Lewis Blackman był jednym z tych dzieci, które po prostu błyszczą. Przez całe swoje krótkie życie, wydawało się, że bez wysiłku unosi się na szczyt, bez względu na to, co próbował robić. Był piłkarzem, saksofonistą, pisarzem, aktorem w teatrze społecznym, jednym z najlepszych uczniów w naszym stanie Południowej Karoliny. My, jego rodzice, uważaliśmy, że jest najgenialniejszym chłopcem na świecie. Myśleliśmy, że dorośnie i podpali świat.
Dwa miesiące po piętnastych urodzinach Lewisa zabraliśmy go do dużego szpitala pedagogicznego na minimalnie inwazyjną operację mającą na celu skorygowanie wady ściany klatki piersiowej, pectus excavatum. Operacja, o ile nam wiadomo, przebiegła bez zakłóceń. Następnie Lewisowi podano duże dawki opioidowych leków przeciwbólowych, podawanych przez znieczulenie zewnątrzoponowe. Przepisano mu również cały kurs dożylnego leku przeciwbólowego Toradol dla dorosłych, co obecnie nie jest zalecane dla młodych nastolatków. Mimo to, jego ból był trudny do opanowania. Jego dawka opioidów była ciągle zwiększana. Toradol, który nie miał żadnego zauważalnego efektu, był wiernie wstrzykiwany co sześć godzin.
Przy tak wielu środkach przeciwbólowych, oddychanie Lewisa było zaburzone. Był monitorowany pulsoksymetrem, a jego poziom nasycenia tlenem nigdy nie był taki, jaki powinien być. Ponieważ w przeszłości chorował na astmę, personel szpitala nie potraktował tego poważnie. Dzień po operacji przesunęli ustawienie alarmu z 90% saturacji na 85%, co jest bardzo niskim poziomem. Obawiano się, że alarm nie pozwoli Lewisowi zasnąć.
W niedzielę rano, trzeciego dnia po operacji, Lewis został nagle dotknięty rozdzierającym bólem w okolicy żołądka. Był to ból zupełnie inny niż ten pooperacyjny i o wiele bardziej dotkliwy: 5 w skali od 1 do 5. Początkowo zaniepokojone pielęgniarki uznały w końcu, że ma niedrożność jelit, ciężkie zaparcie spowodowane przez znieczulenie zewnątrzoponowe. Ocena ta utkwiła w martwym punkcie, gdy stan Lewisa zaczął się pogarszać. Jego brzuch stał się coraz bardziej rozdęty, a odgłosy wypróżnień ustały. Stawał się coraz bardziej blady, a jego temperatura spadała. Jego tętno gwałtownie wzrosło. Przestał oddawać mocz. Ponieważ była to niedziela, jedynym lekarzem, którego widzieliśmy, był stażysta, pięć miesięcy po ukończeniu szkoły osteopatycznej. Kiedy poprosiliśmy o lekarza prowadzącego, przyszedł inny rezydent (i zaniedbał poinformowania nas o swoim statusie). Wszyscy potwierdzili diagnozę zaparcia.
Tej nocy saturacja Lewisa tlenem spadła tak nisko, że nawet ustawienie pulsoksymetru na 85% było zbyt wysokie, aby zapobiec włączeniu się alarmu. Pielęgniarka wyłączyła pulsoksymetr, ponownie w nadziei, że Lewis będzie mógł zasnąć. Ale w jego stanie nie było mowy o śnie. Spędziliśmy całą noc, próbując opanować jego przejmujący ból, mdłości i rosnące osłabienie. Kiedy następnego ranka przyszła laborantka, nie mogła znaleźć ciśnienia krwi. W odpowiedzi stażysta i pielęgniarki spędzili 2 ¼ godziny na przeszukiwaniu szpitala w poszukiwaniu aparatu do pomiaru ciśnienia krwi lub mankietu, który zarejestrowałby odczyt. W sumie mierzyli mu ciśnienie 12 razy za pomocą siedmiu różnych aparatów. Kryzys został uznany za zakończony, kiedy rezydentka drugiego roku przybyła z sali operacyjnej i w przypływie myślenia życzeniowego ogłosiła, że znalazła normalne ciśnienie krwi. Nieco ponad godzinę później Lewis doznał zatrzymania akcji serca i zmarł. Żaden lekarz prowadzący nigdy nie został wezwany.
Następnego ranka autopsja wykazała perforację wrzodu dwunastnicy, dobrze znanego ryzyka związanego z lekiem Toradol. Z powodu znanego śmiertelnego skutku ubocznego leku, który brał, Lewis rozwinął zapalenie otrzewnej i stracił prawie trzy czwarte krwi w ciągu 30 godzin, podczas gdy jego młoda opiekunka zapewniała nas, że nic poważnego się nie stało.
To, co stało się z Lewisem, było wynikiem systemu, który nie dbał o swoich pacjentów. Rezydenci i młode pielęgniarki zostały pozostawione same sobie, aby wykonywać pracę, do której nie były odpowiednio przeszkolone, bez możliwości rozpoznania słabnącego pacjenta i bez nikogo, do kogo mogłyby się zwrócić, gdy pojawiały się pytania. Również nasza rodzina została pozostawiona w całkowitej izolacji, bez możliwości wezwania pomocy. Trendy w oznakach życiowych nie były odnotowywane ani nawet zapisywane. Jedyny obiektywny monitor, pulsoksymetr, został najpierw zmodyfikowany, a następnie wyciszony. Nie było nikogo, kto mógłby przemówić w imieniu pacjenta.
.