W poprzednim artykule omówiłem kroki, które podejmuję podczas pracy z kompozytami bezpośrednimi w odcinku tylnym. W tym artykule chciałabym omówić kroki, które stosuję podczas umieszczania kompozytów bezpośrednich w zmianach klasy V. Zmiany klasy V, powszechnie określane jako erozja szyjki zęba, a w literaturze jako NCCL (non-carious cervical lesions), mogą być niezwykle trudne do odtworzenia w sposób przewidywalny.
Tay i Pashley dobrze opisali trudności związane z łączeniem w artykule przeglądowym, przytaczając następujące wyzwania:
- Sole mineralne oklejają kanaliki zębinowe, co uniemożliwia tworzenie znaczników żywicznych
- Wiele części zmiany wykazuje hipermineralizowaną powierzchnię, która jest odporna na działanie samowytrawiających środków gruntujących i kwasu fosforowego
- Wyraźnie niższe siły wiązania niż normalna zębina ze względu na sklerotyczny charakter zębiny w oklu,
- Głębsze warstwy zmiany
Pacjent, którego użyję jako przykładu, ma wiele starych uzupełnień klasy V i jest niezadowolony z ich wyglądu ze względu na przebarwienia i bardzo wysoką linię uśmiechu. Na dodatek ma zmiany, które nie były leczone, a mimo to chciałby je odnowić, aby wyglądały lepiej.
Pomimo, że etiologia zmian klasy V jest częstym tematem dyskusji, generalnie wymienia się stres okluzyjny (abfrakcja), abrazję (szczoteczka i pasta do zębów), a w końcu korozję (kwas), jedną rzeczą, którą mogę powiedzieć o tym pacjencie jest to, że jego zmiany nie są spowodowane stresem okluzyjnym. W rzeczywistości ma on przedtrzonowy zgryz otwarty; jego zęby przednie i trzonowe są w okluzji, ale nie ma kontaktu z przedtrzonowcem bez względu na to, jak się porusza.
Poniżej przedstawiam sposób, w jaki zazwyczaj leczę pacjentów z takimi problemami, ponownie zaznaczając, podobnie jak w poprzednim artykule na temat kompozytów stosowanych w zębach bocznych, że istnieje wiele produktów i technik, które mogą być z powodzeniem stosowane, przedstawię po prostu moją technikę.
Blending the composite
Aby wyleczyć tego konkretnego pacjenta i jego pragnienia estetyczne, chcę sprawić, aby kompozyt dobrze się mieszał na brzegach okluzyjnych, mezjalnych, dystalnych i dziąsłowych. Jak wszyscy wiemy, może to być trudne. Ponadto chcę zminimalizować ryzyko przyszłego przebarwienia brzeżnego, które może być problemem w przypadku wszystkich uzupełnień klasy V, szczególnie na brzegu dziąsłowym.
Z tych dwóch powodów ukosuję szkliwo. Zazwyczaj wykonuję 1-milimetrowy skos na brzegu okluzyjnym oraz 0,5-milimetrowy skos na brzegu mezjalnym i dystalnym; dzięki temu kompozyt staje się bardziej przezierny i mniej zauważalny. Bardzo rzadko, pomiędzy najbardziej przyszyjkowym aspektem zmiany a dziąsłem może być trochę miejsca; w takim przypadku wykonuję również niewielki skos na odcinku przyszyjkowym.
Aby rozwiązać niektóre problemy związane z łączeniem zębiny wymienione przez Tay’a i Pashley’a, wykonaną preparację ścieram na powietrzu tlenkiem glinu o grubości 50 mikronów. Inni autorzy wykazali zwiększoną retencję tylko dzięki szorstkowaniu zębiny diamentem, jeśli nie ma dostępu do abrazji powietrznej.
Inne wybory, których należy dokonać, to czy użyć samowytrawiającego kleju do zębiny czy systemu całkowitego wytrawiania oraz czy użyć kompozytu z mikrowypełniaczem czy hybrydy. Piśmiennictwo jest jednoznaczne, że wszystkie wymienione materiały mogą być z powodzeniem stosowane, chociaż z niewielkimi różnicami w zakresie ogólnej retencji i przebarwień.
W przypadku tych pacjentów zawsze używam dwuetapowego systemu całkowitego wytrawiania, takiego jak 3M single bond plus, ponieważ obecność sklerotycznej zębiny jest bardzo prawdopodobna. Wytrawiam również każdy ząb przez 30 sekund kwasem fosforowym, a nie 15 sekund, co jak wykazano daje większe szanse na uzyskanie warstwy hybrydowej uformowanej w zębinie silnie sklerotycznej. Wytrawiacz jest następnie spłukiwany i nakładany jest na 20 sekund preparat odczulający Gluma, który jest lekko osuszany, a następnie nakładany jest klej do zębiny. Klej jest utwardzany światłem, po czym można rozpocząć nakładanie kompozytu.
Kontrakcja podczas utwardzania kompozytu
Wypełnienia klasy V mogą być trudne do wypełnienia z powodu skurczu, który występuje podczas utwardzania kompozytu. Zazwyczaj podczas skurczu istnieje ryzyko, że najsłabsze wiązanie zawiedzie, ponieważ kompozyt kurczy się, prowadząc do przedwczesnego przecieku i przebarwienia.
Ponieważ najsłabszym wiązaniem będzie brzeg przyszyjkowy, zakładając, że pozostałe brzegi są szkliwne, wypełniam moje wypełnienia klasy V w sposób przyrostowy. Pierwszy przyrost polega na wypełnieniu najgłębszej części preparacji.
Ten przyrost jest następnie utwardzany. Następnie umieszcza się przyrosty okluzyjne i przyszyjkowe w kierunku od mezjalnego do dystalnego, ale nie dotykając się wzajemnie. Na koniec należy wykonać odcinek środkowy. Osobiście używam kompozytu hybrydowego do mojej klasy V, ale uznaję, że wiele osób preferuje mikrowypełniacze.
Zwykle wykonuję większość moich prac wykończeniowych przy użyciu gumowych polerujących punktów ściernych i tarcz, aby osiągnąć ostateczny kształt i polerowanie, które widać na końcowym zdjęciu. Uwaga, zdjęcie pochodzi z wizyty, na której umieszczono kompozyty, więc tkanka jest nieco podrażniona, a zęby nieco odwodnione.
(Kliknij ten link, aby przeczytać więcej artykułów na temat stomatologii autorstwa dr Franka Speara.)
.