Gynecologic Malignancies Post-LeFort Colpocleisis

Abstract

Introduction. Kolpocleis LeForta (LFC) jest bezpieczną i skuteczną obliteracyjną opcją chirurgiczną dla starszych kobiet z zaawansowanym wypadaniem narządów miednicy, które nie mają już ochoty na aktywność seksualną. Główną wadą tej metody jest ograniczona możliwość oceny występowania nowotworów ginekologicznych po LFC. Metody. Przedstawiamy pierwszy przypadek endometrioidalnego raka jajnika rozpoznanego po LFC i dokonujemy przeglądu wszystkich opisanych w anglojęzycznej literaturze medycznej przypadków nowotworów ginekologicznych po LFC. Wyniki. Jest to drugi opisany przypadek raka jajnika po LFC i pierwszy z podtypem endometrioidalnym. Łącznie w anglojęzycznej literaturze medycznej opisano dziewięć innych nowotworów złośliwych ginekologicznych po LFC. Wnioski. Ginekologiczne nowotwory złośliwe po LFC występują rzadko. Proponujemy prostą, 3-stopniową strategię oceny nowotworów złośliwych po LFC.

1. Wprowadzenie

Bezobjawowe wypadanie narządów miednicy mniejszej dotyczy milionów kobiet. W Stanach Zjednoczonych przeprowadza się rocznie około 200 000 operacji z powodu POP, które są zabiegami rekonstrukcyjnymi lub obliteracyjnymi. Kolpocleoza jest zabiegiem obliteracyjnym, który jest skuteczną i minimalnie inwazyjną opcją dla kobiet, które nie mogą tolerować lub nie chcą rozległej operacji rekonstrukcyjnej i które nie chcą w przyszłości odbyć stosunku pochwowego. Korzyści oferowane przez kolpocleis obejmują krótszy czas operacji, mniejszą chorobowość okołooperacyjną i niskie ryzyko nawrotu wypadania narządów miednicy. Poza wykluczeniem możliwości odbycia stosunku pochwowego, inną istotną wadą kolpocleis jest ograniczona możliwość oceny szyjki macicy, macicy i jajników drogą pochwową po operacji, co niekiedy może opóźniać rozpoznanie nowotworów ginekologicznych. Przedstawiamy pierwszy opisany przypadek endometrioidalnego raka jajnika rozpoznanego po kolpoklezie LeForta (LFC) i dokonujemy przeglądu piśmiennictwa dotyczącego ginekologicznych nowotworów złośliwych po LFC.

2. Metody

2.1. Ilustracja przypadku

Zdrowa 76-letnia kobieta, która wcześniej nie była w ciąży i przechodziła menopauzę, zgłosiła się z nasilającymi się objawami wypadania narządów miednicy (POP). W jej historii medycznej i chirurgicznej odnotowano operacje lewego barku i prawego kolana. Zaprzeczyła, by w przeszłości wykonywała nieprawidłowe testy Papanicolaou i choroby przenoszone drogą płciową. Poza otyłością zaprzeczała, aby miała jakiekolwiek problemy zdrowotne. Jej wskaźnik masy ciała wynosił 35 kg/m2. Podała, że w jej rodzinie występował rak piersi u ciotki ze strony matki, ale zaprzeczyła, aby w rodzinie występowały inne nowotwory złośliwe. Przyjmowała codziennie kwas acetylosalicylowy w małej dawce oraz suplement wapnia. Zaprzeczyła, by stosowała hormonalną terapię zastępczą. Ostatnie badania kolonoskopowe, mammograficzne i test Papanicolaou były prawidłowe. Zaprzeczyła paleniu tytoniu, piciu alkoholu i zażywaniu nielegalnych narkotyków. Ocena uroginekologiczna przy użyciu systemu Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) wykazała 4 stopień wypadania macicy i pochwy. Pacjentka miała również pomenopauzalne zanikowe zapalenie pochwy. Nie stwierdzono wyczuwalnych palpacyjnie mas. W celu uzyskania ostatecznego i długotrwałego leczenia POP, pacjentka została poinformowana o możliwościach rekonstrukcji pochwy i chirurgii obliteracyjnej. Po prawidłowym badaniu klinicznym pacjentka poprosiła o usunięcie macicy i jajników. Pacjentka przeszła kolpocleizę LeForta, plastykę lewatora, perineorrhaphy i cystouretroskopię. Pacjentka szybko powróciła do zdrowia i miała się dobrze podczas 8-tygodniowej wizyty pooperacyjnej, bez nawrotu wypadnięcia. 6 miesięcy później pacjentka zgłosiła się z bezbolesnym plamieniem z pochwy bez innych towarzyszących objawów. Podejrzewano zanikowe zapalenie sromu i pochwy jako przyczynę tego plamienia i pacjentka była leczona miejscowo dopochwowo skoniugowanymi estrogenami końskimi. Krwawienie utrzymywało się pomimo miesięcznej terapii. W tym momencie dalsza ocena obejmowała badanie jamy brzusznej i odbytnicy, które były prawidłowe. Ultrasonografia przezpochwowa nie była możliwa do wykonania z powodu zatartej pochwy. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej było ograniczone przez budowę ciała, ale wykazało wątpliwą kolekcję płynu w miednicy o wielkości 4 4 cm, bez szczególnego wzoru w trybie Dopplera, co mogło przypominać krwiak. Grubość endometrium wynosiła 5 mm. W świetle tego niezdiagnozowanego krwawienia z pochwy, podejrzanego gromadzenia się płynu w miednicy i pogrubiałego endometrium pacjentka została poinformowana o diagnostyce różnicowej krwawienia z pochwy, włączając zanikowe zapalenie pochwy i inne ginekologiczne źródła, mianowicie patologię szyjki macicy i endometrium oraz została poinformowana o potrzebie dalszej oceny jej krwawienia. Zaproponowaliśmy pacjentce opcję „odwrócenia” kolpocleisis poprzez zdjęcie naprawy i ponowny dostęp do szyjki macicy w celu właściwej oceny endometrium, ale pacjentka odmówiła, biorąc pod uwagę doskonałą korekcję wypadania. Ponadto, nasze doświadczenie w dostępie do szyjki macicy i endometrium przez boczne kanały pochwy jest minimalne, dlatego podjęto decyzję o wykonaniu całkowitej histerektomii brzusznej (total abdominal hysterectomy – TAH) w celu oceny endometrium i wątpliwej kolekcji płynów. Podczas TAH zidentyfikowano nieregularną masę lewego jajnika o wymiarach 8 cm × 5 cm × 5 cm. Wstępna wizualna i dotykowa ocena struktur miednicy i jamy brzusznej była prawidłowa, z wyjątkiem guzków w jelicie ślepym i tylnej części pochwy. Uzyskano śródoperacyjną konsultację ginekologiczno-onkologiczną. Mrożony wycinek lewego jajnika ujawnił gruczolakoraka. Następnie przeprowadzono diagnostykę obrazową. Przy pierwszym wejściu do jamy brzusznej pobrano popłuczyny z miednicy. Wykonano resekcję macicy, jajowodów, prawego jajnika i jelita grubego. Uzyskano również biopsje otrzewnej. Wszystkie te próbki były negatywne pod względem choroby przerzutowej. Resekowane guzki w jelicie ślepym i tylnej części pochwy były pozytywne dla przerzutowego gruczolakoraka. U pacjentki rozpoznano endometrioidalnego raka jajnika w stadium IIIB w 1. stopniu zaawansowania.

Pacjentka została poddana adiuwantowej chemioterapii z zastosowaniem paklitakselu i karboplatyny. Pacjentka dobrze tolerowała leczenie i dobrze się czuła podczas 3-miesięcznej obserwacji po chemioterapii. Poziom CA-125 spadł z 25 u/mL do 6 u/mL odpowiednio w momencie postawienia wstępnej diagnozy i podczas ostatniej sesji chemioterapii. Zarówno ograniczone badanie pochwy, jak i cyfrowe badanie odbytnicy były prawidłowe. Badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy były bez zmian. Pacjentka pozostaje w remisji 2 lata po chemioterapii i regularnie zgłasza się do onkologa ginekologa.

2.2. Przegląd literatury dotyczącej nowotworów złośliwych ginekologicznych po LFC

Chociaż rozwój nowotworów złośliwych ginekologicznych po LFC jest rzadki, stanowi więcej niż teoretyczne ryzyko. Przejrzeliśmy bazę Pubmed/Medline i źródła otwarte używając następujących terminów wyszukiwania: „partial/complete/LeFort colpocleisisis” oraz „ovarian”, „endometrial/uterine”, „cervical”, „fallopian/tubal”, „vaginal”, and „malignancy/carcinoma/cancer/neoplasia”. Nasz kompleksowy przegląd literatury anglojęzycznej przyniósł w sumie dziewięć zgłoszonych złośliwych nowotworów ginekologicznych po LFC od 1948 roku. Obejmują one pięć nowotworów endometrium, pojedyncze przypadki raka pochwy, szyjki macicy i jajnika oraz jeden nieokreślony nowotwór złośliwy ginekologiczny. Hanson i Keettel podali, że przed 1936 rokiem w literaturze pojawił się tylko jeden opis przypadku nowotworu złośliwego rozwijającego się po operacji Le Fort, ale nie wymieniono żadnego konkretnego typu. W celu lepszego uchwycenia wszelkich doniesień o nowotworach złośliwych ginekologicznych w angielskiej literaturze medycznej i ginekologicznej, przeszukaliśmy również artykuły, do których odnosiliśmy się w naszej pracy, aż do roku 1936. Tabela 1 podsumowuje zgłoszone nowotwory złośliwe. Według naszej wiedzy, jest to drugi opisany po LFC nowotwór złośliwy jajnika i pierwszy opisujący typ endometrioidalny. Jedyny inny opis nowotworu złośliwego jajnika został opublikowany w 1975 roku przez Sudo i wsp. Opisali oni przypadek pomenopauzalnego przerywanego krwawienia z pochwy u 56-letniej kobiety, trzy lata po LFC. Badanie Papanicolaou wykazało u niej łagodną atypię zanikową, a następnie poddano ją frakcjonowanemu poszerzeniu i wyłyżeczkowaniu przez prawy kanał wyprowadzający, do którego uzyskano dostęp po sekwencyjnym poszerzaniu przy użyciu rozszerzadeł Hegara i rozcięciu skalpelem pasm włóknistych. Wstępna patologia sugerowała umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka. Następnie poddano ją laparotomii i stwierdzono masę lewego przydatka o wymiarach 5 × 5 cm z brodawkowatym wysiewem nad jajowodami, macicą, prawym jajnikiem oraz rozproszonym wysiewem guza nad jelitem cienkim i okrężnicą. Po operacji cytoredukcyjnej stwierdzono gruczolakoraka brodawkowatego lewego jajnika. Poddano ją również radioterapii.

3. Dyskusja

Kolpocleisis jest bezpieczną i skuteczną obliteracyjną opcją chirurgiczną dla starszych kobiet z zaawansowanym wypadaniem narządów miednicy (POP), które nie pragną już aktywności seksualnej. W porównaniu z rekonstrukcyjną operacją pochwy u starszych kobiet z licznymi chorobami współistniejącymi, kolpocleisis oferuje kilka korzyści: prostotę, dobre wyniki, skrócenie okresu znieczulenia, krótszy czas operacji, mniejszą utratę krwi i wysoką satysfakcję pacjentki. W kolpocleisis LeForta, równoważne obszary przedniego i tylnego nabłonka pochwy są usuwane zanim pozostały boczny nabłonek pochwy zostanie zbliżony przednio do tylnego za pomocą serii przerywanych szwów wchłanialnych w celu utworzenia kanałów odpływowych. Tkanka łączna łonowo-szyjkowa z przodu i tkanka łączna odbytniczo-pochwowa z tyłu są stopniowo redukowane do miednicy za pomocą serii szwów wchłanialnych odwracających z przodu do tyłu, redukujących szyjkę macicy, macicę i inne wypadnięte struktury z powrotem do miednicy. Resztki nabłonka pochwy są zbliżane do tkanki łącznej, a operację kończy zwykle plastyka krocza i/lub plastyka mięśnia dźwigacza. Główną wadą tej procedury jest pooperacyjne utrudnienie właściwej oceny patologii ginekologicznej, zwłaszcza nowotworów złośliwych. Kanały wyprowadzające zapewniają ujście dla każdego drenażu i mogą pozwolić na rozpoznanie w odpowiednim czasie kilku nowotworów złośliwych, szczególnie gdy towarzyszą im uporczywe krwawienia z pochwy lub upławy. Krwawienie z pochwy po LFC jest rzadkie, a szeroka diagnostyka różnicowa obejmuje pomenopauzalne zmiany zanikowe, patologię szyjki macicy, pochwy i endometrium. Ponieważ nie ma ustalonych związków pomiędzy LFC a zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów ginekologicznych, uważamy, że prawdopodobnie istnieje kilka innych nowotworów jajnika, które rozwinęły się po LFC; żadne z nich nie zostały jednak opublikowane i zgłoszone. Co więcej, niewielką liczbę zgłoszonych nowotworów złośliwych można wytłumaczyć faktem, że histerektomia przezpochwowa z obustronną salpingooforektomią jest wykonywana w czasie kolpoclezji jako środek eliminujący ryzyko patologii górnego odcinka ginekologicznego, zwłaszcza nowotworów złośliwych.

3.1. Ocena przed LFC

Z uwagi na obliteracyjny charakter LFC, pooperacyjna ocena ginekologiczna jest ograniczona. Odzwierciedla to znaczenie przedoperacyjnej oceny i doradztwa. Pacjentki powinny być świadome potencjalnego opóźnienia i ograniczenia w diagnostyce patologii ginekologicznej po LFC. Badanie przedkolpocleisowe powinno obejmować staranne badanie wziernikowe z wizualną inspekcją szyjki macicy i pochwy, a następnie badanie palpacyjne całej pochwy, jak również badanie bimanualne i rektalne, a także cytologię szyjki macicy, przezpochwowe badanie ultrasonograficzne i pobieranie próbek endometrium, jeśli jest to wskazane. Rola przezpochwowego badania ultrasonograficznego jako narzędzia przedoperacyjnego w ocenie patologii ginekologicznej została zasugerowana przez wielu autorów. Istnieje 1,1% ryzyko przeoczenia wczesnego raka endometrium u kobiet po menopauzie podczas zachowywania macicy w celu operacji wypadania, dlatego przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne jest zalecane we wszystkich przypadkach, a następnie pobieranie próbek endometrium, gdy jest to wskazane. Ostatnie doniesienie Frick i wsp. wykazało 2,6% ryzyko nieoczekiwanej nieprawidłowej patologii macicy (hiperplazja lub rak endometrium) u kobiet po menopauzie bez krwawienia z macicy. Odradzają oni również zachowywanie macicy w czasie operacji wypadania, szczególnie u kobiet z krwawieniem po menopauzie i negatywną oceną endometrium. Pomimo tych danych, nie ma zgody wśród ginekologów co do konieczności wykonywania przezpochwowego badania ultrasonograficznego i/lub pobierania próbek endometrium w przedoperacyjnej ocenie kolpocleisis, zwłaszcza gdy pacjentka jest bezobjawowa. Z punktu widzenia kosztów i korzyści, Kandadai i wsp. argumentowali przeciwko wykonywaniu oceny endometrium przed LFC u kobiet z grupy niskiego ryzyka, ponieważ strategia ta wydaje się lepsza niż biopsja endometrium i USG. W świetle tych sprzecznych danych wydaje się rozsądne, że ocena ginekologiczna może zmniejszyć ryzyko nieoczekiwanej patologii macicy, szczególnie przed operacją wypadania, ale prawdopodobnie nie jest opłacalna. W odniesieniu do raka jajnika, rola przedoperacyjnych badań przesiewowych z użyciem przezpochwowej ultrasonografii, markerów nowotworowych i/lub badania bimanualnego u bezobjawowych kobiet pozostaje niejasna, ponieważ nie prowadzą one do zmniejszenia śmiertelności i wiążą się z niepotrzebnymi operacjami. W badaniu przeprowadzonym przez Bonnara i wsp. przypadkowe, niepodejrzewane nowotwory jajnika wykryto u 13 z 500 pacjentek (2,6%) poddanych histerektomii pochwowej z powodu wypadania macicy i pochwy. Rak jajnika u naszej pacjentki był prawdopodobnie obecny i przeoczony podczas wstępnej oceny i ograniczonego badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. Z drugiej strony, w niedawnym badaniu ustalono, że 39% pacjentek niskiego ryzyka poddanych LFC miało niepotrzebne przed/śródoperacyjne badania diagnostyczne i że ujawniono znikomą częstość występowania nowotworu złośliwego .

3.2. Badanie ginekologiczne po LFC

Obejmuje ocenę zewnętrznych narządów płciowych w uzupełnieniu do ograniczonego badania pochwy i pełnego badania odbytnicy. Obecnie nie ma wytycznych dotyczących oceny ginekologicznych nowotworów złośliwych po LFC. W świetle ograniczonego piśmiennictwa przedstawiamy proste, 3-stopniowe podejście do oceny nowotworów złośliwych po LFC: (1) rutynowe badanie ginekologiczne; (2) cytologia/biopsja; i (3) badanie obrazowe. To 3-etapowe podejście powinno być stosowane w każdym podejrzeniu ginekologicznego nowotworu złośliwego po LFC, a nie tylko przy podejrzeniu patologii endometrium. Podobnie jak we wcześniej opisywanych przypadkach, wysłanie próbki drenu do badania cytologicznego może być diagnostyczne, szczególnie w przypadku zmian w pochwie i szyjce macicy. Badania obrazowe są również niezwykle pomocne jako uzupełnienie badania ginekologicznego w przypadku uporczywej wydzieliny z pochwy i/lub krwawienia po LFC. Ultrasonografia przezbrzuszna lub przezbrzuszna może być zastosowana jako wstępna metoda obrazowania. Inne metody obrazowania obejmują rezonans magnetyczny i/lub tomografię komputerową (CT). W celu oceny uporczywej wydzieliny z pochwy lub bólu w miednicy występujących w odległym okresie po operacji obliteracyjnej zaleca się wykonanie tomografii komputerowej lub, jeśli to możliwe, biopsji. W przypadku krwawienia po menopauzie należy przeprowadzić ocenę endometrium za pomocą ultrasonografii, a jeśli jest to uzasadnione, próbka endometrium może być uzyskana za pomocą sztywnej histeroskopii lub przez poszerzenie kanałów wyprowadzających, aby umożliwić wprowadzenie pipelle lub dilation and curettage. Dopóki nie zostanie opracowany dokładny test przesiewowy w kierunku raka jajnika, jest mało prawdopodobne, by rutynowe badania ultrasonograficzne i markery nowotworowe przyniosły jakiekolwiek korzyści w zakresie przeżycia, zwłaszcza po LFC.

4. Wnioski

Kolpocleisis LeForta jest bezpieczną i skuteczną obliteracyjną opcją chirurgiczną dla starszych kobiet z zaawansowanym wypadaniem narządów miednicy, które nie pragną już aktywności współżycia. Znacząca patologia tkanki nie jest przewidywana; jednak wiele pacjentek z wypadnięciem jest w podeszłym wieku i są one narażone na ryzyko rozwoju ginekologicznego nowotworu złośliwego. Często u pacjentek z niskim ryzykiem poddawanych LFC wykonuje się niepotrzebne badania, co może przyciągać uwagę w coraz bardziej świadomym kosztów środowisku medycznym. Opisany przypadek uwypukla dylematy kliniczne związane zarówno z przedoperacyjnym badaniem pacjentki z grupy niskiego ryzyka, jak i wyzwaniami związanymi z późniejszą oceną pacjentki po LFC z objawami podejrzanymi o złośliwy nowotwór ginekologiczny. Uważamy, że rola oceny przed LFC jest nadal kluczowa w identyfikacji patologii ginekologicznej przed operacją, ale powinna być ona dostosowana do każdej pacjentki. Zaleca się również ścisłą i szybką obserwację. Zakładając, że przed operacją wykonano prawidłowe badania, celem naszego doniesienia jest opisanie kroków, jakie należy podjąć w przypadku podejrzenia nowotworu ginekologicznego po LFC, w oparciu o dotychczasową literaturę dotyczącą nowotworów ginekologicznych po LFC. W związku z tym, strategia 3 kroków w ocenie złośliwości po LFC może okazać się przydatna w ocenie złośliwości ginekologicznych u pacjentek, u których wykonano kolpokleizę LeForta.

Zgoda

Pisemna świadoma zgoda została uzyskana od pacjentki na publikację tego opisu przypadku.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.