Komputerowa dynamiczna posturografia (CDP) jest dobrze udokumentowana w literaturze klinicznej i naukowej jako obiektywna metoda różnicowania sensorycznych, motorycznych i centralnych adaptacyjnych zaburzeń funkcjonalnych równowagi. Ponieważ równowaga jest funkcjonalnym wyrazem wysoce adaptacyjnego systemu składającego się z wielu współdziałających komponentów, informacje o funkcjonalnym upośledzeniu dostarczane przez CDP stanowią uzupełnienie tradycyjnych metod diagnostycznych stosowanych u pacjentów z zaburzeniami równowagi (ENG, krzesło obrotowe, MRI, itp.), które koncentrują się na pojedynczych, izolowanych komponentach anatomicznych.
Oszacowano, że u około 50% pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami równowagi, zwłaszcza starszych, nie ma jednej zlokalizowanej przyczyny, a tradycyjne testy diagnostyczne są niejednoznaczne. U tych złożonych pacjentów informacje o specyficznych zaburzeniach dostarczane przez CDP zmniejszają niejednoznaczność i są jedyną obiektywną informacją umożliwiającą wybór ścieżek leczenia prowadzących do poprawy wyników.
CDP obejmuje trzy protokoły testów funkcjonalnych. Test Organizacji Sensorycznej (SOT) ma na celu zbadanie, jak dobrze pacjent wykorzystuje informacje z systemów przedsionkowych, wzrokowych i proprioceptywnych do kontrolowania równowagi. Test Kontroli Motorycznej (MCT) ocenia skuteczność automatycznych reakcji odruchowych pacjenta w celu przywrócenia równowagi po nagłych, niespodziewanych zmianach powierzchni podparcia w przód i w tył. Test Adaptacji (ADT) wykorzystuje obroty „palców w górę” i „palców w dół” powierzchni podparcia, aby ocenić zdolność pacjenta do adaptacji do nieoczekiwanych nierówności powierzchni podparcia. Wyniki każdego protokołu testowego są podsumowywane na łatwych do interpretacji wykresach, na których wyniki pacjenta są porównywane z wartościami normatywnymi skorygowanymi względem wieku. Ze względu na potencjalne interakcje pomiędzy zaburzeniami sensorycznymi, automatycznymi motorycznymi i centralnymi zaburzeniami adaptacyjnymi, oba protokoły testów sensorycznych i motorycznych muszą być wykonane w celu dokładnego zróżnicowania pomiędzy różnymi zaburzeniami równowagi.
Informacje o upośledzeniuCDP są wykorzystywane w połączeniu z wynikami i ustaleniami z historii pacjenta, badania fizykalnego i innych badań diagnostycznych w celu ustalenia priorytetów leczenia, specyficznych upośledzeń mających największy niekorzystny wpływ na funkcjonowanie i najprawdopodobniej reagujących na leczenie. Gdy wywiad, badanie fizykalne i wyniki innych testów nie są jednoznaczne, decyzje o leczeniu mogą być podejmowane wyłącznie na podstawie informacji z CDP. Co ważne, kiedy wyniki kliniczne i ustalenia są niespójne z prezentacją kliniczną lub historią, CDP może ostrzec klinicystę o problemach, w tym o niepodejrzewanych patologiach i/lub nieświadomych lub celowych próbach wyolbrzymiania objawów przez pacjenta.
Następujące przypadki ilustrują wkład CDP do kompleksowej oceny równowagi i skutecznego planowania leczenia.
PRZYPADEK PIERWSZY:
Ta 35-letnia kobieta z główną skargą na zawroty głowy opisane jako „uciążliwe” trwające jeden miesiąc jest typowym przykładem przypadku, w którym wywiad, badanie fizykalne i inne testy diagnostyczne są niejednoznaczne i nie sugerują drogi do wyniku. Zaprzecza ona prawdziwym zawrotom głowy, objawom pozycyjnym lub uczuciu utraty równowagi. Opisuje uczucie lekkiego zawrotu głowy, z okazjonalnymi nudnościami, szczególnie po jeździe samochodem. Przepisano jej antyvert i valium, bez efektu. Audiogram wykazał prawidłowy słuch obustronnie. Badanie fizykalne w gabinecie laryngologicznym wykazało prawidłowe wyniki testów równowagi (Rhomberg, i Hallpike). Wyniki wideo nystagmografii były w granicach normy dla testów kalorycznych, okulomotorycznych, pozycyjnych i pozycjonowania. Wyniki CDP są pokazane poniżej:
Pomimo, że test site-of-lesion wskazał normalną słuchową i przedsionkową funkcję w tym przypadku, dane CDP są spójne z przedsionkowym upośledzeniem sugerującym, że pacjent albo nie otrzymuje informacji z peryferyjnego systemu przedsionkowego albo nie używa efektywnie informacji by utrzymać posturalną stabilność i że ruchy kostki są używane niewłaściwie by odzyskać równowagę. Prawidłowe wyniki wideonystagmografii zwykle wykluczają dysfunkcję obwodowego układu przedsionkowego. Na podstawie danych z CDP pacjentka została skierowana na fizykoterapię (PT), gdzie wdrożono plan ukierunkowany na wyzwanie funkcji układu przedsionkowego na żądanie oraz bardziej efektywne wykorzystanie wzorców ruchowych stawu skokowego i biodrowego za pomocą ćwiczeń o rosnącym stopniu trudności. Celem PT było osiągnięcie bardziej stabilnej równowagi i złagodzenie subiektywnych objawów.
Po kilku sesjach PT uzupełnionych zindywidualizowanym programem ćwiczeń w domu, pacjent został ponownie oceniony za pomocą CDP, z wynikami przedstawionymi poniżej. W czasie tej oceny pacjent nie zgłaszał powrotu objawów zawrotów głowy lub światłowstrętu, a wyniki CDP wskazywały, że funkcjonalna kontrola równowagi mieści się w granicach normy.
Przypadek drugi:
Ten 75-letni mężczyzna ze skargami na sporadyczne zawroty głowy i niestabilność jest przykładem starszego osobnika, u którego inne wyniki badań klinicznych nie sugerują możliwości leczenia objawów i dolegliwości pacjenta. Pacjent zaprzeczał objawom prawdziwych zawrotów głowy, a najbardziej niepokoiła go postępująca niestabilność, która utrudniała mu jazdę na nartach. Audiogram czysto tonalny wykazał symetryczny, łagodny odbiorczy ubytek słuchu wysokich częstotliwości z dobrą dyskryminacją mowy obustronnie. Wyniki ENG były w granicach normy dla testów kalorycznych, okulomotorycznych, pozycyjnych i pozycjonowania. Wyniki CDP wykazały, co następuje:
W tym przypadku, tradycyjne testy słuchowe i przedsionkowe wykazały funkcjonowanie układu obwodowego w oczekiwanym zakresie dla wieku pacjenta. Konwencjonalne badanie w miejscu uszkodzenia pozwoliło wykluczyć poważne problemy z drogami słuchowymi, nie dało jednak wglądu w naturę dolegliwości pacjenta ani nie zasugerowało programu leczenia mającego na celu zwiększenie funkcji i zmniejszenie upośledzenia. Pacjent jest osobą o wysokiej sprawności, która stawia wysokie wymagania swoim funkcjom równowagi. Chociaż może to być niezwykłe dla pacjenta w jego wieku, nie jest to sytuacja niezwykła dla innych pacjentów. Wyniki badania CDP ujawniły problem z równowagą obecny przy wykonywaniu czynności obciążających układ przedsionkowy. Poza pomiarami jakościowymi stosowanymi podczas badania fizykalnego, CDP było jedynym obiektywnym pomiarem wykorzystania przez pacjenta wizualnych i proprioceptywnych bodźców wejściowych i było jedynym testem, który sugerował plan leczenia. Po tym jak poważne peryferyjne słuchowe i przedsionkowe anomalie systemu mogły być efektywnie wykluczone, plan leczenia był zaprojektowany dla pacjenta by wymusić użycie przedsionkowego systemu wejścia na żądanie.
Pacjent został poinstruowany w programie domowym skierowanym na system przedsionkowy. Na ukończeniu, pacjent był ponownie przetestowany z CDP, z następującymi wynikami.
Zauważ, że przedsionkowy wzór na SOT był znacząco poprawiony po interwencji fizykoterapii, chociaż subtelny deficyt pozostał. Sugeruje to, że mechanizm przedsionkowy dostarczał informacji do centralnego układu nerwowego, ale informacja ta nie była efektywnie wykorzystywana. Brak istotnych nieprawidłowości w ENG potwierdzałby to wrażenie. Pacjent był w stanie poprawić swoje funkcjonowanie, gdy upośledzenie zostało zmierzone i lepiej zrozumiane. Gdyby dane SOT nie były dostępne, klinicyście brakowałoby danych do sformułowania planu leczenia.
W związku z aktywnym trybem życia tego pana celem była normalna funkcja przedsionkowa, a program domowy został odpowiednio dostosowany poprzez zwiększenie intensywności wyzwań związanych z utrzymaniem równowagi.
Przypadek trzeci:
69-letni bibliotekarz początkowo prezentował ostre BPPV i był leczony repozycją kanałów. Objawy pozycyjne ustąpiły, ale pacjent nadal skarżył się na zawroty głowy i zaburzenia równowagi.
Wyniki badań ujawniły leżący u podłoża wzrokowo-czaszkowy deficyt funkcjonalny wraz z pozycyjnymi objawami BPPV. Ostatnie badania populacji pokazały, że problemy używające wizji dla równowagi były powszechne po leczeniu pacjentów z BPPV z manewrami pozycjonowania.
Dla tego pacjenta, leczenie było zaprojektowane by rzucić wyzwanie wzrokowym i przedsionkowym systemom by zareagować w warunkach zmienionych somatosensorycznych, lub powierzchni wsparcia i wizualnych warunkach konfliktu. Dzięki tej skoncentrowanej interwencji, następujące wyniki zostały osiągnięte w ciągu trzydziestu dni.
Zauważ, że w tym przypadku, konwencjonalna ocena i leczenie prawdopodobnie doprowadziłyby do przerwania leczenia po procedurze repozycjonowania kanałów. SOT, jednakże, wskazał, że były resztkowe upośledzenia w użyciu wizualnej informacji dla równowagi, które nie były zaadresowane z manewrami repozycjonowania. Gdy upośledzenie to zostało wykazane i lepiej zrozumiane, plan leczenia został przeprojektowany, aby był bardziej skuteczny i wszechstronny.
Podsumowanie
Kliniczna ocena pacjentów z zawrotami głowy lub zaburzeniami równowagi powinna obejmować zarówno konwencjonalne testy miejsca uszkodzenia, jak i obiektywne pomiary równowagi. W pierwszych dwóch przypadkach przejrzanych powyżej, to jest ważne zauważyć , że pacjenci byli samozwróceni. Przypuszczalnie, ci pacjenci szukali czegoś więcej niż diagnozy; ci pacjenci szukali profesjonalnej oceny i planu leczenia, aby zmniejszyć wpływ ich upośledzenia równowagi.
Zadaniem klinicysty jest zbadanie i wykluczenie problemów związanych z określonymi drogami i strukturami słuchowymi/ przedsionkowymi oraz zbadanie możliwych sposobów skutecznego leczenia. Dzięki kompleksowej ocenie klinicysta może również ustalić punkt odniesienia dla oceny wyników planu leczenia. Chociaż rehabilitacja równowagi i rehabilitacja przedsionkowa mogą być skutecznymi rozwiązaniami w celu zwiększenia funkcji i zmniejszenia upośledzenia, program musi być oparty na obiektywnej ocenie funkcjonalnej.
1.Black F, Angel C, Pesznecker S, Gianna C. Outcome analysis of individualized vestibular rehabilitation protocols. The American Journal of Otology. 2000;21:543-551.
2.Black F. Clinical Status of Computerized Dynamic Posturography in Neurotology. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 2001;9:314-318.
3.Stewart M, Chen A, Wyatt R, et al. Cost-effectiveness of the diagnostic evaluation of vertigo. Laryngoscope. 1999;108:600-605.
4.Shepard N, Telian S. Practical Management of the Balance Disorder Patient. San Diego, CA: Singular Publishing Group, Inc; 1996.
5.Fife T, Baloh, RW. Disequilibrium of unknown cause in older people. Ann Neurol. 1993 1994;34:694-702.
6.Tinetti M, Doucette J, Claus E, Marottoli R. Risk Factors for Serious Injury During Falls by Older Persons in the Community. Journal of American Geriatrics Society. 1995;43:1214-1221.
7.Di Girolamo S, Paludetti G, Briglia G, Cosenza A, Santarelli R, Di Nardo W. Postural control in benign paroxysmal positional vertigo before and after recovery. Acta Otolaryngol (Stockh). 1998;118:289-293.
8.Blatt P, Georgakakis G, Herdman S, Clendaniel R, Tusa R. The effects of the Canalith Repositioning Maneuver on resolving postural instability in patients with Benign Paroxysmal Positional Vertigo. The American Journal of Otology. 2000;21:356-363.