The North Carolina do not resuscitate (DNR lub DNAR) order form serves residents who wish to order medical staff not to administer CPR on them if they have a cardiac or respiratory arrest. Zgodnie z ustawą o prawie do naturalnej śmierci (art. 23), deklarację o nie stosowaniu resuscytacji lub innych środków przedłużających życie może złożyć każdy, kto cierpi na nieodwracalne schorzenie, jest trwale nieprzytomny lub cierpi z powodu znacznej utraty zdolności poznawczych. Tego typu deklaracja lub zaawansowana dyrektywa musi być podpisana w obecności dwóch (2) świadków i potwierdzona notarialnie.
Aby zapewnić, że pragnienia pacjenta są odpowiednio spełnione, lekarz może wydać zlecenie DNR lub formularz Medical Orders for Scope of Treatment (MOST). Po wydaniu, formularze te są przechowywane wraz z dokumentacją medyczną pacjenta, zwykle wydrukowane na jasnym, kolorowym papierze. Formularz MOST obejmuje zlecenie DNR oraz wiele innych zabiegów związanych z zakończeniem życia i informuje cały personel medyczny o tym, jak honorować życzenia pacjenta. Formularz ten nie zastępuje deklaracji, ale raczej przekłada życzenia pacjenta na zlecenie medyczne, które pozostanie przy pacjencie w przypadku, gdy zostanie on przeniesiony z jednej placówki do drugiej. Jeżeli pacjent jest ubezwłasnowolniony lub w inny sposób upośledzony, upoważniona osoba podejmująca decyzje medyczne może podpisać formularz MOST w jego imieniu.
Prawo – § 90-321 i § 90-322
Wymagane podpisy – Pacjent (lub przedstawiciel) i lekarz prowadzący muszą złożyć podpis (w przypadku formularza MOST); pacjent i dwóch (2) świadków muszą złożyć podpisy z poświadczeniem notarialnym (w przypadku oświadczenia).
Wersja hiszpańska (Español) – Adobe PDF
Krok 1 – Pobierz Formularz MOST dla Karoliny Północnej.
Krok 2 – Wpisz nazwisko, imię i inicjał imienia pacjenta, wraz z datą wejścia formularza w życie.
Krok 3 – Sekcja A obejmuje zlecenie DNR. Należy zaznaczyć odpowiednie pole, aby wskazać, czy pacjent życzy sobie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, czy też nie.
Krok 4 – W Części B należy wybrać jedną (1) z trzech (3) opcji dotyczących rodzaju interwencji medycznych, które będą dozwolone, jeżeli pacjent oddycha i/lub ma puls.
Krok 5 – Następnie należy wskazać, jaki rodzaj antybiotyków i płynów podawanych medycznie oraz odżywiania będzie dozwolony w leczeniu, wpisując wszelkie dodatkowe instrukcje w puste miejsce(a). Poniżej należy zaznaczyć odpowiednie pole(a), aby wskazać, z kim omówiono treść tego formularza.
Krok 6 – Należy podać imię i nazwisko, podpis, datę i numer telefonu lekarza prowadzącego.
Krok 7 – Należy wpisać imię i nazwisko pacjenta lub jego przedstawiciela i złożyć podpis. Obok tych pól należy wpisać stosunek przedstawiciela do pacjenta (wpisać „ja”, jeśli jest to pacjent).
Krok 8 – W górnej części drugiej strony należy podać następujące informacje kontaktowe:
- Nazwisko przedstawiciela pacjenta
- Stosunek przedstawiciela do pacjenta
- Numery telefonu i telefonu komórkowego przedstawiciela
- Nazwisko pracownika służby zdrowia przygotowującego formularz
- Tytuł osoby przygotowującej tytuł
- Numer telefonu osoby przygotowującej formularz
- Data przygotowania formularza
Krok 9 – Formularz MOST będzie poddawany przeglądowi okresowo oraz w przypadku przeniesienia pacjenta z jednej placówki do innej. Przy każdym przeglądzie należy podać datę, osobę dokonującą przeglądu, lokalizację oraz podpisy lekarza i pacjenta (lub jego przedstawiciela). W rubryce „Wynik przeglądu” należy wskazać, czy formularz zostanie unieważniony, zastąpiony, czy też nie będzie żadnych zmian.
.