Dean E. Kois, DMD, MSD | John C. Cranham, DDS | Michael Fling, DDS
Dean E. Kois, DMD, MSD prowadzi prywatną praktykę ograniczoną do stomatologii odtwórczej, estetycznej i implantologicznej w Seattle w stanie Waszyngton. Ponadto współpracuje z dentystami odtwórczymi w Kois Center, programie dydaktycznym i klinicznym. Prowadzi również wykłady krajowe i międzynarodowe oraz publikuje na różne tematy związane ze stomatologią.
Dean E. Kois, DMD, MSD: Otrzymuję to pytanie od innych klinicystów częściej niż można by przypuszczać. Odpowiedź jest stosunkowo prosta. Nie chcę zbytnio upraszczać, ale relacja centryczna to tylko pozycja terapeutyczna lub lecznicza. Gdy zębowy wyznacznik zgryzu nie jest lub nie może być zastosowany, można i należy zastosować wyznacznik oparty na stawach (relacja centryczna). Teoretycznie relacja centryczna wyrównuje zespół kłykci. Kieruje to nacisk na kłykieć przez awaskularny, nie unerwiony dysk prosto do dołu kulszowego po drugiej stronie. Jest to uważane za najbardziej ortopedyczną pozycję żuchwy ze względu na wynikającą z tego harmonię szkieletową i mięśniową. Kilka uwag na temat tego, kiedy i dlaczego, pomoże wyjaśnić moje odczucia co do sposobu, w jaki zarządzam stosowaniem relacji centrycznej.
Klinicznie, stosuję relację centryczną, gdy maksymalna pozycja międzyzębowa jest niezdrowa (choroba okluzyjna), niepewna (pacjent nie ma stabilnych kontaktów zębowych) i gdy zmienia się pionowy wymiar okluzyjny (leczone są wszystkie zęby w co najmniej jednym łuku).
Istnieje również kilka wskazań, kiedy nie należy stosować relacji centrycznej, szczególnie gdy maksymalna pozycja międzypalcowa jest zdrowa i wiarygodna, gdy istnieje aktywna choroba zwyrodnieniowa stawów, gdy żuchwa nie może przyjąć obciążenia, a także gdy klinicysta stosuje „pozycję komfortu” (ustawienie szczęki w relacji centrycznej może czasami zaostrzyć objawy stawowe, gdy staw nie jest zdrowy) lub techniki miocentryczne.
Relacja centryczna jest stawowym wyznacznikiem okluzji. Jest to pozycja, która jest powtarzalna i może być znaleziona konsekwentnie, niezależnie od obecności i pozycji zębów. To czyni ją popularną wśród klinicystów. Nie ma w niej żadnej tajemnicy – cele leczenia i prezentacja pacjenta będą dyktować, czy zastosować relację centryczną, czy nie.
John C. Cranham, DDS prowadzi prywatną praktykę w zakresie stomatologii ogólnej, estetycznej i odtwórczej w Chesapeake, Virginia. Założył firmę Cranham Dental Seminars, która zapewnia wykłady, programy mobilne i intensywne doświadczenia praktyczne dla dentystów na całym świecie. W 2008 roku Cranham Dental Seminars połączył się z Akademią Dawsona.
John C. Cranham, DDS: W filozofii Dawsona są dwa powody, dla których podejmujemy decyzję o fundamentalnej zmianie okluzji. Pierwszy z nich to sytuacja, w której istnieje dowód na istnienie „choroby okluzyjnej”. Zużycie, ruchomość lub migracja zębów są głównymi wskaźnikami. Chociaż mogą być również inne przyczyny zwiększonych sił działających na zęby, to jednak te warunki, zwane „oznakami niestabilności”, powinny skłonić nas do zbadania okluzji pacjenta w celu ustalenia przyczyny. W tym celu należy zamocować modele w relacji centrycznej na artykulatorze.
Innym przypadkiem, w którym chcielibyśmy zoptymalizować siły okluzyjne do relacji centrycznej, są przypadki związane z estetyką, implantami lub większymi uzupełnieniami.
W relacji centrycznej chodzi o kontrolę. Gdy zęby zgryzają się, a kłykcie są osadzone w relacji centrycznej, siły rozkładają się na cały system. Kiedy zgryz jest zharmonizowany z kłykciami w dół i do przodu w stosunku centrycznym (na eminencji stawowej), boczny dolny skrzydłowy jest pozostawiony do skurczu i utrzymania tej pozycji kłykci. Stromość zbocza, w połączeniu z płynem maziowym w dolnych i górnych przestrzeniach stawowych po obu stronach krążka, bardzo ułatwiają osadzenie kłykcia w przypadku zwolnienia przez ścięgno boczne. Relacja centryczna jest pozycją usztywnioną kostnie, która zapobiega wychodzeniu kłykcia wyżej.
Jest to ważne, ponieważ jednym z podstawowych założeń stabilnego zgryzu jest zapobieganie ocieraniu się lub przeszkadzaniu tylnych zębów. Pocieranie tylnych zębów drastycznie zwiększa aktywność mięśni. Pacjenci mogą mieć tylne interferencje z dwóch powodów:
Brak przedniego prowadzenia, co powoduje tylne interferencje w protruzji, mediotruzji lub laterotruzji.
Zgryz nie jest zharmonizowany z relacją centryczną. Jeśli boczny skrzydłowy jest obezwładniony przez mięśnie podnoszące, które siedzą w stawie (żwacz, przyśrodkowy skrzydłowy i skroniowy), kłykieć będzie siedział, pociągając za sobą żuchwę. Powoduje to tylne interferencje na przyśrodkowych skłonach zębów górnych i dystalnych skłonach zębów dolnych. W obu przypadkach, tylne interferencje są główną przyczyną nadpobudliwości/niekoordynacji mięśniowej.
Podsumowując, używamy relacji centrycznej zawsze, gdy musimy zoptymalizować i kontrolować siły okluzyjne. Nieużywanie CR jako podstawowego punktu wyjścia prowadzi do zwiększenia sił i znacznie mniejszej przewidywalności w naszych wysiłkach odtwórczych.
Michael Fling, DDS jest dentystą kosmetycznym w Oklahoma City, Oklahoma, i aktywnie uczestniczy w stomatologii od 1976 roku jako technik laboratoryjny przed rozpoczęciem szkoły dentystycznej. Jego praktyka skupia się na stomatologii odtwórczej i estetycznej, a także na leczeniu TMJ.
Michael Fling, DDS: Istnieje wiele obozów okluzyjnych -ois, Spear, LVI, Pankey, Dawson, okluzja centryczna lub centryczna „cokolwiek”. Faktem jest, że wiele schematów okluzyjnych może odnieść sukces, więc o co chodzi z CR? Z anatomicznego punktu widzenia CR jest stabilną, powtarzalną pozycją fizjologiczną, która z definicji jest nadrzędną, przednią, usztywnioną pozycją z nałożonym krążkiem, wolną od bólu przy obciążeniu, niezależnie od pozycji kontaktowej zęba.
Aby zrozumieć, kiedy ktoś powinien być odbudowany w relacji centrycznej, należy również wziąć pod uwagę ocenę potrzeb związanych z odbudową i dowody choroby okluzyjnej. Objawy choroby okluzyjnej mogą obejmować zużycie, złamania, pęknięcia, fremitus, ruchomość, odsłonięcie zębiny, abfrakcję, tori, bóle stawów, bóle mięśni, recesję lub utratę pionowego wymiaru okluzji. Jeśli choroba okluzyjna występuje w połączeniu ze zdrowymi stawami, preferowana jest odbudowa w CR. Optymalne jest również stworzenie takiego schematu okluzji, który nie przyczynia się do powstania choroby okluzyjnej. Idealnie jest więc, gdy zęby dotykają się jednocześnie bez odchylenia w stawie w górnej, przedniej, usztywnionej pozycji i gdy tylne zęby oddzielają się w bocznych wychyleniach.
Kolejną kwestią do rozważenia jest parafunkcjonalny wzorzec pacjenta. Rzeczywistość jest taka, że wzorzec ruchu żuchwy pacjenta „jest jaki jest”. Niektóre z tych parafunkcjonalnych wzorców mogą być bardzo destrukcyjne. Jeśli materiał uzupełniający zostanie umieszczony „na drodze” tego, co „oni robią” i jeśli siła mięśni jest wystarczająco duża, mogą oni zniszczyć swoje zęby lub uzupełnienia.
Na koniec dnia, pacjent jest leczony CR w obecności zdrowych stawów, gdy istnieją dowody na chorobę okluzyjną i/lub gdy potrzebna jest powtarzalna pozycja uzupełnienia. CR optymalizuje możliwości uzyskania idealnego obciążenia stawów i zębów oraz zmniejszenia aktywności mięśni. CR jest przewidywalną i powtarzalną pozycją, która daje możliwość zminimalizowania choroby okluzyjnej i destrukcji parafunkcjonalnej.