Pacjent płci męskiej z późno rozpoznaną cukrzycą typu 2 został przyjęty do szpitala z powodu hiperglikemii i owrzodzenia stopy cukrzycowej w wyniku nieprzyjmowania metforminy. Pacjent ten ma długą historię nieprzestrzegania zaleceń lekarskich ze względu na działania niepożądane. Według pacjenta metformina powodowała nadmierne korzystanie z toalety w ciągu dnia, co obniżało jego ogólną jakość życia; z tego powodu pacjent odstawił metforminę kilka tygodni temu i nie czuje się komfortowo kontynuując przyjmowanie leku. Farmaceuta zaangażowany w opiekę nad pacjentem nie wiedział, że pacjent odstawił leki podtrzymujące. Pacjent wspomniał, że nie czuł potrzeby zgłaszania komukolwiek swoich obaw związanych z nagłym odstawieniem leku.
Gdy pacjent odmawia przyjmowania swoich leków podtrzymujących, które są stosowane w leczeniu jego przewlekłej choroby, z powodu doświadczania wspólnych działań niepożądanych, jest to niezaprzeczalnie duży problem etyczny dla wszystkich zaangażowanych w opiekę zdrowotną pacjenta. W związku z tym ważne jest, aby określić, kto jest zaangażowany w tę kwestię etyczną i kogo ona dotyczy. W tej sytuacji pacjent jest w dużym stopniu zaangażowany, ponieważ dokonał niezależnego wyboru, który cenił sobie samokierowanie, aby nagle odstawić leki podtrzymujące, co w niepożądany sposób doprowadziło do bardzo poważnego i szkodliwego wyniku zdrowotnego. Stąd autonomia pacjenta, inaczej uznawana jako prawo do samostanowienia, ma w tym przypadku fundamentalne znaczenie. Poszkodowani są również pracownicy służby zdrowia, przede wszystkim farmaceuta, zaangażowani w opiekę zdrowotną nad tym pacjentem, ponieważ mogli oni odpowiednio poinformować pacjenta na początku jego terapii lekowej i pomóc mu w osiągnięciu optymalnych korzyści z metforminy oraz w osiągnięciu szczytowego stanu zdrowia. Na szczęście w tym przypadku nie doszło do popełnienia czynów zabronionych przez osoby zaangażowane w sprawę. Ponieważ jednak między pacjentem a farmaceutą nie doszło do nawiązania wyraźnego przymierza terapeutycznego od pierwszego spotkania, farmaceuta w tym przypadku nie wywiązał się ze swojego moralnego obowiązku pomocy w kształtowaniu autonomicznej decyzji pacjenta oraz zachowania i zwiększenia dobra pacjenta. Oznacza to zatem, że farmaceuta nie docenił życzliwości, relacji, niezawodności i przewodnictwa, które muszą być respektowane w ramach profesjonalnego kodeksu etycznego.
Istnieją dwa realne plany działania, że farmaceuta może wziąć udział w tym scenariuszu. Jednym z nich jest zaangażowanie się w konsultacje z pacjentem dotyczące jego leków, aby ocenić świadomość pacjenta na temat komplikacji, które towarzyszą jego przewlekłej choroby, i omówić znaczenie przyjmowania jego leków konserwacyjnych.
Buerki i Votter (2002) zachęcają farmaceutów do prowadzenia konsultacji z pacjentem w prywatnym otoczeniu, aby farmaceuci byli całkowicie uważni na pacjenta podczas spotkania z pacjentem.3 Można to bezsprzecznie wdrożyć w tym planie działania, aby stworzyć środowisko skoncentrowane na pacjencie i dbać o dobro wszystkich pacjentów w sposób poufny, zgodnie z Kodeksem Etycznym Farmaceutów.4 Farmaceuta może jednocześnie stosować kodeks etyczny, aby nawiązać kontakt z pacjentem, dostarczając informacji w sposób zrozumiały dla pacjenta i wyrażając swoją empatię, aby rozpoznać potrzeby pacjenta. Dzięki empatii farmaceuta będzie mógł potwierdzić swoje zrozumienie sytuacji pacjenta i podjąć wysiłek, aby zaradzić jego problemom. Farmaceuta może również ocenić poziom wiedzy pacjenta na temat jego przewlekłej choroby i przyjmowanych przez niego leków. Miejmy nadzieję, że po zakończeniu konsultacji pacjent będzie w stanie podjąć świadomą decyzję dotyczącą swojego zdrowia, zgodnie z zasadami etyki lekarskiej. Według Mitchell i Selmes (2007) rozpoznanie preferencji i obaw pacjenta, budowanie zaufania i wyjaśnianie pacjentom korzyści i zagrożeń związanych z leczeniem farmakologicznym znacznie poprawia przestrzeganie zaleceń.5 Tak więc podejście takie jak otwarta dyskusja z tym pacjentem może naprawdę poprawić przestrzeganie przez niego zaleceń lekarskich.
Innym planem działania może być dla farmaceuty zapewnienie pacjentowi opcji alternatywnej terapii lekowej, która ma potencjał mniejszej liczby działań niepożądanych. Farmaceuta może to osiągnąć, kontaktując się najpierw z lekarzem prowadzącym pacjenta. Farmaceuta może albo bezpośrednio zaproponować przepisującemu lek alternatywny, albo skonsultować się z innym współpracownikiem w sprawie leku alternatywnego odpowiedniego dla tego pacjenta, a następnie zasugerować to nowe zalecenie przepisującemu pacjentowi. Farmaceuta musi to zrobić z poszanowaniem wartości i umiejętności innego pracownika służby zdrowia, zgodnie z Kodeksem Etyki Farmaceuty. 4 W tym planie działania farmaceuta altruistycznie uznaje, że pilnie należy działać w najlepszym interesie pacjenta, rozwiązując jego główną obawę dotyczącą działań niepożądanych metforminy.
Zgodnie z Keszthelyi i Blasszauer (2003) ważne jest, aby nie dostarczać pacjentowi nierzetelnych informacji i fałszywych nadziei, ponieważ kluczowe jest zdobycie zaufania pacjenta, aby ostatecznie zastosował się on do zaleceń farmaceuty. 6 Dlatego farmaceuta musi postępować uczciwie i udzielić pacjentowi szczerych, ale wystarczających informacji na temat nowego leku i jego potencjalnych działań niepożądanych. Farmaceuta w tym przypadku jest bardziej akceptujący opór pacjenta wobec terapii. Chroni godność pacjenta, pozwalając mu odkryć jego własne bariery w sprzyjającym otoczeniu, a także w sposób nieagresywny ścigając go za nieprzestrzeganie zaleceń.
Najbardziej optymalnym podejściem do rozwiązania tego dylematu etycznego byłoby dla farmaceuty przestrzeganie Kodeksu Etycznego Farmaceutów, zdobycie zaufania i współpracy pacjenta, a następnie poświęcenie czasu na wyjaśnienie pacjentowi jego przewlekłej choroby wraz ze znaczeniem przyjmowania leków podtrzymujących. Wspierając autonomię pacjenta i badając jego ambiwalencję, farmaceuta może pomóc w zmniejszeniu oporu wobec leczenia, zapewnić pacjenta, że wszystko zależy od niego i pomóc mu zastanowić się nad zaletami i wadami dokonania zmiany w jego wyborach zdrowotnych. Według Butterwortha (2008), przyjęcie podejścia skoncentrowanego na pacjencie jest najbardziej krytycznym segmentem w poprawie zdrowia pacjenta i osiągnięciu jego zgodności. 7 Takie podejście pozwoli pacjentowi docenić i uwierzyć w farmaceutę, który autentycznie chce zrozumieć jego chorobę i pomóc mu odkryć jego niepewność do zmiany. Tak więc ten plan jest kluczem do budowania etycznej opieki farmaceutycznej opartej na relacji przymierza, która może pozytywnie wpłynąć na autonomiczny proces podejmowania decyzji przez pacjenta.
Drugi plan działania mógłby być może zadziałać w tej sytuacji tylko wtedy, gdy pacjent potwierdzi, że ma problem z pewnym działaniem niepożądanym, które jest nieobecne w alternatywnym leku. Jednakże, wybierając inny lek nie pozbędziemy się potencjału działań niepożądanych, ponieważ wszystkie leki mają swój własny udział w działaniach niepożądanych. Głównym problemem w tym przypadku jest to, że pacjent jest niezgodne z jego leków z powodu działań niepożądanych; tak więc, jest bardzo prawdopodobne, że pacjent spadnie z powrotem do swoich starych nawyków i nie brać alternatywnych leków, jak również biorąc pod uwagę jego przeszłość historii leków. Niezależnie od tego, że pacjent ma ostatnie słowo w swojej autonomicznej decyzji, ma on tylko niewielki ułamek wolności w swoich decyzjach dotyczących leków, jeśli farmaceuta nie interweniuje. Dzieje się tak dlatego, że świadoma decyzja pacjenta jest początkowo kształtowana przez działanie farmaceuty, które w dużej mierze zależy od tego, czy pacjent został wyedukowany na temat swoich leków, czy nie. Clifford, Barber, Elliott, Hartley i Horne (2006) odkryli, że istnieje wiele korzyści, kiedy farmaceuta zaspokaja potrzeby pacjentów w zakresie porad i informacji na temat ich leków.8 Wyniki ich badań wykazały, że nieprzestrzeganie zaleceń, jak również suma pacjentów zgłaszających problemy związane z lekami były znacznie niższe u tych, którzy otrzymali te usługi od farmaceuty oraz że ci pacjenci mieli znacznie bardziej pozytywne spojrzenie i przekonania na temat swoich leków niż ci, którzy nie otrzymali konsultacji od farmaceuty. Dlatego też skoncentrowana na pacjencie porada farmaceuty byłaby najbardziej skuteczna w poprawie przestrzegania leków przez tego pacjenta.
Podsumowując sposób realizacji planu działania, po dokonaniu przez farmaceutę oceny wiedzy pacjenta na temat stosowanej przez niego metforminy, farmaceuta może następnie edukować pacjenta na temat zagrożeń związanych z niekontrolowanym poziomem glukozy i pogłębiającymi się owrzodzeniami stóp. Prowadząc taką edukację, farmaceuta zwiększa świadomość i jasność pacjenta na temat choroby przewlekłej. Farmaceuta może również doradzić pacjentowi korzyści płynące z przyjmowania metforminy z posiłkiem i o tych samych porach każdego dnia, aby zmniejszyć żołądkowo-jelitowe skutki uboczne, które również powinny ustąpić po kilku tygodniach stosowania. Po zdobyciu zaufania pacjenta farmaceuta może poinformować go, że jego odmowa przyjmowania metforminy była główną przyczyną powikłań cukrzycy, które doprowadziły do przyjęcia go do szpitala. Biorąc to pod uwagę, ważne byłoby również poinformowanie pacjenta, że łagodny problem żołądkowo-jelitowy jest znacznie mniej szkodliwy i że pacjent powinien kontynuować swoją obecną terapię, aby zapobiec pogorszeniu się jego stanu. Farmaceuta mógłby dodatkowo doradzić pacjentowi krok po kroku szczegóły edukacji w zakresie samokontroli cukrzycy, ponieważ jest to niezbędne do maksymalizacji skuteczności jego leku przeciwcukrzycowego. W końcu pacjent przekona się, że farmaceuta naprawdę chce dla niego jak najlepiej.
Farmaceuta może również napotkać kilka zastrzeżeń podczas spotkania z pacjentem i musi docenić fakt, że nie wszyscy pacjenci zareagują na przekazane im informacje w ten sam sposób. Istotne jest, aby farmaceuta rutynowo praktykował zasady etyczne, które mogą pomóc w obejściu wszelkich działań, które mogą zagrozić jego zaangażowaniu w najlepszy interes pacjenta. Ważne jest również, aby farmaceuta działał z przekonaniem sumienia. Jak już wcześniej wspomniano, nie należy udzielać zbyt wielu informacji, ponieważ może to osłabić autonomię pacjenta, co z kolei może prowadzić do słabego przestrzegania przez niego zasad. Informacje przekazywane pacjentowi na temat terapii lekowej muszą być dokładne i łatwe do zrozumienia, zgodnie z Kodeksem Etycznym dla Farmaceutów4; nie powinny one jednak wywoływać strachu lub paniki, gdyż może to jeszcze bardziej zaszkodzić przekonaniom pacjenta na temat jego opieki zdrowotnej.
Wyzwania etyczne dotyczące pacjenta nie stosującego się do zaleceń, który odmawia przyjmowania leków z powodu działań niepożądanych, są wieloaspektowe dla farmaceutów. Oczywiście, farmaceuta musi zawsze wykazywać empatię, zachęcać do autonomii i okazywać współczucie podczas kontaktu z pacjentem. Zaufanie pacjenta do farmaceuty jest istotnym elementem w relacji pacjent-farmaceuta. Biorąc pod uwagę, że zainteresowanie dobrem pacjenta jest jedną z podstawowych cech farmaceuty, ostatecznym celem farmaceuty jest osiągnięcie przez pacjenta maksymalnych pożądanych efektów jego leków i pomoc w złagodzeniu obaw pacjenta o swoje zdrowie. Niemniej jednak, pomimo najlepszych intencji i wysiłków farmaceuty, te pożądane efekty nie zawsze są osiągalne, jeśli pacjent zdecyduje się nie stosować się do swoich leków.1 Dlatego tak ważne jest, aby farmaceuta dokonał dobrego profesjonalnego osądu, przestrzegając zasad etycznych związanych z opieką zdrowotną i spełniając uczynki dobroczynności wobec wszystkich pacjentów poprzez poszanowanie przymierza pacjent-farmaceuta.
1. Li SC. Czynniki wpływające na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych: A review from the patient’s perspective. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2008;4:269-286.
2. Janes R, Titchener J. Using the patient-centred medicine clinical framework to better appreciate and explore the many barriers to care in Type 2 diabetes. J Prim Health Care. 2014;6(4):340-348.
3. Buerki RA, Vottero LD. Odpowiedzialność etyczna w praktyce farmaceutycznej. Madison, WI: American Institute of the History of Pharmacy; 2002.
4. Code of Ethics for Pharmacists. American Pharmacists Association. 1994;34(8):79. doi:10.1016/s0160-3450(15)30342-1.
5. Mitchell, A. J., & Selmes, T. Why don’t patients take their medicine? Przyczyny i rozwiązania w psychiatrii. Advances in Psychiatric Treatment, 2007;13(5), 336-346. d
6. Keszthelyi S. Challenging non-compliance. Journal of Medical Ethics. 2003;29(4):257-259.
7. Butterworth SW. Influencing Patient Adherence to Treatment Guidelines. Journal of Managed Care Pharmacy. 2008;14(6 Supp B):21-25. doi:10.18553/jmcp.2008.14.s6-b.21.
8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patient-centered advice is effective in improving adherence to medicines. Pharmacy World and Science. 2006;28(3):165-170.