Ogólne
Należy stosować tylko najmniejszą dawkę wymaganą do skutecznego złagodzenia ostrego napadu dławicy piersiowej. Nadmierne stosowanie może prowadzić do rozwoju tolerancji. Tabletki Nitrostat są przeznaczone do podawania podjęzykowego lub do jamy policzkowej i nie powinny być połykane. W przypadku stosowania małych dawek nitrogliceryny może wystąpić ciężkie niedociśnienie tętnicze, szczególnie w pozycji stojącej. Dlatego lek ten należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których może wystąpić niedobór objętości lub u których z jakiegokolwiek powodu występuje już niedociśnienie. Hipotensji wywołanej przez nitroglicerynę może towarzyszyć paradoksalna bradykardia i nasilenie dusznicy bolesnej. Terapia azotanami może nasilać dławicę piersiową spowodowaną kardiomiopatią przerostową. Wraz z rozwojem tolerancji na inne postacie nitrogliceryny, wpływ nitrogliceryny podawanej podjęzykowo na tolerancję wysiłku fizycznego, choć nadal zauważalny, ulega osłabieniu. U pracowników przemysłowych, którzy byli długotrwale narażeni na nieznane (przypuszczalnie duże) dawki azotanów organicznych, tolerancja występuje rzadko. Ból w klatce piersiowej, ostry zawał mięśnia sercowego, a nawet nagły zgon wystąpiły podczas czasowego odstawienia azotanów u tych pracowników, co świadczy o istnieniu prawdziwej zależności fizycznej. W kilku badaniach klinicznych dotyczących stosowania plastrów z nitrogliceryną lub wlewów dożylnych u pacjentów z dusznicą bolesną oceniano schematy, które uwzględniały 10-12-godzinną przerwę w przyjmowaniu azotanów. W niektórych z tych badań u niewielkiej liczby pacjentów zaobserwowano zwiększenie częstości napadów dławicy piersiowej podczas przerwy bez azotanów. W jednym badaniu u pacjentów stwierdzono zmniejszoną tolerancję wysiłku fizycznego pod koniec przerwy w przyjmowaniu azotanów. Odbicie hemodynamiczne obserwowano rzadko; z drugiej strony, niewiele badań było tak zaprojektowanych, że odbicie, gdyby wystąpiło, zostałoby wykryte. Tolerancja azotanów w wyniku podjęzykowego podawania nitrogliceryny jest prawdopodobnie możliwa, ale tylko u pacjentów, którzy utrzymują wysokie stężenie azotanów w sposób ciągły przez ponad 10 lub 12 godzin dziennie. Takie stosowanie nitrogliceryny podjęzykowo wiązałoby się z podawaniem wielu tabletek na dobę i nie jest zalecane.
Lek należy odstawić w przypadku wystąpienia niewyraźnego widzenia lub suchości w jamie ustnej. Nadmierna dawka nitrogliceryny może powodować silne bóle głowy.
Informacje dla pacjentów
Jeśli to możliwe, pacjenci powinni siedzieć podczas przyjmowania tabletek Nitrostat. Eliminuje to możliwość upadku z powodu światłowstrętu lub zawrotów głowy. Nitrogliceryna może wywoływać uczucie pieczenia lub mrowienia po podaniu podjęzykowym; jednak zdolność do wywoływania uczucia pieczenia lub mrowienia nie powinna być uważana za wiarygodną metodę określania siły działania tabletek.
Bóle głowy mogą czasami towarzyszyć leczeniu nitrogliceryną. U pacjentów, u których występują takie bóle głowy, bóle głowy mogą być markerem działania leku. Leczenie nitrogliceryną może być związane z występowaniem światłowstrętu w pozycji stojącej, zwłaszcza tuż po wstaniu z pozycji leżącej lub siedzącej. Działanie to może być częstsze u pacjentów, którzy spożywali również alkohol. Nitrogliceryna powinna być przechowywana w oryginalnym szklanym pojemniku, szczelnie zamkniętym.
Interakcje lekowe
Pacjentów otrzymujących leki przeciwnadciśnieniowe, leki blokujące receptory beta-adrenergiczne lub fenotiazyny i azotany należy obserwować pod kątem możliwego dodatkowego działania hipotensyjnego. Zgłaszano znaczne niedociśnienie ortostatyczne podczas jednoczesnego stosowania blokerów kanału wapniowego i azotanów organicznych. Jednoczesne stosowanie azotanów i alkoholu może powodować niedociśnienie. Działanie naczyniorozszerzające i hemodynamiczne nitrogliceryny może być wzmocnione przez jednoczesne podawanie aspiryny. Dożylne podawanie nitrogliceryny zmniejsza działanie trombolityczne alteplazy. Dlatego należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących nitroglicerynę podjęzykowo podczas leczenia alteplazą. Nitrogliceryna podawana dożylnie zmniejsza działanie przeciwzakrzepowe heparyny i należy monitorować czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) u pacjentów otrzymujących heparynę i nitroglicerynę podawaną dożylnie. Nie wiadomo, czy efekt ten występuje po podaniu pojedynczej dawki nitrogliceryny podjęzykowo. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, dezipramina, doksepina, inne) i leki przeciwcholinergiczne mogą powodować suchość w jamie ustnej i zmniejszenie wydzielania śliny. Może to utrudniać rozpuszczanie nitrogliceryny podawanej podjęzykowo. Zwiększenie wydzielania śliny za pomocą gumy do żucia lub produktów ze sztuczną śliną może okazać się przydatne w ułatwieniu rozpuszczania nitrogliceryny podawanej podjęzykowo.
Ortalne podawanie nitrogliceryny znacznie zmniejsza metabolizm pierwszego przejścia dihydroergotaminy, a następnie zwiększa jej dostępność biologiczną w jamie ustnej. Ergotamina jest znana z tego, że może nasilać dusznicę bolesną. Dlatego pacjenci otrzymujący nitroglicerynę podjęzykowo powinni unikać stosowania ergotaminy i leków pokrewnych lub być monitorowani pod kątem objawów ergotyzmu, jeśli nie jest to możliwe. Podawanie nitrogliceryny jest przeciwwskazane u pacjentów stosujących preparat Viagra (cytrynian syldenafilu). Wykazano, że Viagra potęguje hipotensyjne działanie azotanów organicznych.
Zmniejszenie działania terapeutycznego nitrogliceryny podawanej podjęzykowo może wynikać ze stosowania długo działających azotanów.
Interakcje między lekiem a testem laboratoryjnym
Nazotany mogą zaburzać reakcję barwną Zlatkisa-Zaka, powodując fałszywy raport o zmniejszeniu stężenia cholesterolu w surowicy.
Karcynogeneza, mutageneza, upośledzenie płodności
Nie przeprowadzono badań karcynogenezy u zwierząt z nitrogliceryną podawaną podjęzykowo. U szczurów otrzymujących do 434 mg/kg/dobę nitrogliceryny z dietą przez 2 lata wystąpiły związane z dawką zmiany włókniste i nowotworowe w wątrobie, w tym raki, oraz guzy komórek śródmiąższowych w jądrach. Przy wysokiej dawce, częstość występowania raków wątrobowokomórkowych u mężczyzn wynosiła 48%, a u kobiet 33% w porównaniu do 0% w nieleczonych kontrolach. Częstość występowania nowotworów jąder wynosiła 52% vs 8% w grupie kontrolnej. Podawanie nitrogliceryny przez całe życie w dawce do 1058 mg/kg/dzień nie miało działania tumorogennego u myszy. Nitrogliceryna była słabo mutagenna w testach Amesa przeprowadzonych w 2 różnych laboratoriach. Niemniej jednak nie znaleziono dowodów na mutagenność w teście dominującej śmiertelności in vivo z samcami szczurów, którym podawano dawki do około 363 mg/kg/dobę, PO, ani w testach cytogenetycznych ex vivo w tkankach szczurów i psów. W 3-pokoleniowym badaniu reprodukcyjnym szczury otrzymywały nitroglicerynę w dawkach do około 434 mg/kg/dzień przez 6 miesięcy przed kojarzeniem pokolenia F0, przy czym leczenie kontynuowano przez kolejne pokolenia F1 i F2. Wysoka dawka była związana ze zmniejszonym spożyciem paszy i przyrostem masy ciała u obu płci przy wszystkich kojarzeniach. Nie zaobserwowano szczególnego wpływu na płodność pokolenia F0. Niepłodność odnotowana w kolejnych pokoleniach została jednak przypisana zwiększonej tkance komórek śródmiąższowych i aspermatogenezie u samców otrzymujących wysokie dawki. W tym 3-pokoleniowym badaniu nie było wyraźnych dowodów na teratogenność.
Kategoria ciążowa C
Badania rozrodczości zwierząt i teratogenności nie były prowadzone z nitrogliceryną w postaci tabletek podjęzykowych. Jednakże przeprowadzono badania teratologiczne na szczurach i królikach z zastosowaniem miejscowo stosowanej maści nitroglicerynowej w dawkach odpowiednio do 80 mg/kg/dzień i 240 mg/kg/dzień. W żadnej z badanych dawek nie zaobserwowano toksycznego wpływu na matki lub płody. Nie ma odpowiednich i dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Nitrogliceryna powinna być podawana kobiecie w ciąży tylko w przypadku zdecydowanej konieczności.
Matki karmiące
Nie wiadomo, czy nitrogliceryna jest wydzielana do mleka ludzkiego. Ponieważ wiele leków jest wydzielanych do mleka ludzkiego, należy zachować ostrożność podczas podawania nitrogliceryny kobietom karmiącym piersią.
Stosowanie u dzieci
Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania nitrogliceryny u pacjentów pediatrycznych.
Stosowanie u osób w podeszłym wieku
Badania kliniczne produktu Nitrostat nie obejmowały wystarczającej liczby osób w wieku 65 lat i starszych, aby określić, czy reagują one inaczej niż osoby młodsze. Inne doświadczenia kliniczne nie wykazały różnic w odpowiedzi między osobami starszymi i młodszymi pacjentami. Ogólnie rzecz biorąc, wybór dawki dla pacjentów w podeszłym wieku powinien być ostrożny, zwykle zaczynając od dolnej granicy zakresu dawkowania, odzwierciedlając większą częstotliwość zmniejszonej czynności wątroby, nerek lub serca, a także chorób towarzyszących lub innej terapii lekowej.
.