Kokaina skażona lewamizolem: pojawiający się problem zdrowotny

Przypadek

52-letni mężczyzna zgłosił się ze skargą na wysypkę i ból w okolicy krocza trwający od 4 dni. Wysypka pojawiła się najpierw w górnej części prawego uda i miała charakter purpurowy z centralnym czarnym przebarwieniem. Skarżył się również na ogólne złe samopoczucie, gorączkę 103°F i biegunkę przez 4 dni. W przeszłości chorował na przewlekłe zapalenie wątroby typu C, alkoholizm, marskość wątroby i nadużywanie substancji odurzających. Badania laboratoryjne wykazały leukopenię (400 na mm3) z zerową bezwzględną liczbą neutrofilów (ANC). Pobrano również rozmaz krwi obwodowej (ryc. 1).

Diagnoza różnicowa w tym momencie obejmowała infekcje, stany autoimmunologiczne i leki. Badania serologiczne HIV, HBV, CMV, Parvoviurs, Babeisosis i Lyme były niereaktywne. Posiewy krwi, moczu i kału były negatywne pod względem infekcji. Biopsja okolicy krocza wykazała rozległą martwicę skóry i tkanki podskórnej. W posiewach z ran wyhodowano Escherichia coli, Streptococcus ludginous i Candida, które leczono antybiotykami o szerokim spektrum i lekami przeciwgrzybiczymi. Panel autoimmunologiczny dla p-ANCA, c-ANCA, przeciwciał antyneutrofilowych, poziomów dopełniacza i Jak2 v617F był również negatywny. Pełny przegląd stosowanych w domu leków nie wykazał przyczyny tak drastycznej neutropenii. Po 2 dniach od przyjęcia wykonano badanie poziomu lewamizolu w moczu oraz badanie przesiewowe moczu w kierunku nadużywania narkotyków i stwierdzono u pacjenta dodatni wynik na obecność kokainy z wysokim poziomem lewamizolu wynoszącym 210 ng/dl. Następnie pacjentowi włączono filgastrim, co ostatecznie spowodowało wzrost WBC. Jego ropień został następnie zdrenowany, a kilka tygodni później pacjent w pełni wyzdrowiał.

Dyskusja

Zastosowanie lewamizolu było bardzo zróżnicowane od jego pierwotnego zastosowania jako środka przeciwrobaczego i immunomodulatora w latach 70. XX wieku do jego zastosowania jako środka fałszującego kokainę obecnie. Został on dobrowolnie wycofany jako lek na reumatoidalne zapalenie stawów w 1999 r. z powodu niepożądanych działań ubocznych, takich jak agranulocytoza, skórna waskulopatia i leukoencefalopatia.1 Pierwsze doniesienia o neutropenii wywołanej przez lewamizol pochodzą z 1977 r., kiedy był on stosowany w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, a doniesienia o niepożądanych skutkach kokainy zanieczyszczonej lewamizolem zostały po raz pierwszy udokumentowane w Albercie w Kanadzie w 2008 r. Obecnie ponad trzy czwarte kokainy w USA jest zafałszowane lewamizolem.1

Niektóre teorie dotyczące powodów dodawania lewamizolu do kokainy sugerują, że może to być spowodowane jego podobnym wyglądem do kokainy, co zwiększa pozorną ilość produktu, jego zdolnością do pozostawania niewykrywalnym w testach czystości kokainy oraz jego farmakologicznym podobieństwem do kokainy.1,2 Patofizjologia lewamizolu polega na hamowaniu enzymu monoaminooksydazy i katecholo-o-metylotransferazy, co przedłuża hamowanie degradacji neuroprzekaźników katecholaminowych, podobnie do mechanizmu działania kokainy.3 Wywołana przez lewamizol neutropenia wynika z jego działania jako haptenu, który zwiększa tworzenie przeciwciał i wyzwala odpowiedź immunologiczną z niszczeniem leukocytów i opsonizacją. U wielu pacjentów powstają przeciwciała izoimmunologiczne przeciwko określonym antygenom na neutrofilach, co może ostatecznie prowadzić do neutropenii.1

Diagnostyka opiera się na badaniu moczu na obecność lewamizolu. Poziom lewamizolu można wykryć w moczu i osoczu za pomocą spektroskopii masowej chromatografii gazowej.1 Bardzo ważny jest czas, ponieważ okres półtrwania lewamizolu wynosi tylko 5,6 h i pozostaje wykrywalny przez 2-3 dni po początkowej ekspozycji.2,3 Biopsja szpiku kostnego, jeśli jest wykonywana, zwykle ujawnia hiperkomórkowy szpik kostny ze względną hipoplazją mieloidalną.

Leczenie obejmuje zaprzestanie używania kokainy w celu zapobieżenia dalszej ekspozycji na lewamizol. Stosowanie czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów powoduje odbudowę neutrofilów w ciągu 2-3 dni od podania. Zgłaszano jednak spontaniczny powrót neutrofilów do zdrowia po 5-10 dniach od zaprzestania stosowania lewamizolu.1 Nawrót choroby był częsty, a u około połowy pacjentów występowały powtarzające się epizody agranulocytozy spowodowane nadużywaniem kokainy.1

Konflikt interesów: None declared.

.