Initial Evaluation and Management of CNS Injury

Po przybyciu na oddział ratunkowy należy dokładnie przestrzegać tych samych protokołów przenoszenia i postępowania z pacjentem. Triaging pacjenta po przybyciu na miejsce zdarzenia jest integralną częścią wstępnej oceny, zwłaszcza w sytuacji wielochorobowości. Urazy głowy można sklasyfikować w zależności od wyniku GCS jako lekkie (wynik GCS ≥14), umiarkowane (wynik GCS ≤13 i ≥9) i ciężkie (wynik GCS ≤8). Wszyscy pacjenci z ciężkimi urazami głowy powinni trafić na oddział ratunkowy zaintubowani i wentylowani. Jeśli pacjent z ciężkim lub umiarkowanym urazem głowy przybywa z niezabezpieczonymi drogami oddechowymi, należy natychmiast podjąć działania w celu przeniesienia go do obszaru resuscytacji. Pacjent, którego stan się pogarsza, również powinien otrzymać opiekę w obszarze resuscytacji.

Protokoły ATLS powinny być przestrzegane tak jak w przypadku każdego pacjenta z urazem. Należy rozpocząć lub kontynuować leczenie dróg oddechowych i wspomaganie oddychania z ochroną całego kręgosłupa. Ważne jest również utrzymanie odpowiedniego średniego ciśnienia tętniczego w celu podtrzymania odpowiedniego CPP. Nie osiągnięto konsensusu co do rodzaju płynów, które powinny być podawane takim pacjentom, ale większość pracowników służby zdrowia podaje początkowo koloidy.

Badanie pacjenta z urazem głowy powinno być tak samo dokładne jak w przypadku każdego innego pacjenta i powinno uwzględniać stan kliniczny pacjenta oraz szczególne aspekty wypadku. Należy zwrócić szczególną uwagę na cechy wskazujące na złamanie podstawy czaszki, jak poniżej:

• Raccoon eyes

• Battle sign (po 8-.12 h)

• SCSF rhinorrhea lub otorrhea

• Hemotympanum

Przy złamaniach twarzoczaszki, osłuchać tętnice szyjne pod kątem tętnienia, wskazującego na możliwość rozwarstwienia tętnicy szyjnej.

Następnie należy przeprowadzić pełne badanie neurologiczne. Zwróć szczególną uwagę na następujące elementy:

• Ostrość wzroku u czujnego pacjenta

• Odruchy na światło źrenicy, zarówno bezpośrednie jak i konsensualne

• Odwarstwienie siatkówki lub krwotoki lub obrzęk brodawkowaty

• Tkliwość rdzenia kręgowego oraz, jeśli pacjent współpracuje, ruchy kończyn

• osłabienie ruchowe, jeśli to możliwe, oraz deficyty czucia

• odruchy, odruchy podeszwowe

Nie należy zapominać o ponownej ocenie pacjentów w częstych odstępach czasu, ponieważ ich stan neurologiczny może się szybko zmieniać.

Małe urazy głowy

Po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu wstępnego badania pacjentów z niewielkimi urazami głowy (tj. wynik w skali GCS ≥14) należy ocenić, czy wskazane jest wykonanie radiogramu czaszki. Wskazania do wykonania radiogramu czaszki są następujące:

Jeśli wyniki badań radiograficznych nie budzą zastrzeżeń, pacjent może zostać wypisany do domu z zaleceniami dotyczącymi urazu głowy. Pacjent powinien jednak zostać przyjęty, jeśli wystąpią jakiekolwiek trudności w ocenie, jak w poniższym przypadku:

• Możliwe zażywanie narkotyków lub alkoholu

• Padaczka

• Próby samobójcze

• Potwierdzone schorzenia neurologiczne (np, choroba Parkinsona, Alzheimera)

• Pacjent leczony warfaryną lub mający zaburzenia krzepnięcia

• .

  Brak odpowiedzialnej osoby dorosłej do nadzoru

• Wszelkie wątpliwości diagnostyczne

Jeśli zdjęcie rentgenowskie ujawnia uszkodzenie OUN

Jeżeli zdjęcie rentgenowskie ujawnia uszkodzenie OUN, to pacjent powinien być zdrowy.RTG ujawnia uszkodzenie OUN, jak na poniższych zdjęciach, należy przyjąć pacjenta do szpitala i, najlepiej, wykonać tomografię komputerową głowy.

Wstępna ocena i postępowanie w przypadku urazu OUN. Liniowe złamanie kości potylicznej czaszki (strzałka).

Wstępna ocena i postępowanie w przypadku urazu OUN. Wgłębione złamanie czaszki (strzałka).

Wstępna ocena i postępowanie w przypadku urazu OUN. Stłuczenia czołowe na obrazie tomografii komputerowej głowy (strzałka).

Prawdopodobieństwo wystąpienia patologii wewnątrzczaszkowej po urazie głowy znacznie wzrasta wraz z upośledzeniem świadomości i obecnością złamania czaszki. Patrz obraz poniżej.

Wstępna ocena i postępowanie w przypadku urazu OUN. Prawdopodobieństwo wystąpienia krwiaka wewnątrzczaszkowego po urazie głowy.

Urazy głowy o umiarkowanym nasileniu

Wszyscy pacjenci z umiarkowanym urazem głowy (wynik w skali GCS ≤13 i ≥9) powinni być poddani tomografii komputerowej głowy i powinni zostać przyjęci do szpitala. Jeśli badanie TK ujawni uszkodzenie OUN, konieczne jest skierowanie pacjenta na oddział neurochirurgiczny. Jeśli wyniki tomografii komputerowej są bez zmian, pacjent musi zostać przyjęty na obserwację. U pacjenta z umiarkowanym urazem głowy i prawidłowymi wynikami tomografii komputerowej poprawa powinna nastąpić w ciągu kilku godzin od przyjęcia. W przypadku braku poprawy należy powtórzyć badanie TK.

Przy przyjmowaniu pacjentów z niewielkimi lub umiarkowanymi urazami głowy bez patologii wewnątrzczaszkowej obowiązują następujące wytyczne:

• Obserwacja neurologiczna powinna być przeprowadzana co 2 godziny. Pacjent nie powinien przyjmować niczego doustnie do czasu uzyskania czujności.

• Należy rozpocząć dożylne podawanie 0,9% roztworu chlorku sodu (plus 20 mmol chlorku potasu, jeśli pacjent wymiotuje).

• W razie potrzeby można przepisać łagodne leki przeciwbólowe (np. paracetamol, fosforan kodeiny) i przeciwwymiotne. Należy unikać fenotiazyn, ponieważ mogą one obniżać próg drgawkowy.

Szerokie urazy głowy

Po ustabilizowaniu stanu pacjenta, u pacjentów z ciężkimi urazami głowy (wynik w skali GCS ≤8) należy wykonać tomografię komputerową głowy. Konieczne jest skierowanie do neurochirurgii w celu leczenia patologii wewnątrzczaszkowej i ICP. Należy podjąć natychmiastowe działania w celu obniżenia ICP. Jeśli wyniki badania TK wskazują na rozlane uszkodzenie mózgu i/lub patologię wewnątrzczaszkową, można podjąć proste działania w celu obniżenia ICP do czasu przewiezienia na oddział neurochirurgiczny, w następujący sposób:

• Głowa powinna być uniesiona (30-45°). Utrzymywać szyję prosto i unikać zwężenia powrotu żylnego.

• Utrzymywać normowolemię i prawidłowe ciśnienie tętnicze (średnie ciśnienie tętnicze >90 mm Hg).

• Wentylować do normokapnii i unikać hipokapnii (PCO2 >3,5 kPa).

• Stosować lekką sedację i analgezję (np. fosforan kodeiny w dawce 30-60 mg IM q4h).

• Rozważyć podanie mannitolu (1 g/kg mc. natychmiast), ale najpierw skontaktować się z rejestratorem neurochirurgicznym.

Natychmiastowe leczenie chirurgiczne

Natychmiastowe leczenie chirurgiczne na oddziale ratunkowym nie powinno być konieczne w obszarach o dobrze rozwiniętej opiece neurochirurgicznej. Jednakże, jeśli natychmiastowa opieka neurochirurgiczna nie jest dostępna, wykonanie otworów poszukiwawczych może być konieczne. Nie ma możliwości wykonania tomografii komputerowej, dlatego w tych okolicznościach bardzo ważna jest wiedza kliniczna. Otwory wykonuje się głównie w celach diagnostycznych, ponieważ większość ostrych krwiaków jest zbyt skrzepnięta, aby można je było usunąć przez otwór, a najczęstszym krwiakiem wewnątrzczaszkowym jest krwiak podtwardówkowy, a nie nadtwardówkowy. Jednak wykonanie otworów może pomóc w uzyskaniu niewielkiego odbarczenia, a w idealnym przypadku lekarz powinien być przygotowany do wykonania pełnej kraniotomii urazowej. W każdym przypadku nie należy podejmować takiej procedury, jeżeli nie została ona zatwierdzona przez kierujący oddział neurochirurgiczny.

Kryteria wykonania otworów poszukiwawczych są następujące:

• Brak możliwości natychmiastowego wykonania tomografii komputerowej.

• Brak możliwości natychmiastowego wykonania neurochirurgicznego badania referencyjnego.

• Stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, jedna źrenica jest nieruchoma i rozszerzona, a pacjent nie reaguje na mannitol.

• Pacjent umiera z powodu przepukliny pnia mózgu.

Umieść otwory wiertnicze wzdłuż możliwej linii kraniotomii urazowej i po stronie rozszerzającej się źrenicy lub źrenicy, która rozszerzyła się jako pierwsza (jeśli jest znana). Rozpocznij tuż przed uchem (1-1,5 cm) i powyżej łuku jarzmowego. Jeśli nie ma krwiaka, rozważ otwarcie opony twardej, zwłaszcza jeśli niebieskawe przebarwienie sugeruje krwiaka podtwardówkowego.

Urazy kręgosłupa

Zdecydowana większość (>70% u dorosłych i >60% u dzieci) urazów kręgosłupa dotyczy kręgosłupa szyjnego, najbardziej ruchomej części kręgosłupa. U dzieci częściej dochodzi do urazu górnego odcinka kręgosłupa szyjnego (pomiędzy C2 a potylicą), natomiast u dorosłych najczęstszą ofiarą jest środkowy i dolny odcinek kręgosłupa szyjnego. Ze względu na prawdopodobieństwo urazu kręgosłupa, każdy pacjent, który doznał urazu powinien być traktowany jako osoba z potencjalnym urazem kręgosłupa, dopóki dowody radiologiczne i kliniczne nie wskazują inaczej. Wskazane jest natychmiastowe unieruchomienie kręgosłupa szyjnego w odpowiednim kołnierzu i natychmiastowe unieruchomienie reszty kręgosłupa na desce kręgosłupowej.

Obrazy kręgosłupa powinny obejmować co najmniej zwykłe zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa szyjnego (przednio-tylne i boczne, widok szpilkowy i z uwidocznieniem połączenia C7-T1). W przypadku silnej sugestii urazu kręgosłupa, tj. ze względu na sposób urazu lub ze względu na orientacyjne wyniki badań na zdjęciu rentgenowskim, należy następnie wykonać tomografię komputerową kręgosłupa.

Postępowanie

Po przybyciu na oddział ratunkowy pacjent powinien być umieszczony na ochronnej desce kręgosłupa. Pełne badanie kliniczne i ocena powinny nastąpić po wstępnej stabilizacji. Należy uważać na wydłużenie szyi, jeśli konieczna jest intubacja. Podczas badania wtórnego sprawdź wyczuwalne palpacyjnie stopnie na całym kręgosłupie. Sprawdź, czy nie ma klinicznych objawów uszkodzenia rdzenia. Nie zapomnij o pęcherzu moczowym (może być konieczne cewnikowanie). Należy pamiętać o możliwości wystąpienia wstrząsu rdzeniowego, czyli hipotensji spowodowanej utratą napięcia współczulnego, której towarzyszy bradykardia. Podawanie płynów w celu wyrównania zaburzeń równowagi, z dodatkiem lub bez środków uciskających, jest konieczne do utrzymania średniego ciśnienia tętniczego powyżej 90 mm Hg (dopamina jest środkiem z wyboru), ale nie należy przeciążać organizmu, ponieważ może to prowadzić do niewydolności serca. Należy również pamiętać, że brak tachykardii może maskować prawdziwą utratę płynów.

Proste, boczne zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa szyjnego, jak pokazano poniżej, powinny być najmniejszym z wykonywanych badań. Zbadać pod kątem ułożenia, obrzęku tkanek miękkich, stopni lub złamań. Jeśli obecne są kliniczne lub radiologiczne dowody urazu kręgosłupa, natychmiastowe postępowanie z pacjentem po ustabilizowaniu obejmuje analgezję, pełne obrazowanie i konsultację z chirurgami kręgosłupa.

Wstępna ocena i postępowanie w urazie OUN. Zdjęcie rentgenowskie boczne kręgosłupa.

Brak dowodów radiologicznych potwierdzających uszkodzenie rdzenia kręgowego nie powinien prowadzić do złagodzenia środków ostrożności, dopóki pacjent nie stanie się na tyle przytomny i chętny do współpracy, aby poruszać wszystkimi kończynami i zgłaszać wszelkie obszary nadmiernej tkliwości. Uszkodzenie rdzenia kręgowego bez nieprawidłowości radiologicznych (tj. SCIWORA) występuje w około 2-4% urazów rdzenia kręgowego.

Częste rodzaje urazów

• Zwichnięcie stawu szczytowo-potylicznego: Są one niemal powszechnie śmiertelne, ale szybkie rozpoznanie i stabilizacja mogą być bardzo ważne.

• Złamania kręgów szczytowo-potylicznych: W zależności od typu, większość jest leczona zachowawczo.

• Złamania osi: Są one trudne do leczenia ze względu na wysoki wskaźnik nonunion, ale większość wymaga jakiejś formy wewnętrznego unieruchomienia.

• Urazy C3-T1: Ważna jest wczesna redukcja i wyrównanie. Dekompresja rdzenia kręgowego jest zalecana u pacjentów z urazami niekompletnymi.

Stosowanie steroidów w urazie rdzenia kręgowego (metyloprednizolon)

W badaniach National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS) I i II opublikowanych w latach 90. wykazano istotne korzyści z podawania dużych dawek metyloprednizolonu wcześnie po urazie rdzenia kręgowego (w ciągu 8 h). Dawka wynosi 30 mg/kg IV w ciągu 15 minut, a następnie 5,4 mg/kg/h w ciągłym wlewie dożylnym przez 24 godziny.

Badania NASCIS I i II spotkały się ze znaczną krytyką zarówno w odniesieniu do ich projektu, jak i możliwego stosunku korzyści do ryzyka. Większość ekspertów i autorytetów w dziedzinie urazów kręgosłupa odradza rutynowe stosowanie steroidów w urazach rdzenia kręgowego. Ostatnie dowody z badania CRASH w urazach głowy dodatkowo wzmocniły ten pogląd. Postępowanie w urazach kręgosłupa powinno jednak zawsze być zgodne z lokalnymi wytycznymi.

Steroidy nie są rutynowo zalecane u pacjentów z ciężkimi urazami głowy. Początkowy entuzjazm w latach 60-tych, wywołany pozytywnymi wynikami badań laboratoryjnych, nigdy nie przełożył się na znaczącą poprawę wyników leczenia. W związku z tym w wytycznych nie zaleca się stosowania steroidów u pacjentów po ciężkim urazie głowy. Jednak wiarygodność dowodów, na podstawie których wyciągnięto te wnioski, została zakwestionowana, a stosowanie kortykosteroidów we wszystkich stopniach ciężkości urazu głowy zostało ostatnio zbadane w dużym, randomizowanym międzynarodowym badaniu (tj. badaniu CRASH) wspieranym przez Medical Research Council. Badanie to przerwano 6 miesięcy wcześniej, ponieważ u pacjentów otrzymujących steroidy nie stwierdzono żadnych szczególnych korzyści, natomiast odnotowano niewielki wzrost liczby chorób współistniejących.

Wymiana płynów

Dożylna wymiana płynów jest integralną częścią procesu resuscytacji. Istotne znaczenie ma wiek pacjenta i obecność innych urazów, które mogą powodować ciężką hipowolemię, takich jak urazy naczyniowe, krwotoki wewnątrzbrzuszne lub złamania miednicy. Szczególną ostrożność należy zachować również w przypadku ciężkiego urazu kręgosłupa (paraplegia lub tetraplegia), który może być przyczyną wstrząsu rdzeniowego z powodu braku odpływu współczulnego. Może to trwać 8-12 godzin i objawia się ciężką hipotensją, której nie towarzyszy tachykardia, pocenie się lub zwężenie naczyń obwodowych. Próba podtrzymania ciśnienia krwi dużymi objętościami płynów może prowadzić do poważnych problemów, gdy wstrząs rdzeniowy ustąpi i powróci napięcie współczulne. Nadmierne obciążenie płynami może doprowadzić do niewydolności serca, a w przypadku urazu mózgu pogłębić obrzęk mózgu.

Nie ma dowodów na temat najlepszego płynu zastępczego dla pacjentów z urazem mózgu. Opublikowane wytyczne nie popierają żadnego konkretnego płynu, ale izotoniczne roztwory krystaloidów (np. chlorek sodu) są ogólnie zalecane. Należy jednak unikać roztworów hipotonicznych (np. mleczan Ringera lub dekstroza/solina), z wyjątkiem dzieci, u których dekstroza/solina jest rutynowo stosowana. W przypadkach ciężkiej hipowolemii spowodowanej urazem nie jest przeciwwskazane szybkie uzupełnienie objętości koloidami lub albuminą ludzką. Ogólnie rzecz biorąc, resuscytacja płynowa powinna być prowadzona w zależności od współistniejącego urazu i mieć na celu utrzymanie pacjenta z urazem mózgu w stanie eurowolemii. Koncepcja „doprowadzania pacjenta do suchości” jest uważana za przestarzałą. Takie podejście może zagrozić mózgowemu przepływowi krwi i niekorzystnie wpłynąć na wynik leczenia.

Trwają kontrowersje dotyczące wartości wczesnego podawania mannitolu w podejrzeniu urazu mózgu. Pierwotne przekonanie, że mannitol działa poprzez „odwodnienie” mózgu i w ten sposób zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) zostało obalone i obecnie wiadomo, że jego główny efekt jest reologiczny. Zmniejszając lepkość krwi, mannitol zwiększa mózgowy przepływ krwi, powodując częściową reaktywną wazokonstrykcję tętniczek i zmniejszenie ICP. Nawet jeśli nie udaje się uzyskać istotnego obniżenia ICP, mannitol może zwiększyć mózgowy przepływ krwi o prawie 30%. Co więcej, czas i szybkość podawania mannitolu, jak również specyficzne wskazania do jego podawania nigdy nie były przedmiotem randomizowanych badań.

W Stanach Zjednoczonych wszyscy chorzy po ciężkim urazie głowy z nieprawidłowymi objawami źrenicznymi rutynowo otrzymują 100 mL mannitolu 20% po przybyciu na oddział ratunkowy. Tradycyjnie większość neurochirurgów w Wielkiej Brytanii zalecałaby podawanie 1 g/kg m.c. mannitolu 20% jako wlewu bolusowego. Opublikowane wytyczne wskazują również, że osmolalność osocza powinna być utrzymywana na poziomie mniejszym niż 320 mOsm. W sytuacji ostrej jest to mniejszy problem, ale zawsze należy o tym pamiętać, ponieważ czasami pacjenci ci pozostają w obszarze resuscytacji przez dłuższy czas. Jeśli pacjentowi podawany jest mannitol, należy go cewnikować.

Prawdopodobnie jednak w rzeczywistości wymagane są znacznie większe dawki niż te zalecane powyżej. Ostatnie dowody z 2 randomizowanych badań przeprowadzonych przez tę samą grupę wykazały istotnie lepsze wskaźniki powrotu do zdrowia u pacjentów z ciężkim urazem głowy, którzy po przybyciu na miejsce i przed wykonaniem tomografii komputerowej otrzymali początkowy wlew bolusa mannitolu 20% w dawce 0,6-0,7 g/kg. Po potwierdzeniu przez tomografię komputerową obecności ostrego krwiaka podtwardówkowego lub stłuczenia śródmózgowego, chorzy z prawidłowymi źrenicami otrzymywali kolejne 0,6-0,7 g/kg, a chorzy z nierównymi źrenicami kolejne 1-1,4 g/kg. W obu grupach chorych stosowano równoczesne podawanie soli fizjologicznej, aby skorygować moczopędne działanie mannitolu i utrzymać eurowolemię. Chociaż nie wszystkie kwestie zostały rozstrzygnięte w tych badaniach, wspierają one wczesne i agresywne stosowanie mannitolu u pacjentów z urazem mózgu.

Roztwory hipertoniczne zyskały ostatnio popularność w leczeniu pacjentów z urazami. Istnieją pewne dowody na to, że sól fizjologiczna hipertoniczna może być stosowana jako alternatywa dla mannitolu, zwłaszcza u dzieci. Wykazano, że wlewy 3% roztworu chlorku sodu zmniejszają ICP i poprawiają wyniki leczenia u dzieci, ale nie u dorosłych. W ostatniej metaanalizie 5 randomizowanych badań klinicznych stwierdzono, że hipertoniczne roztwory sodu są bardziej skuteczne niż mannitol w kontrolowaniu epizodów podwyższonego ICP. Obecnie nie ma dowodów na poparcie lepszych wyników klinicznych, a duże randomizowane badanie jest uzasadnione.

Leczenie przeciwdrgawkowe

Leki przeciwdrgawkowe również nie są zalecane rutynowo u pacjentów po urazie mózgu, u których nie występują napady drgawkowe. Natychmiastowa (w momencie uderzenia) aktywność napadowa jest powszechnie zgłaszana, szczególnie u dzieci. Może ona trwać od kilku sekund do minuty i nie jest uważana za prawdziwą padaczkę. Obecnie uważa się, że jest to krótkotrwała czynnościowa dekerebracja, która wynika z utraty hamowania korowego. Faza zdrowienia jest zwykle krótka, a ryzyko wystąpienia późniejszych napadów nie jest zwiększone. W tym przypadku nie są wskazane żadne leki przeciwdrgawkowe.

Niektóre rodzaje ciężkiego urazu głowy mogą powodować zwiększone ryzyko (>60%) wystąpienia wczesnej padaczki (pierwsze 7 d), jak poniżej:

W tych pacjentach, W randomizowanych badaniach kontrolnych wykazano korzyści z profilaktycznego podawania leków przeciwdrgawkowych (fenytoiny lub karbamazepiny) przez 1 tydzień. Po tym okresie, jeśli nie wystąpiły kolejne napady, należy odstawić leki przeciwdrgawkowe, ponieważ ich dalsze stosowanie nie przynosi istotnych korzyści, a późnej padaczce nie zapobiega się.

Jeśli u pacjenta występują napady w chwili przybycia lub bezpośrednio po przybyciu, leki przeciwdrgawkowe należy podawać po uzyskaniu natychmiastowej kontroli za pomocą diazepamu lub lorazepamu (najlepiej). Ostatnia metaanaliza 47 badań kontrolowanych dotyczących zapobiegania napadom poparła stosowanie fenytoiny jako środka z wyboru w urazowym uszkodzeniu mózgu. Bardzo ważne jest również uświadomienie sobie, że napady drgawkowe niekorzystnie wpływają na utlenowanie krwi u każdego pacjenta z ciężkim urazem głowy. Natychmiastowe wsparcie dróg oddechowych i wczesna kontrola jest zatem niezbędna.

Zasadnicze znaczenie ma osiągnięcie i utrzymanie odpowiedniego stężenia leków przeciwdrgawkowych w osoczu u pacjenta z urazem mózgu. W przypadku fenytoiny zaleca się dożylną dawkę obciążającą 18 mg/kg u dorosłych i 20 mg/kg u dzieci. Zaleca się powolne podawanie (w ciągu 30 min), najlepiej za pomocą pompy dożylnej. Należy jednak pamiętać, że po uzyskaniu makroskopowej kontroli napadów niezwykle długi stan pozawałowy może być w rzeczywistości słabo kontrolowanymi napadami (tzn. stanem padaczkowym). Jeśli podano odpowiednie leki przeciwdrgawkowe (najlepiej, jeśli elektroencefalografia wykluczyła stan padaczkowy), należy zbadać inne przyczyny.

Nadciśnienie i uraz mózgu

Niektóre pojawiające się dowody wskazują, że wczesne zastosowanie wysokich natlenowanych stężeń tlenu może być korzystne w urazie mózgu u dorosłych. Zarządzanie ciężkimi urazami głowy z większym naciskiem na monitorowanie tlenu w tkance mózgowej również wykazało pewne zachęcające wyniki, które mogą mieć takie same podstawy fizjologiczne.