Introduction
Nasal vestibular stenosis is not only an esthetic, but also a functional problem for the patient.1 Jest ono spowodowane przerwaniem ciągłości wyściółki przedsionka nosa z wtórną proliferacją tkanki ziarninowej i włóknistej.1,2 Za rozwój zwężenia przedsionka nosa odpowiadają różne przyczyny, w tym urazy, infekcje i jatrogenne uszkodzenia skóry przedsionka. Chociaż opisano wiele technik naprawy zwężenia przedsionkowego,2-4 korekcja może być trudna ze względu na tendencję do kurczenia się rany i nawrotów. W niniejszej pracy opisujemy rzadką kliniczną prezentację zwężenia przedsionkowego nosa po operacji szczękowo-twarzowej, które zostało skutecznie wyleczone za pomocą endoskopowej lizy synechii, uwolnienia blizny przedsionkowej i stentowania nosa. Badanie zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną Szpitala Uniwersytetu Narodowego w Pusan.
Raport przypadku
18-letni mężczyzna zgłosił się z epistaksją i licznymi ranami twarzy po upadku na ostrą krawędź schodów w stanie nietrzeźwym. Tomografia komputerowa (CT) twarzy wykazała liczne złamania prawej obręczy podoczodołowej, dna prawego oczodołu oraz obu kości nosowych z przegrodą nosową. Pacjent został poddany otwartej redukcji i wewnętrznej stabilizacji złamania obręczy podoczodołowej przez nacięcie podspojówkowe, korekcji złamania wydmuchu prawego, zamkniętej redukcji złamania kości nosa oraz pierwotnemu zamknięciu rany twarzy na oddziale chirurgii plastycznej.
Trzy miesiące później został skierowany na oddział otorynolaryngologii z powodu stopniowo postępującej, obustronnej niedrożności nosa. W badaniu fizykalnym stwierdzono zrosty w obrębie przedsionka nosa przesłaniające odpowiednio około 70% i 90% prawej i lewej jamy nosowej oraz powodujące zniekształcenie kosmetyczne wynikające z zapadnięcia się chrząstki lewego przedsionka nosa (ryc. 1). Przedoperacyjna tomografia komputerowa potwierdziła rozpoznanie zwężenia przedsionka nosa i odchylenia przegrody nosowej na stronę lewą (ryc. 2). Pacjentka została przyjęta do korekcji chirurgicznej w znieczuleniu ogólnym. Po rozluźnieniu zrostów przedsionkowych za pomocą noża i mikrodrążarki małżowiny nosowe powróciły do prawidłowej pozycji anatomicznej. Badanie endoskopowe ujawniło dodatkową synechię pomiędzy przednią stroną dolnych turbin i przegrodą nosową po obu stronach. Synechie wewnątrznosowe zostały zlikwidowane przy pomocy endoskopu, wykonano również septorynolipoplastykę. W obu jamach nosa umieszczono arkusz silastykowy zapobiegający przyleganiu obu surowych powierzchni jako stent i przymocowano go do przegrody nosa szwem jedwabnym 4-0. Ponadto zastosowano dodatkowy stent w kształcie skrzydełka, tworząc tunel pomiędzy boczną ścianą nosa a przegrodą nosową (ryc. 3). Trzy tygodnie później usunięto stent nosowy i arkusz silastykowy. Pacjent pozostawał bezobjawowy podczas sześciomiesięcznej obserwacji, z doskonałym wynikiem kosmetycznym i bez nawrotu synechii (ryc. 4).
Przedoperacyjne profile i wyniki badań endoskopowych. Widoki czołowy (A) i podstawowy (B) pokazują linijne blizny na grzbiecie nosa i zapadnięcie chrząstki lewej małżowiny nosowej. Endoskopia nosa wykazuje zwężenie przedsionka, przesłaniające odpowiednio około 70% i 90% prawego (C) i lewego (D) przedsionka nosa.
Przedoperacyjne tomografy komputerowe twarzy. Obrazy osiowy (A, B) i koronalny (C, D) ukazują synechię tkanek miękkich w obrębie obu przedsionków nosa, powodującą zwężenie przedsionka. Zauważalne jest odchylenie przegrody nosowej na lewą stronę.
Stent nosowy. (A) Stent w kształcie skrzydła ma nieodłączny efekt sprężynujący. (B) Umieszczenie stentu zapewnia delikatny nacisk na boczną ścianę nosa i przegrodę, tworząc w ten sposób tunel pomiędzy nimi.
Postoperacyjne profile i wyniki badań endoskopowych. Widoki z przodu (A) i z podstawy (B) pokazują doskonały wynik kosmetyczny. Endoskopia nosowa po sześciu miesiącach od zabiegu pokazuje, że prawy (C) i lewy (D) przedsionek nosa są drożne, bez dowodów restenozy.
Dyskusja
Zwężenie przedsionka nosa jest rzadką, ale wyniszczającą przyczyną niedrożności nosa.1 Może wykazywać wszystkie stopnie zwężenia, od niewielkiego zwężenia do całkowitej atrezji, i występować jednostronnie lub obustronnie.5 Zwężenie przedsionka nosa zwykle zaczyna się w górnych i bocznych aspektach przedsionka nosa z powodu braku wsparcia ze strony małżowin usznych w porównaniu z bardziej sztywnymi chrząstkami przegrody i dolnej części bocznej. Chociaż zdarzeniem inicjującym zwężenie przedsionka nosa jest uszkodzenie wyściółki przedsionka, częściowe lub obwodowe bliznowacenie w obrębie przedsionka przyczynia się do powstania dodatkowych sił kurczących, które mają tendencję do zacierania się części głowowej i bocznej przedsionka oraz zniekształcania wiotkiego skrzydełka alar.2 Oprócz utraty tkanki i skurczu blizny, stałe ujemne ciśnienie generowane przez siły wdechowe na nozdrza dodatkowo zwiększa tendencję do kurczenia się uszkodzonego przedsionka.6 Nasz przypadek pokazał, że jatrogenne zrosty po chirurgii rekonstrukcyjnej szczęki zazwyczaj obejmują przedsionek nosa i przedni aspekt małżowiny nosowej dolnej.
Diagnoza zwężenia przedsionka jest kliniczna.1 Pacjenci skarżą się na stałą jednostronną lub obustronną niedrożność nosa. Badanie fizykalne potwierdza obszar zwężenia w przedsionku. W niektórych przypadkach może być również widoczne towarzyszące zapadanie się zastawki nosowej. Ponadto zrosty mogą rozciągać się na całą jamę nosową. Dlatego po uwolnieniu zwężenia przedsionka nosa należy wykonać badania endoskopowe całej jamy nosowej, aby wykluczyć synechię wewnątrznosową.4 Tomografia komputerowa może być pomocna w ocenie grubości segmentu atretycznego i wszelkich innych towarzyszących nieprawidłowości w jamie nosowej i zatokach.1 W naszym przypadku stwierdzono odchylenie przegrody nosowej i dodatkową synechię między przednim aspektem małżowiny nosowej dolnej a przegrodą nosową po obu stronach.
Pomimo że opisano różne techniki naprawy zwężenia przedsionka nosa, leczenie tej deformacji może być trudne z powodu tendencji do kurczenia się rany i częstych nawrotów. Dotychczasowe metody leczenia chirurgicznego koncentrowały się na lizie zrostów z przeszczepem skóry, przeszczepem błony śluzowej lub miejscowym płatem w celu pokrycia powstałego ubytku tkanki.2,3,5 Jednakże techniki te mogą być trudne ze względu na niewielki rozmiar przedsionka nosa i ograniczoną dostępność tkanki dawczej do rotacji. Co więcej, dodatkowe nacięcia wewnątrznosowe mogą prowadzić do dalszego bliznowacenia. Dlatego też ostatnie badania popierają postępowanie polegające na endoskopowej lizy, zastosowaniu mitomycyny i stentowaniu za pomocą różnych przewodów.4,7 Stenty nosowe mogą być stosowane w celu utrzymania surowej powierzchni poza sobą, zapobiegania skurczom i zamknięciu dróg oddechowych przez ziarninę. W prezentowanym przypadku z powodzeniem wykonano endoskopową lizę zrostów z pooperacyjnym stentowaniem, a chory po ponad 6 miesiącach obserwacji pozostawał bezobjawowy. Ponieważ stent w kształcie skrzydełka ma nieodłączny efekt sprężynujący, zastosowano delikatny nacisk na boczną ścianę nosa i przegrodę, tworząc w ten sposób tunel pomiędzy nimi. Co więcej, umieszczenie stentu jest technicznie prostsze i zapewnia wsparcie dla zewnętrznych i wewnętrznych zastawek nosa.
Wniosek
Chociaż jatrogenne zwężenie przedsionka nosa jest rzadkim powikłaniem po operacjach rekonstrukcyjnych szczęki i twarzoczaszki, otolaryngolodzy muszą bardzo uważać, aby uniknąć tego potencjalnego powikłania, ponieważ jest to bardzo trudny do leczenia problem funkcjonalny. Może być ono jednak skutecznie skorygowane za pomocą endoskopowej lizy synechii i stentowania nosa.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Przypisy.