżowej. Prawidłowa płaszczyzna powięzi jest potwierdzana przez hydrodyssekcję w celu otwarcia przestrzeni między mięśniami piersiowymi. Sugerowana objętość wynosi 0,2 mL/kg długo działającego środka znieczulenia miejscowego (Rycina 8. Należy jednak poinformować czytelnika, że w momencie publikacji nie przeprowadzono badań dotyczących zróżnicowania dawek, w związku z czym nie ma obecnie dostępnych zaleceń opartych na dowodach naukowych.

Blok Pecs II

Celem bloku Pecs II jest infiltracja dwóch przedziałów powięziowych poprzez podzielenie dawki środka znieczulenia miejscowego pomiędzy nerwy piersiowe (powięź piersiowa i powięź obojczykowa) oraz pod mięsień piersiowy mniejszy (pomiędzy powięzią obojczykową a powierzchowną granicą mięśnia sercowego). Znieczulenie miejscowe powinno obejmować dwa ważne przedziały powięzi: przedział piersiowy z nerwami piersiowymi i gałęziami międzyżebrowymi dla pachy i klatki piersiowej. Blokadę wykonuje się u pacjenta w pozycji leżącej, z ramieniem uniesionym pod kątem 90 stopni lub na boku. Pierwsza iniekcja jest podobna do Pecs I, natomiast druga jest wykonywana w przedniej linii pachowej na poziomie czwartego żebra. Głębokość wkłucia wynosi zazwyczaj 1-3 cm w przypadku pierwszego wkłucia i 3-6 cm w przypadku drugiego. Przy ustawieniu głowicy na poziomie środkowo-obojczykowym i pod kątem dolno-bocznym można zidentyfikować tętnicę i żyłę pachową oraz drugie żebro (Rycina 9).

Potem głowicę przesuwa się na boki do momentu zidentyfikowania mięśnia piersiowego mniejszego i mięśnia sercowego przedniego. Przy dalszym przesuwaniu głowicy na boki można zidentyfikować trzecie i czwarte żebro. Środek znieczulenia miejscowego jest wstrzykiwany w dwóch miejscach: Pierwsze wstrzyknięcie około 0,2 mL/kg długo działającego środka znieczulenia miejscowego wykonuje się pomiędzy mięśnie pectoral major i minor, a drugie wstrzyknięcie 0,2 mL/kg wykonuje się pomiędzy mięśnie pectoralis minor i serratus anterior. Rycina 10 ilustruje anatomię sonograficzną, trajektorię igły i pożądane rozprzestrzenianie się iniektu.

Blokada płaszczyzny przedniej mięśnia serratus

Blokada płaszczyzny serratus jest wykonywana w okolicy pachowej, w bardziej bocznej i tylnej lokalizacji niż blokady Pecs I i II. W dole pachowym nerw międzyżebrowy, boczne gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych (T3-T9), nerw piersiowy długi i nerw piersiowo-grzbietowy znajdują się w przedziale pomiędzy mięśniem serratus anterior i mięśniem latissimus dorsi, pomiędzy linią tylną i środkową pachy.

Dwoma głównymi anatomicznymi punktami orientacyjnymi są mięsień latissimus dorsi i mięsień serratus anterior. Tętnica piersiowo-grzbietowa przebiega w płaszczyźnie powięziowej pomiędzy nimi. Podczas zabiegu widoczne są również żebra, opłucna i mięśnie międzyżebrowe. Preferowaną pozycją pacjenta jest leżenie na boku lub na wznak z ramieniem wyciągniętym do przodu. Istnieją dwie główne metody identyfikacji płaszczyzny do wykonania blokady mięśnia serratus. Pierwsza metoda wymaga liczenia żeber od obojczyka przy jednoczesnym przesuwaniu głowicy w kierunku bocznym i dystalnym do momentu zidentyfikowania czwartego i piątego żebra (Rycina 10). Przetwornik jest ustawiany w płaszczyźnie wieńcowej, a następnie odchylany ku tyłowi do momentu zidentyfikowania mięśnia latissimus dorsi (gruby mięsień powierzchowny) (ryc. 11). Mięsień serratus, gruby, hipoechogeniczny mięsień głęboki w stosunku do mięśnia latissimus dorsi, jest obrazowany nad żebrami. Przesunięcie głowicy w kierunku tylnym ułatwia identyfikację płaszczyzny pomiędzy mięśniem serratus anterior i latissimus dorsi. Alternatywną metodą jest umieszczenie głowicy w poprzek pachy, gdzie mięsień latissimus dorsi będzie bardziej widoczny (ryc. 12). W ten sposób łatwiej jest określić położenie tętnicy piersiowo-grzbietowej. Odpowiednie są zarówno podejścia w płaszczyźnie, jak i poza płaszczyzną. Po identyfikacji sonograficznych punktów orientacyjnych można uzyskać znieczulenie regionalne przy użyciu 38-mm, 6-13-MHz, liniowego przetwornika ustawionego na małe części i głębokość 1-4 cm; 50-100-mm, 22-gauge igła do blokady regionalnej; oraz wstrzyknięcie 0,4 mL/kg długo działającego środka znieczulenia miejscowego.

POTENCJAŁ ANALGETYCZNY BLOKÓW PECS

Podsumowanie opublikowanych badań przedstawiono w tabeli 1. W chwili pisania tego artykułu były to dwa randomizowane badania kontrolowane (180 pacjentów), pięć opisów przypadków (6 pacjentów) i jedno badanie z udziałem ochotników (4 pacjentów, 8 hemithoraces). Bashandy i Abbas odnotowali niższą punktację bólu w wizualnej skali analogowej i mniejsze zapotrzebowanie na opioidy w grupie Pecs w porównaniu z grupą kontrolną pacjentek po mastektomii. W badaniu tym nie opisano w sposób wystarczający ukrycia przydziału i zaślepienia personelu sali operacyjnej. Wahba i Kamal porównali blokady Pecs z blokadami parawerbralnymi u 60 pacjentek poddanych mastektomii. Stwierdzili oni, że blokady Pecs zmniejszają pooperacyjne zużycie morfiny (w ciągu pierwszych 24 godzin) i punktację bólu (w ciągu pierwszych 12 godzin) w porównaniu z blokadą parawerbralną po mastektomii. Blokady Pecs były również stosowane do wszczepienia urządzenia do resynchronizacji serca. W kilku pozostałych doniesieniach opisano przydatność blokad w płaszczyźnie serratus do analgezji po złamaniu żeber i torakotomii.

Podsumowanie

Blokady w płaszczyźnie Pecs i serratus są nowszymi blokadami do analgezji po operacjach piersi i bocznej ściany klatki piersiowej, wykonywanymi pod kontrolą USG. Kluczowymi punktami orientacyjnymi są mięśnie piersiowy większy, piersiowy mniejszy i serratus anterior oraz gałąź piersiowa tętnicy piersiowo-piersiowej. Ponieważ obecnie istnieje niewiele doniesień na temat użyteczności tych metod analgezji interwencyjnej wykonywanej pod kontrolą USG, dane z nadchodzących randomizowanych badań kontrolowanych będą niezbędne do ustalenia korzyści analgetycznych, wskazań i bezpieczeństwa stosowania blokad w płaszczyźnie Pecs i Serratus.

NEW: SUBSCRIBE TO NYSORA WEB APP

Pectoralis and Serratus Anterior Plane Block

• Blanco R: The „pecs block”: a novel technique for providing analgesia after
  breast surgery. Anaesthesia 2011;66:847-848.
• Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T: Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59:470-475.
• Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A: Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia 2013;68:1107-1113.
• Womack J, Varma MK: Serratus plane block for shoulder surgery. Anestezjologia 2014;69:395-396.
• Purcell N, Wu D: Novel use of the PECS II block for upper limb fistula surgery. Anaesthesia 2014;69:1294.
• Fujiwara A, Komasawa N, Minami T: Pectoral nerves (PECS) and intercostal nerve block for cardiac resynchronization therapy device implantation. Springerplus 2014;3:409.
• Eid M, Nassr M, Aziz A: Serratus anterior plane block for flail chest injury. Anesthesia Cases June 18, 2014, 2014-0074.
• Kunhabdulla NP, Agarwal A, Gaur A, Gautam SK, Gupta R, Agarwal A: Serratus anterior plane block for multiple rib fractures. Pain Physician 2014;17:E651-653.
• Kiss G, Castillo M: Non-intubated anesthesia in thoracic surgericytechnical issues. Ann Transl Med 2015;3:109.
• Fujiwara S, Komasawa N, Minami T: Pectoral nerve blocks and serratusintercostal plane block for intractable post thoracotomy syndrome. J Clin Anesth 2015;27:275-276.
• Madabushi R, Tewari S, Gautam SK, Agarwal A, Agarwal A: Serratus anterior plane block: a new analgesic technique for post-thoracotomy pain. Pain Physician 2015;18:E421-424.
• Bashandy GM, Abbas DN: Pectoral nerves I and II blocks in multimodal analgesia for breast cancer surgery: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2015;40:68-74.
• Wahba SS, Kamal SM: Thoracic parvertebral block versus pectoral nerve block for analgesia after breast surgery. Egyptian J Anaesth 2014; 30:129-135.

.